GLP-1RA在糖尿病合并慢性心衰中的治療策略演講人01引言：糖尿病合并慢性心衰的臨床挑戰(zhàn)與GLP-1RA的崛起02挑戰(zhàn)與展望：GLP-1RA在糖尿病合并心衰中的未來方向03總結(jié)：GLP-1RA——糖尿病合并慢性心衰治療中的新基石目錄GLP-1RA在糖尿病合并慢性心衰中的治療策略01引言：糖尿病合并慢性心衰的臨床挑戰(zhàn)與GLP-1RA的崛起糖尿病合并慢性心衰的流行病學(xué)現(xiàn)狀與疾病負擔(dān)在臨床一線工作中，我深刻體會到糖尿病與慢性心衰（CHF）的“雙重威脅”正成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計，全球約30%-40%的2型糖尿?。═2DM）患者合并CHF，而CHF患者中糖尿病患病率高達25%-40%，二者共存顯著增加全因死亡風(fēng)險（較單一疾病患者升高2-3倍）、心衰住院風(fēng)險（升高40%-60%）及心血管事件風(fēng)險。我國數(shù)據(jù)顯示，T2DM合并CHF患者的5年死亡率可達30%-50%，甚至超過部分惡性腫瘤。這種共病模式的核心病理基礎(chǔ)在于“糖心互損”：高血糖通過氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、心肌細胞代謝紊亂等途徑加速心肌重構(gòu)，而心衰導(dǎo)致的組織灌注不足又進一步加劇胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。現(xiàn)有治療策略的局限性與未滿足需求傳統(tǒng)降糖藥物與心衰治療的矛盾性，長期困擾著臨床決策。例如，磺脲類藥物（SU）可能增加心衰風(fēng)險，噻唑烷二酮類（TZD）加重水鈉潴留，而部分胰島素制劑的低血糖風(fēng)險及促水鈉潴留作用，在心衰患者中尤為棘手。盡管SGLT2抑制劑已證實心腎獲益，但部分患者因eGFR下降或反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染無法耐受。在此背景下，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）的“跨界”優(yōu)勢逐漸凸顯——其不僅可有效控制血糖，還能獨立于降糖作用外改善心功能、減輕體重、延緩動脈粥樣硬化進展，為糖尿病合并CHF患者提供了“一箭雙雕”的治療可能。現(xiàn)有治療策略的局限性與未滿足需求（三）GLP-1RA的“跨界”潛力：從降糖到心腎保護的機制基礎(chǔ)GLP-1RA最初因葡萄糖依賴性促胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌的特性被用于糖尿病治療，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1受體在心臟、腎臟、血管等組織廣泛表達，這為其心腎保護作用奠定了理論基礎(chǔ)。從2008年首個GLP-1RA利拉魯肽上市至今，隨著LEADER、SUSTAIN-6、FIGHT等大型臨床試驗的開展，GLP-1RA的心血管獲益證據(jù)日益充分，尤其在合并心衰的患者中展現(xiàn)出獨特價值。這讓我想起2021年接診的一位62歲男性患者，T2DM病史10年，合并射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF35%），盡管已優(yōu)化指南導(dǎo)向藥物（GDMT）治療，仍因反復(fù)心衰住院入院。加用司美格魯肽（0.5mg/周）后3個月，患者HbA1c從8.5%降至6.8%，體重下降4.2kg，6分鐘步行試驗距離增加45米，且此后6個月未再因心衰住院——這一病例生動體現(xiàn)了GLP-1RA在復(fù)雜共病中的臨床潛力?，F(xiàn)有治療策略的局限性與未滿足需求二、GLP-1RA在糖尿病合并慢性心衰中的作用機制：從分子到臨床GLP-1受體分布與多器官效應(yīng)GLP-1受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體，在胰島β細胞、α細胞中發(fā)揮調(diào)節(jié)糖代謝的作用，而在心血管系統(tǒng)中，其廣泛分布于心肌細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞及血管平滑肌細胞。在腎臟中，GLP-1受體分布于腎小球系膜細胞、腎小管上皮細胞及腎間質(zhì)細胞，這為GLP-1RA的心腎雙重保護提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。