XX人民醫(yī)院

放射防護管理制度

目錄

一、放射工作人員管理制度

二、放射診療工作制度

三、放射防護安全責(zé)任制度

四、放射源管理規(guī)章制度

五、放射源安全保衛(wèi)制度

六、放射安全操作規(guī)章制度

七、核醫(yī)學(xué)科放射性操作及防護規(guī)程

八、GELunarDPX-NT雙能X線骨密度儀操作規(guī)程核

九、GEInfiniaVCHawkeye4SPECT/CT操作規(guī)程

十、放射防護應(yīng)急預(yù)案

十一、DSA機房管理制度

十二、介入放射科工作制度

十三、西門子DSA操作規(guī)程

十四、介入科各崗位責(zé)任制度

十五、介入科安全保衛(wèi)管理制度

十六、放射劑量監(jiān)測計劃

十七、放射工作人員培訓(xùn)計劃

一、放射工作人員管理制度

1.醫(yī)院依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范加強對放射工作人員管理，確保她們健康

和安全。

2.從事放射性同位素和射線裝置放射工作人員必需經(jīng)過符合相關(guān)要求要求放射安

全和防護專業(yè)知識及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考評，考評合格者方可上崗工作。

3.醫(yī)院指定放射防護委員會負(fù)責(zé)組織對放射安全和防護專業(yè)知識及相關(guān)法律法規(guī)，

放射診療和診療專業(yè)技術(shù)及操作常規(guī)進(jìn)行定時集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，每十二個月不少于一次；

并按要求組織放射工作人員每四年參與一次符合要求教育培訓(xùn)和考評，考評不合格者不

得上崗工作。

4.放射工作人員在工作期間，應(yīng)按國家相關(guān)要求佩戴個人劑量計，進(jìn)行個人劑量檢

測，建立本單位放射工作人員個人劑量檔案。個人劑量監(jiān)測工作由醫(yī)院放射防護委員會

負(fù)責(zé)組織實施。

5.放射工作人員上崗后每十二個月進(jìn)行一次職業(yè)健康檢驗。由醫(yī)院放射防護委員會

負(fù)責(zé)組織實施，建立本單位放射工作人員個人職業(yè)健康檢驗檔案，并做好相關(guān)檔案管理

工作。

6.因進(jìn)修、教學(xué)和科研等需要短期或臨時從事放射性同位素操作人員，必需經(jīng)過山

醫(yī)院放射防護委員會負(fù)責(zé)組織安全和防護知識培訓(xùn)，并在體檢合格者方能上崗操作。

二、放射診療工作制度

1.醫(yī)院開展放射診療，在對患者實施放射診療前，應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)、病理學(xué)及其它

相關(guān)檢驗,嚴(yán)格掌握放射診療適應(yīng)訐C對確需進(jìn)行放射診療.應(yīng)該制訂科學(xué)診療計劃，

并根據(jù)下列要求實施：

2.對體外遠(yuǎn)距離放射診療，放射診療工作人員在進(jìn)入診療室前，應(yīng)首先檢驗操作控

制臺源位顯示，確定放射線束或放射源處于關(guān)閉位時，方可進(jìn)入；

3.對近距離放射診療，放射診療工作人員應(yīng)該使用專用工具拿取放射源，不得徒手

操作；對接收敷貼診療患者采取安全護理，預(yù)防放射源被患者帶走或丟失；

4.在實施永久性籽粒插植診療時，放射診療工作人員應(yīng)隨時清點所使用放射性籽

粒，預(yù)防在操作過程中遺失；放射性籽粒植入后，必需進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗，確定植入

部位和放射性籽粒數(shù)量；

5.診療過程中，診療現(xiàn)場最少應(yīng)有2名放射診療工作人員。并親密注視診療裝置顯

示及病人情況，立即處理診療中出現(xiàn)問題；嚴(yán)禁其它無關(guān)人員進(jìn)入診療場所；

6.放射診療工作人員應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)放射診療操作規(guī)范、規(guī)程實施照射；不得私自修

改診療計劃；

7.放射診療工作人員應(yīng)該驗證診療計劃實施情況，發(fā)覺偏離計劃現(xiàn)象時，應(yīng)該立即

采取補救方法并向本科室責(zé)任人或本機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制部門匯報。

三、放射防護安全責(zé)任制度

1.依據(jù)《中國放射性污染防治法》、《放射性同位索利射線裝置安全和防護條例》等

法律法規(guī)要求，醫(yī)院制訂本制度。

2.醫(yī)院使用放射源依法向環(huán)境保護主管部門申領(lǐng)許可證；向衛(wèi)生行政管理部門申領(lǐng)

放射性診療技術(shù)和醫(yī)用輻射許可證；根據(jù)要求完成多種許可證換證、變更等事務(wù)；并嚴(yán)

格按其許可范圍及要求開展工作。

3.醫(yī)院成立放射防護委員會，領(lǐng)導(dǎo)和管理醫(yī)院放射防護安全工作，采取有效方法使

醫(yī)院放射防護工作符合國家相關(guān)要求標(biāo)準(zhǔn)和要求。包含：組織防護管理人員、工作人員

對國家相關(guān)法律法規(guī)、政策要求，對所從事診療項目相適應(yīng)質(zhì)量確保方案、技術(shù)操作常

規(guī)等常常性學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；和醫(yī)院放射防護安全相關(guān)規(guī)章制度、工作要求制訂和連續(xù)改善;

