主要內(nèi)容冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展史冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈造影的穿刺途徑冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影圖象冠脈造影的病人術(shù)前檢查冠狀動(dòng)脈造影提供的信息冠狀動(dòng)脈造影常識(shí)泰安市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科張新元前言

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：主動(dòng)脈根部造影半非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：主動(dòng)脈竇內(nèi)造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：Sone’s技術(shù)(1959)、

Amplatz(1966)、Judkins(1967)對(duì)造影導(dǎo)管和技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，尤其經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)應(yīng)用(Seldinger穿刺法)，冠狀動(dòng)脈造影廣泛應(yīng)用于臨床。

目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；

9、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：

1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；

5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功能。以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者（不能手術(shù)治療的癌癥病人、偏癱者、精神病不能配合手術(shù)者）；發(fā)熱及重度感染性疾?。黄渌?；（高齡80y、貧血）3、術(shù)前完善各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查(及血型)；血生化全項(xiàng)了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；手術(shù)感染八項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、甲肝丙肝抗體、梅毒愛(ài)滋病抗體等）心臟彩超、心電圖.冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖冠狀動(dòng)脈示意圖左冠脈解剖右冠脈解剖冠脈造影的穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺（最常用）；橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）；經(jīng)股動(dòng)脈穿刺診斷—冠狀動(dòng)脈造影正常透照角度能清楚暴露全部冠狀動(dòng)脈主干、主要分支、分叉部位三支冠狀動(dòng)脈無(wú)缺如，主支及分支無(wú)狹窄、管壁光滑血流TIMIⅢ級(jí)造影正?？赡艽嬖趧?dòng)脈粥樣硬化Coronaryangiography：keypointsinfilmreadin診斷—冠心病定義：冠狀動(dòng)脈主支及主要分支目測(cè)直徑狹窄≥50%+客觀心肌缺血證據(jù)

病變分類單支病變多支病變（雙支病變，三支病變）左主干病變根據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測(cè)直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數(shù)分類ACC/AHAGuidelines,1999.診斷—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥介于“冠脈造影正常”與“冠心病”之間冠狀動(dòng)脈主支及主要血管分支目測(cè)直徑

狹窄＜50%

冠脈內(nèi)超聲（IVUS）病變?cè)u(píng)價(jià)—程度狹窄程度分級(jí)--一級(jí)：無(wú)狹窄--二級(jí)：輕度狹窄，＜30%--三級(jí)：中度狹窄，30-50%--四級(jí)：重度狹窄，50-90%--五級(jí)：次全閉塞，＞90%--六級(jí)：完全閉塞，無(wú)血流正常右冠狀動(dòng)脈左前斜（LAO）45o冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張正常左冠狀動(dòng)脈管腔閉塞冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張LAD?LCALAO60°冠狀動(dòng)脈造影提供的信息冠心病診斷：了解冠狀動(dòng)脈有無(wú)固定狹窄，確診CAD冠狀動(dòng)脈畸形：開(kāi)口與走形無(wú)變異、肌橋、血管瘤、瘺評(píng)價(jià)心外膜冠狀動(dòng)脈血流：TIMI血流分級(jí)評(píng)價(jià)心肌灌注情況：TMPG決定是否或能否血運(yùn)重建：狹窄部位、范圍、程度