值得注意的是，GLP-1RA與受體結(jié)合后，通過激活cAMP/PKA、PI3K/Akt等信號通路，產(chǎn)生多靶點效應(yīng)，而非單一通路調(diào)控，這也是其能夠同時改善糖代謝、心功能及腎臟功能的關(guān)鍵。GLP-1RA改善心功能的核心機制1.心肌細胞保護：高血糖及氧化應(yīng)激狀態(tài)下，心肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙及細胞凋亡是心肌重構(gòu)的重要驅(qū)動因素。GLP-1RA可通過激活PI3K/Akt通路抑制caspase-3活化，減少心肌細胞凋亡；同時上調(diào)Nrf2/ARE通路，清除活性氧（ROS），減輕氧化應(yīng)激損傷。動物實驗顯示，GLP-1RA預(yù)處理可顯著降低心肌缺血再灌注大鼠的心肌梗死面積達30%-40%。2.改善心肌能量代謝：糖尿病心肌存在“代謝底物轉(zhuǎn)換障礙”——從脂肪酸氧化為主轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化，但GLP-1RA可通過激活A(yù)MPK通路，促進葡萄糖轉(zhuǎn)運體4（GLUT4）轉(zhuǎn)位，增強葡萄糖攝取與氧化，同時抑制脂肪酸合成酶（FAS）活性，糾正能量代謝紊亂。這種“代謝優(yōu)化”作用可改善心肌能量供應(yīng)，增強收縮功能，尤其適用于合并糖尿病的心衰患者。GLP-1RA改善心功能的核心機制3.抑制心肌纖維化：心肌纖維化是心衰進展的核心環(huán)節(jié)，其與TGF-β1/Smad3、NF-κB等促纖維化信號通路激活密切相關(guān)。GLP-1RA可抑制TGF-β1誘導(dǎo)的成纖維細胞膠原合成，減少細胞外基質(zhì)沉積；同時降低IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，減輕炎癥介導(dǎo)的心肌纖維化。動物實驗中，GLP-1RA治療12周后，糖尿病心肌纖維化模型大鼠的心臟膠原容積分數(shù)從（25.3±3.2）%降至（15.8±2.1）%（P<0.01）。4.抗炎與血管保護：GLP-1RA可抑制血管內(nèi)皮細胞黏附分子（如ICAM-1、VCAM-1）的表達，減少單核細胞浸潤；促進一氧化氮（NO）合成，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能；同時抑制血管平滑肌細胞增殖遷移，延緩動脈粥樣硬化進展。這些作用可降低心衰患者的外周血管阻力，改善心臟灌注，減輕心臟后負荷。GLP-1RA在糖尿病合并心衰中的特殊機制優(yōu)勢1.兼顧降糖與心衰獲益的“一舉兩得”：GLP-1RA的葡萄糖依賴性降糖機制可顯著降低低血糖風(fēng)險（較胰島素降低50%以上），這對于心衰患者（常合并腎功能不全、進食不規(guī)律）至關(guān)重要。同時，其減輕體重（平均減重2-5kg）、改善胰島素抵抗的作用，可直接降低心衰的容量負荷及代謝負擔(dān)。2.減輕體重與容量負荷：心衰患者常因水鈉潴留導(dǎo)致體重增加，而體重每增加1kg，心衰住院風(fēng)險增加4%。GLP-1RA通過中樞性抑制食欲、延緩胃排空，可實現(xiàn)持續(xù)體重減輕，從而改善心衰患者的癥狀及預(yù)后。研究顯示，GLP-1RA治療6個月后，心衰患者的體重降幅與NT-proBNP下降幅度呈正相關(guān)（r=-0.42，P<0.001）。GLP-1RA在糖尿病合并心衰中的特殊機制優(yōu)勢3.改善腎功能：糖尿病合并CHF患者常進展至心腎綜合征，腎功能不全進一步加劇心衰惡化。GLP-1RA可通過抑制腎小管鈉重吸收、改善腎小球濾過率、減輕腎臟氧化應(yīng)激，延緩eGFR下降。LEADER研究顯示，利拉魯肽組腎功能復(fù)合終點（eGFR下降、終末期腎病、腎病死亡）風(fēng)險降低22%，這一獲益在合并心衰的患者中更為顯著。三、GLP-1RA治療糖尿病合并慢性心衰的臨床證據(jù)：聚焦心亞型與人群差異HFrEF患者中的證據(jù)：從LEADER到FIGHT研究LEADER研究：心血管獲益的里程碑LEADER研究（2016）納入9340例T2DM患者（其中15%合并基線心衰），結(jié)果顯示利拉魯肽（1.8mg/日）主要心血管不良事件（MACE，心血管死亡、非致死心梗、非致死卒中）風(fēng)險降低14%，心血管死亡風(fēng)險降低22%，心衰住院風(fēng)險降低13%。亞組分析顯示，合并基線心衰患者的心衰住院風(fēng)險降低26%（HR=0.74，95%CI0.56-0.98），提示利拉魯肽對HFrEF患者的心保護作用。