嚴(yán)格實施國家對放射工作人員進(jìn)行劑量監(jiān)測和健康管理要求；等等。

4.醫(yī)院指定防護專職管理人員，具體負(fù)責(zé)落實日常事務(wù)性工作。如：相關(guān)放射防護

安全工作法律法規(guī)、規(guī)章制度落實；放射源安全管理、射線裝置安全情況等常常性檢驗、

監(jiān)測工作；防護工作管理檔案建立、多種安全檢驗監(jiān)測臺賬統(tǒng)計；等等。

5.強化放射防護安全管理。

6.在放射工作場所出入口、放射性同位素貯存室及含密封型放射性核素裝置等放射

工作場所處或射線裝置設(shè)備上設(shè)置電離輻射警示標(biāo)識。

7.放射診療裝置應(yīng)符合下列要求；即在安裝、維修或更換和輻照源相關(guān)部件設(shè)備時

應(yīng)該經(jīng)相關(guān)檢測機構(gòu)進(jìn)行驗收，確定合格后方可使用；應(yīng)該配置質(zhì)帚控制檢測儀器并按

要求進(jìn)行質(zhì)量確保管理；制訂嚴(yán)格操作規(guī)程，定時進(jìn)行穩(wěn)定性檢測和校正，每十二個月

進(jìn)行一次全方面維護保養(yǎng)；應(yīng)設(shè)置必需安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報警裝置、視頻和通話裝置

和工作信號裝置等安全利防護設(shè)施；射線裝置使用須根據(jù)相關(guān)要求要求操作。

8.放射源購置和退伍均須嚴(yán)格實施國家相關(guān)程序和手續(xù)，并須建立健全和實施嚴(yán)格

放射源盤存查究制度。放射源盤存查究應(yīng)統(tǒng)計和保留以下資料：即所負(fù)責(zé)保管每個放射

源位置、形態(tài)、活度及其它說明；所負(fù)責(zé)保管每種放射性同位素數(shù)量、形態(tài)、活度、分

布、包裝和存放位置。方便隨時掌握本單位放射源數(shù)量、存放，分布和轉(zhuǎn)移情況，嚴(yán)防

放射源被遺忘、失控、丟失或被盜。

9.從事放射診療科室應(yīng)制訂下列要求：制訂放射診療裝置或設(shè)備質(zhì)量確保實施方

案，并應(yīng)遵守診療確保監(jiān)測規(guī)范。放射診療裝置防護性能和技術(shù)參數(shù)應(yīng)符合相關(guān)國家標(biāo)

