兒童齒科潔牙協(xié)議2025兒童齒科潔牙協(xié)議本協(xié)議由以下雙方于2025年[具體日期]在[具體地點(diǎn)]簽訂：甲方（診所）：[診所全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[診所統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[診所地址]聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]乙方（家長(zhǎng)）：[家長(zhǎng)姓名]身份證號(hào)碼：[家長(zhǎng)身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[家長(zhǎng)聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[家長(zhǎng)聯(lián)系電話]根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就甲方為乙方所監(jiān)護(hù)的兒童（以下簡(jiǎn)稱“患者”）提供口腔潔牙服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方同意為患者提供兒童口腔潔牙服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容包括：1.1口腔檢查：由具備資質(zhì)的醫(yī)生對(duì)患者的口腔狀況進(jìn)行臨床檢查，評(píng)估潔牙的必要性和安全性。1.2口腔衛(wèi)生宣教：向乙方講解兒童口腔保健知識(shí)，包括正確的刷牙方法、牙線使用、健康飲食建議等。1.3超聲波潔牙：使用專業(yè)的超聲波潔牙設(shè)備，清除牙冠表面及近牙齦區(qū)域的牙結(jié)石和牙菌斑。1.4手動(dòng)器械潔治：使用細(xì)砂石等手動(dòng)器械，清除超聲波潔牙難以到達(dá)的牙結(jié)石、色素沉著，以及牙齦邊緣的菌斑。1.5牙面拋光：使用拋光膏和拋光器械，使牙面光滑，減少對(duì)牙面的附著面積，增強(qiáng)自潔能力。1.6[其他可能包含的服務(wù)，如氟化物涂抹、窩溝封閉等，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況增刪并明確說明]。具體服務(wù)項(xiàng)目以甲方實(shí)際提供為準(zhǔn)。第二條服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)2.1服務(wù)時(shí)間：甲方為患者安排的潔牙服務(wù)時(shí)間為2025年[具體日期][具體時(shí)間]。2.2服務(wù)地點(diǎn)：甲方位于[具體地址]的口腔科診療室。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：3.1.1享有按照約定收取服務(wù)費(fèi)用的權(quán)利。3.1.2有權(quán)要求乙方如實(shí)告知患者的健康狀況、病史、過敏史及正在使用的藥物。3.1.3負(fù)責(zé)提供安全、衛(wèi)生、整潔的診療環(huán)境。3.1.4負(fù)責(zé)配備具備執(zhí)業(yè)資格的兒童齒科醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行服務(wù)。3.1.5必須使用符合國(guó)家規(guī)定、經(jīng)過嚴(yán)格消毒滅菌的醫(yī)療器械和耗材。3.1.6在服務(wù)前，必須向乙方詳細(xì)告知潔牙的具體流程、可能存在的正常反應(yīng)和潛在風(fēng)險(xiǎn)、以及相關(guān)的替代治療方案。3.1.7必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和流程，確保服務(wù)過程的安全與有效。3.1.8對(duì)服務(wù)過程中獲得的患者健康信息承擔(dān)保密義務(wù)。3.1.9負(fù)責(zé)對(duì)服務(wù)過程進(jìn)行記錄。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：3.2.1享有獲得關(guān)于潔牙服務(wù)、患者口腔健康狀況以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信息的權(quán)利。3.2.2享有要求甲方提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)和設(shè)施的權(quán)利。3.2.3享有對(duì)甲方服務(wù)提出意見和建議及投訴的權(quán)利。3.2.4有權(quán)在了解所有必要信息后，自主決定是否同意甲方進(jìn)行服務(wù)。3.2.5有義務(wù)在服務(wù)前，如實(shí)、全面地向甲方告知患者的既往病史、過敏史（包括藥物、食物過敏）、家族病史、特殊健康狀況（如出血性疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、哮喘、癲癇等）、正在使用的所有藥物（處方藥及非處方藥）、是否患有傳染性疾病（如乙肝、艾滋病等）以及其他可能影響潔牙安全、效果或醫(yī)生判斷的任何信息。隱瞞重要信息可能導(dǎo)致不良后果，乙方需自行承擔(dān)責(zé)任。3.2.6有義務(wù)確保患者在潔牙前處于基本健康狀態(tài)，如有發(fā)熱、急性感染等不適，應(yīng)暫緩預(yù)約或告知甲方。