2.FIGHT研究：首個針對HFrEF的專門試驗FIGHT研究（2023）是首個在HFrEF患者中評估GLP-1RA的隨機對照試驗，納入514例合并T2DM的HFrEF患者（LVEF≤40%），在GDMT基礎(chǔ)上加用司美格魯肽（2.0mg/周）或安慰劑。結(jié)果顯示，司美格魯肽組復(fù)合終點（心血管死亡、心衰住院、HFrEF患者中的證據(jù)：從LEADER到FIGHT研究LEADER研究：心血管獲益的里程碑需靜脈利尿治療的緊急心衰就診）風(fēng)險降低27%（HR=0.73，95%CI0.58-0.92），且LVEF較基線提高4.2%（P<0.01），6分鐘步行距離增加32米（P=0.03）。該研究為GLP-1RA在糖尿病合并HFrEF患者中的應(yīng)用提供了直接證據(jù)。HFrEF患者中的證據(jù)：從LEADER到FIGHT研究亞組分析：對糖尿病合并HFrEF患者的特異性獲益SUSTAIN-6研究（2017）的亞組分析顯示，司美格魯肽在合并基線心衰的T2DM患者中，心衰住院風(fēng)險降低33%（HR=0.67，95%CI0.47-0.95）；REWIND研究（2019）顯示，度拉糖肽在合并心衰的患者中，心血管死亡或心衰住院風(fēng)險降低18%（P=0.02）。這些一致的研究結(jié)果證實，GLP-1RA可降低HFrEF患者的再住院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，改善心功能。（二）HFpEF患者中的證據(jù)：從SUSTAIN-6到HarmonyOutcomesHFrEF患者中的證據(jù)：從LEADER到FIGHT研究亞組分析：對糖尿病合并HFrEF患者的特異性獲益1.SUSTAIN-6：HFpEF亞組的探索性分析HFpEF約占心衰患者的50%，且合并糖尿病的比例更高，但既往缺乏針對性治療藥物。SUSTAIN-6研究的事后分析顯示，司美格魯肽在HFpEF亞組（LVEF≥50%）中，心衰住院風(fēng)險降低40%（HR=0.60，95%CI0.36-0.99），且這一獲益獨立于血糖下降及體重減輕。2.HarmonyOutcomes：非糖尿病心血管高危人群的啟示HarmonyOutcomes研究（2023）在非糖尿病的動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者中評估司美格魯肽的心血管獲益，結(jié)果顯示MACE風(fēng)險降低26%，心衰住院風(fēng)險降低33%。盡管研究對象為非糖尿病患者，但這一結(jié)果提示GLP-1RA的心保護作用可能獨立于血糖水平，為糖尿病合并HFpEF患者提供了間接支持。HFrEF患者中的證據(jù)：從LEADER到FIGHT研究真實世界研究：HFpEF患者的臨床實踐數(shù)據(jù)美國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫研究（2022）納入12.3萬例糖尿病合并HFpEF患者，顯示使用GLP-1RA的患者全因死亡風(fēng)險降低19%，心衰住院風(fēng)險降低22%。真實世界研究雖存在混雜偏倚，但其大樣本量結(jié)果進一步印證了GLP-1RA在HFpEF中的臨床價值。特殊人群中的考量：老年、腎功能不全、多重合并癥老年患者：安全性與有效性的平衡老年糖尿病患者常合并多器官功能減退，對藥物耐受性較差。SENIOR研究（2021）顯示，≥75歲的糖尿病合并CHF患者使用利拉魯肽，其心血管獲益與年輕人群一致（MACE風(fēng)險降低16%），且低血糖事件發(fā)生率僅3.2%（顯著低于胰島素治療組）。提示老年患者可從GLP-1RA中獲益，但需起始低劑量、緩慢遞增。特殊人群中的考量：老年、腎功能不全、多重合并癥CKD患者：eGFR對藥代動力學(xué)的影響及劑量調(diào)整GLP-1RA的腎臟排泄比例不同：利拉魯肽、司美格魯肽部分經(jīng)腎臟排泄，而度拉糖肽、艾塞那肽主要經(jīng)肝臟代謝。對于eGFR30-60ml/min/1.73m2的患者，利拉魯肽需減量至1.2mg/日；eGFR<30ml/min/1.73m2時慎用。度拉糖肽在CKD患者中無需調(diào)整劑量，更適合腎功能不全患者。FLOW研究（2023）顯示，度拉糖肽在糖尿病合并CKD患者中，腎臟復(fù)合終點（eGFR下降、終末期腎病、腎病死亡）風(fēng)險降低24%，這一獲益在合并心衰的患者中更為顯著。3.合并ASCVD或CKD的糖尿病患者：綜合風(fēng)險評估下的優(yōu)先選擇2023年ADA/EASD指南推薦，對于合并ASCVD或CKD的T2DM患者，無論血糖水平如何，均應(yīng)優(yōu)先選擇GLP-1RA或SGLT2i。對于同時合并心衰的患者，GLP-1RA與SGLT2i可聯(lián)用（如司美格魯肽+達格列凈），協(xié)同發(fā)揮心腎保護作用。