準(zhǔn)要求要求。制訂對患者或受檢者進(jìn)行放射診療時安全防護要求。

10.對患者和受檢者在進(jìn)行醫(yī)疔照射時，應(yīng)事先通知輻射對健康潛在影響。

11.發(fā)生放射事故時，應(yīng)立即有效地開啟醫(yī)院《放射事故處理應(yīng)急預(yù)案》；立即正確

地向公安部門、衛(wèi)生行政部門及環(huán)境保護行政主管部門匯報；并采取方法保護事故現(xiàn)場、

預(yù)防污染蔓延、控制事故影響。

四、放射源管理規(guī)章制度

1.醫(yī)院使用放射性同位素和射線裝置，依法根據(jù)相關(guān)要求要求提供放射防護設(shè)施；

編制環(huán)境影響評價文件并經(jīng)過相關(guān)部門審查同意；申請領(lǐng)取許可證、辦理登記手續(xù)并在

許可許可范圍內(nèi)開展工作。

2.放射源使用和儲存場所單獨設(shè)置；不得和易燃、易爆、有腐蝕性物品等一起存放,

要有有效防火、防水、防盜、防丟失、防破壞、預(yù)防射線泄露安全防護方法；其入口處

設(shè)置顯著放射性標(biāo)志。

3.放射源指定專員負(fù)責(zé)保管，采購、使用及退伍放射源應(yīng)有完善存入、領(lǐng)取、歸還

登記制度，并做到交接嚴(yán)格，帳物相符和統(tǒng)計資料完整。

4.建立并實施嚴(yán)格放射源盤存查究制度。放射源盤存查究應(yīng)統(tǒng)計和保留以下資料：

即所負(fù)責(zé)保管每個放射源位置、形態(tài)、活度及其它說明；和所負(fù)責(zé)保管每種放射性同位

素數(shù)量、形態(tài)、活度、分布、包裝和存放位置。隨時掌握本單位放射源數(shù)量、存放、分

布和轉(zhuǎn)移情況，嚴(yán)防放射源被遺忘、失控、丟失或被盜。

5.在采購［、II、HI類放射源同時，應(yīng)依法和售源單位簽署協(xié)議，要求廢舊放射源

應(yīng)由源生產(chǎn)或供給商立即回收處理。臨時確實無法立即交回，應(yīng)移交指定儲存場所暫存。

6.加強放射源安全保衛(wèi)工作，在放射源使用和儲存場所設(shè)置防盜監(jiān)控和報警裝置，

并指定專員實施一日三查制度，即在開機前、停機后、下班時。嚴(yán)禁私自向外單位轉(zhuǎn)借

和調(diào)撥放射源。若確需轉(zhuǎn)借或調(diào)撥，對方必需持有市環(huán)境保護部門簽發(fā)相關(guān)許可證等文

件，井應(yīng)經(jīng)醫(yī)院放射防護委員會領(lǐng)導(dǎo)簽字同意和同意。

7.一旦發(fā)生放射源去失、被盜和放射性污染事件，應(yīng)立即有效開啟醫(yī)院《放射事故

處理應(yīng)急預(yù)案》；立即準(zhǔn)備向公安部門、衛(wèi)生行政部門及環(huán)境保護行政主管部門匯報；

并采取方法保護事故現(xiàn)場、預(yù)防污染尊延、控制事故影響。

五、放射源安全保衛(wèi)制度

1.放射源使用管理部門應(yīng)加強防范意識教育，落實治安責(zé)任制，做好內(nèi)部治安管理，

嚴(yán)格把好安全關(guān)。

2.放射源所在部位應(yīng)設(shè)置CK報警裝置，并和“110”聯(lián)網(wǎng)，實施二十四小時監(jiān)控。

3.放射源使用應(yīng)嚴(yán)格實施醫(yī)囑，做好多種登記及查對工作，天天使用管理情況實施雙

人登記簽字制度。

4.非工作人員和患者不得進(jìn)入機房，未經(jīng)院部許可，拒絕參觀。經(jīng)院部同意參觀人員

進(jìn)入須由工作人員陪同并進(jìn)行登記。工作人員在非工作時間不得進(jìn)入機房，嚴(yán)禁在機房

和操作室休息、會客和娛樂。

5.嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁煙火，易燃易爆危險品不得入內(nèi)。對消防器材做好維護保養(yǎng)工作，

保持良好狀態(tài)。

6.做好放射源保管登記工作，杜絕發(fā)生放射源丟失、被盜事故，廢源應(yīng)立即清退供貨

企業(yè)，并立即登記臺賬。

7.診療使用結(jié)束后，應(yīng)切斷水、電、氣等開關(guān)、閥門，關(guān)鎖門窗，檢驗完成后方可離

7po

六、放射安全操作規(guī)章制度

1.嚴(yán)格實施各放療機操作規(guī)章制度，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

2.機器有故障時，不準(zhǔn)去掉聯(lián)鎖對病人進(jìn)行診療，確保診療安全。

3.工作人員要堅守崗位，不遲到早退，工作細(xì)心、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。

4.嚴(yán)格實施醫(yī)囑，做好多種登記，做到正確、整齊、清楚。做好診療單查對工作。

5.診療結(jié)束后應(yīng)檢驗各機房安全，切斷不需要電源。

6.做好安全保衛(wèi)工作，預(yù)防放射源丟失事故放生。

七、核醫(yī)學(xué)科放射性操作及防護規(guī)程

1.進(jìn)行放射性操作（mCi）必需戴手套，操作Na⑶I（LiiCi）以上時必需戴口罩，帽

子，帶有可能污染手套不得接觸任何清潔區(qū)東西。

2.放射性操作需在指定地點，強源在通風(fēng)櫥，弱源在低活性區(qū)內(nèi)進(jìn)行。

3.操作者需穿、帶和利用多種防護用具，（鉛眼鏡，鉛圍裙，鉛磚，長銀等，盡可

能降低放射性照射）

4.新來人員必需先學(xué)習(xí)放射性操作條例，學(xué)習(xí)操作時，必需有些人現(xiàn)場指導(dǎo)，考評

合格后方能獨立操作，工作人員開展新放射性操作前一樣要進(jìn)行空白測驗，考評合格才

能上崗。

5.放射性操作完成，需探測雙手等，發(fā)覺污染，應(yīng)立即去除污染。

6.遇潑灑等污染需按要求緊急處理，立即匯報防護責(zé)任人，如除污染不滿意時，應(yīng)

做好標(biāo)識，并采取方法預(yù)防擴散和外照射，操作室內(nèi)備有除污染搶救箱，較嚴(yán)重污染應(yīng)

立即匯報科主任。

7.放射性操作室內(nèi)，嚴(yán)禁喝水，進(jìn)食，吸煙。

8.固體污染物由受過培訓(xùn)衛(wèi)生員處理，每兩周送儲存室，名稱按放射源不一樣半衰

期分類存放。

9.液體污物，按國家要求排放。

八、GELunarDPX-NT雙能X線骨密度儀操作規(guī)程

（~）準(zhǔn)備階段

1.打開空調(diào)和除濕機一段時間后（室內(nèi)溫度通常在24C,濕度在40%）,再打開機

器開關(guān)。打開電腦開關(guān)，進(jìn)入電腦桌面后，打開測量軟件程序。

2.打開全身掃描軟件，點質(zhì)量控制（QA）,點擊0K,

直至出現(xiàn)放置體模，放置體模（鐳射燈紅點對準(zhǔn)小十字），點擊電腦上0K,掃描完

成后，點完成，進(jìn)入分析界面。

（二）病人掃描

1.點菜單下新病人，輸入病人通常資料（包含姓名、編號、出生年月日、性別、體

重、身高，另外假如是老年女性請輸入絕經(jīng)年紀(jì)），再點定位

2.選擇部位（腰椎spine）,病人躺好，點OK,C臂移動至中央位置，出現(xiàn)鐳射燈，

給病人定位，腰椎：病人睡好后，用方墊把雙腿盡可能墊起，拉伸腰椎，鐳射燈對準(zhǔn)肚

擠（依據(jù)病人胖瘦決定，假如病人較瘦，可時準(zhǔn)肚臍卜.緣；假如病人較胖，可對準(zhǔn)肚臍

上緣），點擊電腦上0K,即可掃描，待掃描完成，點保留進(jìn)入分析界面。

3.選擇部位（髏femourL或R）后點定位，C臂會移動一段距離，然后出現(xiàn)