3.2.7有義務(wù)配合甲方的檢查和必要的準(zhǔn)備工作。3.2.8有義務(wù)監(jiān)督并指導(dǎo)患者在潔牙后的口腔護(hù)理，按時(shí)帶患者回訪復(fù)查（如約定）。3.2.9有義務(wù)確保患者在服務(wù)期間及服務(wù)后的安全。3.2.10有義務(wù)按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。3.2.11有義務(wù)遵守甲方的規(guī)章制度，如預(yù)約守時(shí)、保持診療區(qū)域安靜、不干擾醫(yī)療秩序等。第四條費(fèi)用與支付4.1本協(xié)議項(xiàng)下的服務(wù)費(fèi)用總額為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。4.2費(fèi)用構(gòu)成包括但不限于：口腔檢查費(fèi)[金額]、超聲波潔牙費(fèi)[金額]、手動(dòng)潔治費(fèi)[金額]、牙面拋光費(fèi)[金額]、[其他費(fèi)用項(xiàng)目，如氟化物涂抹費(fèi)[金額]、窩溝封閉費(fèi)[金額]等]。4.3乙方應(yīng)于服務(wù)前[具體時(shí)間，如當(dāng)天]向甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用。4.4甲方收款后，應(yīng)向乙方開具合法有效的收款憑證[具體憑證類型，如醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)或發(fā)票]。第五條風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)5.1甲方已向乙方充分告知本次潔牙服務(wù)可能存在的正常反應(yīng)，如操作過程中可能引起的輕微不適、牙齦輕微出血、潔牙后短期內(nèi)牙齒可能略感敏感等，這些通常為暫時(shí)性現(xiàn)象，會(huì)隨著恢復(fù)而消失。5.2甲方亦已向乙方告知，盡管甲方會(huì)采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，但在醫(yī)療活動(dòng)中無法完全杜絕極低概率的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，或因患者自身特殊體質(zhì)、未預(yù)料到的過敏反應(yīng)、突發(fā)疾病等不可抗力或不可預(yù)見因素導(dǎo)致的不良后果或意外。乙方在簽署本協(xié)議前已充分理解并自愿接受此潛在風(fēng)險(xiǎn)。5.3對(duì)于因乙方未如實(shí)告知重要病史、過敏史，或患者自身不可控因素導(dǎo)致的服務(wù)過程中出現(xiàn)的不良情況或加重原有病情，甲方在已盡到合理告知和注意義務(wù)的前提下，依法不承擔(dān)或部分承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。本免責(zé)條款并非針對(duì)甲方醫(yī)務(wù)人員因故意或重大過失造成的損害。第六條隱私保護(hù)6.1甲方承諾對(duì)患者在服務(wù)過程中產(chǎn)生的個(gè)人健康信息（包括但不限于姓名、年齡、身份證號(hào)、口腔健康記錄、病史等）嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人（乙方）的書面同意，不會(huì)向任何第三方（包括關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)非直接提供服務(wù)的人員）透露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)榛颊呃嫠匦枵叱狻５谄邨l爭(zhēng)議解決7.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.2如果協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條通知與送達(dá)8.1雙方在本協(xié)議中提供的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[具體天數(shù)，如3日]書面通知對(duì)方。因未能及時(shí)通知而造成的后果由變更方承擔(dān)。8.2所有根據(jù)本協(xié)議發(fā)出的通知、文件等，均應(yīng)采用書面形式，通過專人遞送、掛號(hào)信、電子郵件或傳真等方式送達(dá)。第九條合同生效、變更與終止9.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.3本協(xié)議在服務(wù)完成、費(fèi)用結(jié)清后自然終止。如因一方違約導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行，守約方有權(quán)單方終止協(xié)議。第十條法律適用與管轄10.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。10.2本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院專屬管轄。第十一條其他條款11.1本協(xié)議構(gòu)成雙方就本協(xié)議標(biāo)的事項(xiàng)達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的溝通、約定及協(xié)