鐳射燈，給病人定好位，儆關(guān)節(jié)：鐳射燈對準(zhǔn)骼脊下15cm處（也可用手丈量，約一把

距離），雙腳用三角架固定。點擊電腦上0K,即可掃描，待掃描完成，點保留進(jìn)入分析

界面

（三）點菜單下打印匯報，（打印界面默認(rèn)選項無需調(diào)整。點擊打E[k打印完成后

點Image菜單下Exit存盤退出。

九、GEInfiniaVCHawkeye4SPECT/CT操作規(guī)程

1.登記受檢者信息，確定檢驗項目、部位、方法，并添加檢驗程序。

2.查對受檢者個人信息，確保檢驗項目和檢驗者一致，并確定檢驗者檢驗時間。

3.合適處理受檢者佩戴或使用可能影響顯像物品。

4.確定受檢者已經(jīng)做好檢驗前準(zhǔn)備工作，如骨顯像前應(yīng)排空膀胱，仔顯像前已飲

水排尿等。

5.依據(jù)檢驗項目進(jìn)行通知受檢者檢驗體位，指導(dǎo)并衿助患者以正確姿勢躺好。

6.對體形大致重高體位受限受檢者，應(yīng)注意SPECT相關(guān)極限參數(shù)是否滿足要求。

使用平行孔準(zhǔn)直器時應(yīng)在確保安全前提下使其盡可能貼近受檢者。

7.圖像采集前，通知受檢者整個檢驗所需時間，要求其保持姿勢不動。如病情較

嚴(yán)重，應(yīng)讓其一名家眷陪同看護，警惕預(yù)防受檢者衣物、頭發(fā)或輸液管帶入機器。隨手

關(guān)門。

8.依據(jù)檢驗項目確定采集方法。如為動態(tài)采集需床邊注射，應(yīng)和注射護士溝通好,

再次確定受檢者信息及檢驗項目后，隨時注視注射者動作及圖像改變立即采集，采集開

始前不得離開操作臺，采集成功后應(yīng)通知注射者。

9.檢驗過程中操作者應(yīng)不離開操作臺，隨時觀察受檢者情況，注意受檢者安全，

一旦出現(xiàn)問題立即處理。若需離開，應(yīng)通知其它工作者臨時替換。

10.檢驗結(jié)束后，先確定圖像已經(jīng)保留，并由匯報者確定無需加做顯像或加問病

史時，方可結(jié)束檢驗。

11.檢驗結(jié)束后，打開檢驗門，先讓受檢者保持不動，等檢驗床停穩(wěn)后方可讓其

起床。如難以起床，應(yīng)先叮囑受檢者躺著別動，再通知其家眷進(jìn)入檢驗室以扶持受檢者

起身下床，無家眷陪同著操作者應(yīng)幫助受檢者，預(yù)防跌倒。

12.受檢者離開前，應(yīng)通知匯報發(fā)放情況。

13.床旁注射針筒在用完后應(yīng)立即扔進(jìn)放射性廢物桶內(nèi)。

14.全部檢驗結(jié)束后，應(yīng)檢驗機房空調(diào)及除濕機，確保機房溫濕度，整理好檢驗

床，關(guān)好檢驗門和燈。

15.等匯報者確定圖像處理無異議時方可關(guān)機。

十、放射防護應(yīng)急預(yù)案

依據(jù)國家《放射性同位素和射線裝置安全和防護條列》及《放射診療管理要求》要

求，為能立即有效地應(yīng)對放射性事故，提升醫(yī)學(xué)應(yīng)急響應(yīng)能力，避免或降低因放射性事

故造成人員傷亡，社會影響和經(jīng)濟損失，將放射性事故造成損失和污染后果盡可能降低

到最小程度，最大程度地保障工作人員和公眾安全，維護醫(yī)院正常放射診療秩序，特制

訂本預(yù)案。

（一）、建立應(yīng)急組織和處理機構(gòu)

醫(yī)院成立放射防護委員會作為放射事故應(yīng)急處理組織，由黃云海副院長任主任，組

員有醫(yī)務(wù)、設(shè)備、總務(wù)、基建、保衛(wèi)等職能科室責(zé)任人及放射物理室、核醫(yī)學(xué)科、放射

科等技術(shù)部門教授整合組成，關(guān)鍵職責(zé)是監(jiān)督檢驗放射安全工作，預(yù)防放射事故發(fā)生；

針對防范方法失效和未落實防范方法科室提出整改意見；對發(fā)生放射事故處理進(jìn)行組織

協(xié)調(diào)，安排救助，并向放射工作人員和公眾通報；負(fù)責(zé)向相關(guān)主管部門匯報事故發(fā)生和

救援情況等。醫(yī)院并指定醫(yī)務(wù)科為放射防護委員會下設(shè)日常應(yīng)急處理機構(gòu)，具體負(fù)擔(dān)放

射事故處理組織協(xié)調(diào)，安排救援等應(yīng)急工作。

（二）、對放射性事故監(jiān)測。

對放射性事故監(jiān)測由放射物理室，核醫(yī)學(xué)科及放射科主任具體負(fù)責(zé)，可能發(fā)生放射

性事故關(guān)鍵包含以卜.幾方面:

1.放射源誤照射事故

因為后裝機等含有密封放射源設(shè)備故障或操作不妥等原因，密封放射源未進(jìn)入安全

位置，造成工作人員或設(shè)備維修人員受到強輻射誤照射。

2.射線裝置誤照射事故

⑴工作人員或病人（家眷）在防護門關(guān)閉前未撤離輻照室，加速器，X線機，ECT

等射線裝置運行可能產(chǎn)生誤照射丁

⑵安全裝置發(fā)生故障情況下，人員誤入正在運行加速器、ECT、后裝機及X線射線

裝置輻照射造成誤照射。

3.密封放射源和非密封放射源丟失，被盜或失控造成放射性污染事故。

4.因為操作不慎，放射性同位素等非密封放射源誤用及外泄造成環(huán)境污染等事故

（三）、放射性事故匯報和處理

1.快速匯報。發(fā)生事故科室由科主任立即將事故性質(zhì)、時間、地點上報醫(yī)務(wù)處，

醫(yī)務(wù)處立即匯報醫(yī)院放射防護委員會主任及院長，并快速開啟應(yīng)急方法。

2.現(xiàn)場控制。醫(yī)務(wù)處組織放射防護委員會相關(guān)教授及相關(guān)職能科室責(zé)任人立即趕

赴現(xiàn)場，首先采取方法保護工作人員和患者生命安全，并立即控制事故現(xiàn)場，劃定警戒

區(qū)，不讓無關(guān)人員進(jìn)入，預(yù)防事故繼續(xù)蔓延擴大；同時快速查明事故性質(zhì)及影響范圍制

訂事故處理方案。

3.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，立即上報,事故處理必需在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)直接指揮下，在有經(jīng)驗技術(shù)專

權(quán)人員和北牛防護人員參與下進(jìn)行c在掌握現(xiàn)場情況后,醫(yī)務(wù)處要將事故性質(zhì)及應(yīng)急處

理等關(guān)鍵情況在2小時內(nèi)填寫《輻射事故初始匯報表》，并立即匯報環(huán)境保護主管部門。

公安部門及衛(wèi)生主管部門。

（四）、放射性事故應(yīng)急步驟

1.通常步驟

⑴人員救護：對傷病人員進(jìn)行現(xiàn)場救護，然后依據(jù)輻射損傷程度，將傷病人員送衛(wèi)

生行政部門核準(zhǔn)對應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)救治。

⑵現(xiàn)場監(jiān)測：開展和人相關(guān)事故現(xiàn)場輻射監(jiān)測，確定射線種類或核素種類，劑量率

大小，為救治放射損傷病人和病情判定提供劑量依據(jù)。

⑶受照劑量估算：經(jīng)過個人劑量計，模擬試驗，生物和物理檢測等方法估算人員受

照射劑量。

⑷污染處理：對放射性污染事故，應(yīng)首先確定污染放射源（核素等）性質(zhì)，范圍，

水平，并經(jīng)過去污設(shè)備和用具作出對應(yīng)處理方法，受污染人員經(jīng)初步去污處理后送相關(guān)

科室或醫(yī)院救治。

2.對應(yīng)程序

依據(jù)事故性質(zhì)不一樣，采取不一樣應(yīng)急步驟

⑴放射源被盜或丟失事故應(yīng)急步驟

保護現(xiàn)場----匯報環(huán)境保護主管部門----配合環(huán)境保護、公安部門進(jìn)行調(diào)查，偵破

——事故處理完立即寫出事故總結(jié)匯報

⑵人員誤照射或誤用放射性藥品應(yīng)急步驟

緊搶救助一一匯報環(huán)境保護主管部門一一衛(wèi)生主管部門醫(yī)療應(yīng)急一一事故處理完

立即寫出事故總結(jié)匯報

⑶放射源泄露污染事故應(yīng)急步驟

撤離人員----現(xiàn)場控制一一立即匯報當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護---切除污染步驟一--快速開

展檢測--一確定污染范圍及程度----事故處理完立即寫出總結(jié)匯報

（五）、善后處理

多種放射性事故處理后，要組織相關(guān)科室及相關(guān)人員進(jìn)行討論，分析事故發(fā)生原因,

從中吸收經(jīng)驗教訓(xùn)，采取妥善方法預(yù)防類似事件再次發(fā)生，同時要理清責(zé)任，對責(zé)任人

員要追究責(zé)仟.對事件過程受害人員提出可行賠償方案.對放射件事故應(yīng)急處理及評定

匯報應(yīng)在事故處理后十個工作日內(nèi)匯報環(huán)境保護主管部門、公安部門及上級衛(wèi)生主管部

門。

十一、DSA機房管理制度

1.嚴(yán)格實施各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2.DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必需按操作程序進(jìn)行操作。

3.DSA機未經(jīng)操作人員許可，其它人員不得隨意操作。發(fā)覺有異常情況應(yīng)立即停止

使用，并報上級及維修人員：臨床其它科室人員參與手術(shù)時必需接收本科技師指導(dǎo)。

4.DSA機每七天保養(yǎng)一次，做到潔凈，清潔，室溫相對恒溫，嚴(yán)禁吸煙，以保機器

安全使用。

5.在導(dǎo)管室工作全部工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)，其它無關(guān)人員不準(zhǔn)

入內(nèi)。保持室內(nèi)肅靜和整齊。

6.非本科工作人員利用導(dǎo)管床進(jìn)行手術(shù)時，必需提前聯(lián)絡(luò)，并開具申請單、交費、

由導(dǎo)管室統(tǒng)一安排。

7.進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)相關(guān)部門同意。在房間內(nèi)不得隨意游走和出

入。

8.入室人員均需戴口罩、帽子、穿本室工作衣、褲，型內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。參與

手術(shù)者按要求更換本室所備刷手衣、褲。按刷手規(guī)則刷手，手術(shù)畢將衣、褲、鞋帽放回

指定地點。

十二、介入放射科工作制度

介入放射科屬臨床一級科室，其管理方法和臨床科室大致相同，但又有其特殊性,

故制訂以下制度。

1、實施院長領(lǐng)導(dǎo)下科主任負(fù)責(zé)制，本科室工作由醫(yī)、技、護三個專業(yè)組相互配合

共同完成。

2、科主任負(fù)責(zé)組織政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)行政治思想教育、醫(yī)療法規(guī)教育、醫(yī)德教

育，對全科各級工作人員進(jìn)行考勤、考評并對各項業(yè)務(wù)技術(shù)工作進(jìn)行審查把關(guān)。

3、各級醫(yī)務(wù)人員必需把全心全意為人民服務(wù)作為行動準(zhǔn)則。對病人關(guān)心、體貼、

服務(wù)熱情，立即接診，立即處理，立即手術(shù)，不得貽誤。

4、各級醫(yī)務(wù)人員（包含醫(yī)、技、護）必需推行自己職責(zé)，努力完成各項工作任務(wù)

（包含門診、病房、導(dǎo)管室）。服從科室領(lǐng)導(dǎo)和分配，團結(jié)協(xié)作，遵守勞動紀(jì)律，堅守

崗位。

5、對每例進(jìn)行介入診療患者必需作好術(shù)前相關(guān)檢驗和圍手術(shù)期準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握適

應(yīng)癥，并做好碘過敏試驗和術(shù)前談話簽字。

6、每七天末組織病案討論一次。對本周內(nèi)手術(shù)病例進(jìn)行回顧性討論，對下周進(jìn)行

介入診療病例進(jìn)行術(shù)前討論。開展新業(yè)務(wù)技術(shù)項目或進(jìn)行高風(fēng)險手術(shù)病人須報請醫(yī)院審

批。

7、加強在職培訓(xùn)、開展各類學(xué)術(shù)活動，不停提升業(yè)務(wù)技術(shù)水平，并主動發(fā)明條件

,努力開展新業(yè)務(wù)。

8、珍惜機器、精心操作，非本科室人員不得操作。認(rèn)真實施機器設(shè)備保養(yǎng)制度，

各級技術(shù)人員要嚴(yán)格實施機器操作規(guī)程，保持機器清潔衛(wèi)生，每七天末進(jìn)行保養(yǎng)一次。

一旦發(fā)覺故障，立即向科主任匯報并和維修工程師聯(lián)絡(luò)。

9、嚴(yán)格防范醫(yī)療事故發(fā)生，實施差錯事故登記匯報制度，一旦發(fā)生差錯事故，必

需立即慎重處理，并匯報科主任和護士長，采取主動補救方法，使損失降低到最低程度

"事后認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，提出防范方法。

10、做好射線防護工作（包含工作人員和患者），對工作人員定時查體，并安排好

休假。

十三、西門子DSA操作規(guī)程

（一）、開機前準(zhǔn)備

1、檢驗機房設(shè)備運行情況

3.各機房除濕機工作是否正常，應(yīng)二十四小時運行。

4.各機房空調(diào)運行是否良好（設(shè)備室：18~20℃；手術(shù)室：20~22℃；操作室：20~24℃）,

應(yīng)二十四小時運行。

5.主機電源電壓穩(wěn)定。

2、整理清潔各設(shè)備及工作臺。

（二）、開機過程

1、合上配電柜上電源閘，注意電源電壓顯示及設(shè)備室各機柜儀表顯示情況。

2、按下操作臺開機按鈕，觀察顯示屏，計算機開機自檢，經(jīng)過后進(jìn)入系統(tǒng)。

3、準(zhǔn)備高壓注射器（裝注射針筒、連接管、排氣）o

（三）、開啟機器后，按常規(guī)檢驗病人

1、雷麗Aiffi常資料。

2、選擇采集部位、對應(yīng)器官檢驗程序。

4、移動C臂及導(dǎo)管床到位，進(jìn)行操作，采集圖像，立即對采集圖像進(jìn)行后處理和測量。

（四）、病人檢驗結(jié)束

1、C臂、導(dǎo)管床復(fù)位。

2、上傳病人資料圖片，并完成匯報，打印膠片及匯報。

（五）、關(guān)機

1、，按關(guān)機鍵完成關(guān)機，關(guān)閉配電柜匕總電源。

2、清耕L器上才物I,蟀里操作臺面，做資料統(tǒng)計。

十四、介入科各崗位責(zé)任制度

（一）、介入科主任崗位職責(zé)

1、在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，全方面負(fù)責(zé)介入科行政、業(yè)務(wù)和教學(xué)工作。

2、參與門診、會診、出診，決定科室內(nèi)患者轉(zhuǎn)科和組織臨床病例討論。

3、依據(jù)任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，合理安排，確保對患者進(jìn)行認(rèn)真、立即診

療和診療。

4、審批新開展診療和診療方案，參與臨床會診和疑難病例診療處理，負(fù)責(zé)本科室

醫(yī)護人員業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考評。擔(dān)任教學(xué)工作，對進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

5、組織學(xué)習(xí)、使用中國外優(yōu)異醫(yī)療技術(shù)，制訂和實施科研計劃，指導(dǎo)和審批本科

室人員科研課題。療安全，嚴(yán)防差錯事故。

6、全方面負(fù)責(zé)科內(nèi)行政事務(wù)，主持本科室多種會議，對科室人力、物力和財力進(jìn)

行有效管理，組織完成各項指令性任務(wù)。

7、參與醫(yī)院要求相關(guān)會議，負(fù)責(zé)傳達(dá)、落實會議精神，并督促落實。

8、認(rèn)真落實落實醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)療操作規(guī)程，立即進(jìn)行檢驗督促反饋。

9、制訂本科室工作計劃和業(yè)務(wù)發(fā)展計劃及年度計劃并組織實施、監(jiān)督檢驗。

10、在行政業(yè)務(wù)對外工作中全權(quán)代表科室。做好科內(nèi)、科間多種關(guān)系協(xié)調(diào)。

M、安排科室人員輪換、值班、會診和外出醫(yī)疔。

12、負(fù)責(zé)科室考勤和假期審批。統(tǒng)一安排本科人員進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實習(xí)生工作。

13、負(fù)責(zé)組織本科人員業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考評，提出升、調(diào)、獎、懲意見。

14、對科室新藥使川、儀器設(shè)施添置等提出申請。

15、支配使用科室基金。

（二）、介入科醫(yī)師崗位職責(zé)

1、在上級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下工作，對患者及本職員作有高度責(zé)任感。

2、術(shù)前下病房，親自了解病情，掌握適應(yīng)征，組織術(shù)前病案討論，報上級醫(yī)師制

訂造影及介入診療方案。向患者當(dāng)面交代診療過程，消除顧慮，取得患者配合。

3、術(shù)中進(jìn)行插管造影確定病變性質(zhì)，實施診治方案，處理術(shù)中并發(fā)癥及反應(yīng)，術(shù)

中協(xié)調(diào)醫(yī)、技、護相互配合，確保順利進(jìn)行。

4、術(shù)后下病房了解有沒有并發(fā)癥，和主管醫(yī)師親密配合立即采取處理方法。并協(xié)

同臨床共同制訂下一步診療方法。

5、書寫診治匯報。

6、組織術(shù)后病案及影像資料分析，觀察診療后病情改變及臨床反應(yīng)，不?？偨Y(jié)經(jīng)

驗，提升醫(yī)療質(zhì)量。

7、組織開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)。擔(dān)當(dāng)一定科學(xué)研究和教學(xué)任務(wù)，做好進(jìn)修、實習(xí)人員

培訓(xùn)。

8、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)介入科一定范圍內(nèi)醫(yī)療教學(xué)、科研工作

c認(rèn)真實施各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

（二）、介入科技師崗位職責(zé)

1、每日對機器清潔保養(yǎng)，使機器處于最好狀態(tài)，確保診治工作開展。

2、全方面掌握機器性能和操作規(guī)程，采取最好工作條件操作機器，熟悉多種診治

步驟，正確無誤實施造影計劃，和醫(yī)師默切配合，提升工作效益，確保萬無一失。

3、熟練、正確掌握造影劑量及推注時間，編好照片序號。

4、操作中做到盡善盡美，禁忌敷衍了事，對患者不負(fù)責(zé)任態(tài)度。

5、負(fù)責(zé)造影、x光片保管，確保無丟失損壞。擔(dān)負(fù)一定科學(xué)研究和教學(xué)任務(wù)，做好

進(jìn)修、實習(xí)人員培訓(xùn)工作。

6、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)日常放射診療、技術(shù)培訓(xùn)和科研具體工

作。

7、認(rèn)真實施各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和

安全規(guī)則，嚴(yán)防差錯事故。

8、參與本科室常規(guī)工作會議，討論本科室計劃及有效管理科室人力、物力和財力

等方面事項。

（四）、介入科導(dǎo)管室護士職責(zé)

1、在科主任和護士長領(lǐng)導(dǎo)下工作。負(fù)責(zé)日常導(dǎo)管室內(nèi)管理。

2、認(rèn)真實施各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確實施醫(yī)囑。正確立即完成各項護

理工作。嚴(yán)格實施“三查七對”制度，嚴(yán)防差錯、事故發(fā)生。

3、接診介入診療病人，校對病人姓名、性別、年紀(jì)、床號、手術(shù)名稱、多種藥品

試驗結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備情況。重危病人和特殊診療患者術(shù)中須監(jiān)經(jīng)測心率、呼吸、血壓或

使用心電監(jiān)護。

4、術(shù)前檢驗導(dǎo)管室內(nèi)溫度，引導(dǎo)病人臥于檢驗床，做好手術(shù)消毒準(zhǔn)備。術(shù)后幫助

搬送病人。

5、嚴(yán)格實施無菌操作，遵守“導(dǎo)管室消毒隔離制度”，督促無菌操作，并作好統(tǒng)

計。

6、做好病人心理護理，術(shù)中巡視觀察病人生命體征，有異常立即匯報醫(yī)師，主動

配合作好搶救工作。

7、每H清點多種藥品、搶救器械，發(fā)覺缺乏立即通知相關(guān)人員。

8、介入診療前鋪好床單、枕頭，準(zhǔn)備好手術(shù)包、手術(shù)器械。術(shù)后立即清理房間，

物歸原處，做好房間消毒。并指導(dǎo)清潔工搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。

（五）、介入科主管護師職責(zé)

1、在科護士長領(lǐng)導(dǎo)下和本科主任護師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)本科護理質(zhì)量檢驗和技術(shù)指導(dǎo)，按護理常規(guī)要求，把好病員飲食起居、情

志及基礎(chǔ)護理等方面護理關(guān)，發(fā)覺問題，立即處理。

3、依據(jù)護理常規(guī)，指導(dǎo)并參與制訂重危、疑難病員護理計劃，親自參與和指導(dǎo)技

術(shù)操作，

4、幫助擬訂本科護理人員培訓(xùn)計劃，參與教材編寫和講授。幫助組織本科護理人

員學(xué)習(xí)護理知識，修訂本科護理常規(guī)，加強護理基礎(chǔ)功訓(xùn)練。

5、參與護理部組織查房，會診，對本科發(fā)生護理差錯、事故進(jìn)行分析、判定，并

提出防范方法。

6、對實習(xí)、進(jìn)修護士做好帶教和成績評定工作。

7、制訂本科護理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施。研究、探討護理理論和方法

，總結(jié)辨證施護經(jīng)驗。

8、幫助本科護士長做好行政管理和護理隊伍建設(shè)工作。

（六）、介入科主任護師職責(zé)

1、在護理部主任（總護士長）領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科護理技術(shù)指導(dǎo)、科研和教學(xué)工作。

檢定教學(xué)計劃，編寫教材"

2、挖掘、整理醫(yī)學(xué)相關(guān)護理理論，指導(dǎo)護理工作，了解中國外護理新技術(shù)及?？?/p>

發(fā)展動態(tài)，努力引進(jìn)優(yōu)異技術(shù)，隨時向科內(nèi)介紹，提升護理質(zhì)量。推進(jìn)護理學(xué)發(fā)展。

3、制訂本科急、重、疑難病癥護理計劃，參與并組織重危病員搶救護理及疑難病

員護理會診。

4、每七天組織本科護理人員進(jìn)行護理大查房一次，指導(dǎo)主管護師工作，處理查房

中碰到技術(shù)難題及相關(guān)問題。

5、幫助護理部做好本科下級護埋人員晉級考評和培訓(xùn)工作。掌握護理人員技術(shù)操

作能力和業(yè)務(wù)水平，對其升、晉級提出考評依據(jù)。

6、負(fù)責(zé)本科差錯事故技術(shù)判定，并提出處理意見。

7、負(fù)責(zé)組織并主持本科護理學(xué)術(shù)討論會，參與護理學(xué)術(shù)論文審查、評定工作，及

中醫(yī)護理常規(guī)修訂。

8、制訂本科護理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施。

9、對全院護理隊伍建設(shè)，技術(shù)管理和組織管理提出意見，幫助護理部加強對全院

護理工作領(lǐng)導(dǎo)。

十五、介入科安全保TI管理制度

介入科醫(yī)技人員應(yīng)了解放射防護、放射設(shè)備、藥品、器材等安全管理理論和方

法，并嚴(yán)格實施。

一.病人安全管理

1.口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放盛器必需消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專員專柜存放。

2.應(yīng)備有充足搶救藥品和必需搶救器械；防護用具應(yīng)種類齊全數(shù)量充足。

3.碘劑造影前必需作碘過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)立即搶救，并和臨

床醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，配合搶救。

4.嚴(yán)格遵照操作步驟，預(yù)防操作不慎或設(shè)備故障造成對患者傷害。

5.科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射，做好輻射防護

宣傳教育及警示。

6.嚴(yán)格實施放射防護相關(guān)制度，做好必需防護方法。

二.設(shè)備安全管理

1.保持機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機器要求清潔防塵方法落實。

2.天天開機前應(yīng)仔細(xì)檢驗，確保設(shè)備處于安全工作狀態(tài)。

3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機器“帶病”

工作。

4.實施專機專員負(fù)責(zé)制，責(zé)任人負(fù)有保管、維護、使用指導(dǎo)、監(jiān)督責(zé)任。

5.機修人員負(fù)責(zé)本科室設(shè)備管理，定時保養(yǎng)，定時檢驗設(shè)備接地可靠性，預(yù)防高壓電擊

事