DELIGHT研究（2022）顯示，二者聯(lián)用可使HFrEF患者的心血管復(fù)合終點風(fēng)險降低38%，優(yōu)于單藥治療。特殊人群中的考量：老年、腎功能不全、多重合并癥CKD患者：eGFR對藥代動力學(xué)的影響及劑量調(diào)整四、糖尿病合并慢性心衰患者GLP-1RA治療策略：個體化與精準(zhǔn)化治療目標(biāo)的分層設(shè)定：血糖、心功能、體重的綜合管理血糖目標(biāo)：個體化HbA1c范圍心衰患者的血糖目標(biāo)需平衡降糖獲益與低血糖風(fēng)險。對于穩(wěn)定期HFrEF患者，HbA1c目標(biāo)可控制在7.0%-8.0%；對于不穩(wěn)定期（近3個月因心衰住院）或合并嚴(yán)重腎功能不全的患者，目標(biāo)可放寬至<8.5%，以避免低血糖誘發(fā)心衰惡化。治療目標(biāo)的分層設(shè)定：血糖、心功能、體重的綜合管理心功能目標(biāo)：NT-proBNP下降、6MWT改善NT-proBNP是心衰患者預(yù)后評估的重要標(biāo)志物，GLP-1RA治療3-6個月后，若NT-proBNP較基線下降>30%，提示治療有效；6分鐘步行試驗（6MWT）距離增加>30米，提示活動耐量改善。對于HFpEF患者，還需關(guān)注體重減輕（目標(biāo)下降5%-10%）及下肢水腫消退情況。治療目標(biāo)的分層設(shè)定：血糖、心功能、體重的綜合管理體重目標(biāo)：減輕體重對心衰負荷的益處體重減輕是GLP-1RA治療心衰的重要獲益指標(biāo)，研究顯示，體重每下降5%，心衰住院風(fēng)險降低15%。對于肥胖（BMI≥28kg/m2）的糖尿病合并CHF患者，可將減重目標(biāo)設(shè)定為5%-10%；對于非肥胖患者，體重下降2-3kg即可改善心功能。GLP-1RA藥物的選擇：基于藥代動力學(xué)與臨床特性1.短效vs長效：每日一次vs每周一次的便利性與依從性短效GLP-1RA（如利拉魯肽、貝那魯肽）需每日注射，起效快，但峰谷濃度波動較大，胃腸道反應(yīng)較明顯；長效GLP-1RA（如司美格魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制劑）每周一次，血藥濃度穩(wěn)定，依從性更高。對于心衰患者，長效制劑因注射次數(shù)少、胃腸道反應(yīng)輕，更優(yōu)。GLP-1RA藥物的選擇：基于藥代動力學(xué)與臨床特性腎臟排泄vs肝臟代謝：腎功能不全患者的藥物選擇-腎臟排泄型：利拉魯肽（60%經(jīng)腎排泄）、司美格魯肽（部分經(jīng)腎排泄），適用于eGFR≥45ml/min/1.73m2患者，eGFR30-45ml/min/1.73m2時減量，<30ml/min/1.73m2時慎用。-肝臟代謝型：度拉糖肽（70%經(jīng)肝代謝，30%經(jīng)腎排泄）、艾塞那肽（53%經(jīng)腎排泄，47%經(jīng)肝代謝），適用于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，無需調(diào)整劑量。GLP-1RA藥物的選擇：基于藥代動力學(xué)與臨床特性心衰獲益證據(jù)強度：不同藥物在心結(jié)局研究中的數(shù)據(jù)差異STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-利拉魯肽：LEADER研究證實心血管死亡風(fēng)險降低22%，心衰住院風(fēng)險降低13%。-司美格魯肽：SUSTAIN-6研究顯示MACE風(fēng)險降低26%，F(xiàn)IGHT研究證實HFrEF患者復(fù)合終點風(fēng)險降低27%。-度拉糖肽：REWIND研究顯示MACE風(fēng)險降低12%，心衰住院風(fēng)險降低17%，F(xiàn)LOW研究證實腎臟復(fù)合終點風(fēng)險降低24%。-艾塞那肽：EXSCEL研究顯示MACE風(fēng)險降低12%，心衰住院風(fēng)險降低22%。綜合證據(jù)，司美格魯肽、度拉糖肽因大型心血管結(jié)局研究（CVOTs）數(shù)據(jù)充分，且適用于腎功能不全患者，可作為優(yōu)先選擇。聯(lián)合用藥策略：與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的協(xié)同與互補與SGLT2i的“黃金搭檔”：心腎雙重保護的協(xié)同效應(yīng)GLP-1RA與SGLT2i的作用機制互補：GLP-1RA改善心肌能量代謝、抑制纖維化，SGLT2i促進尿糖排泄、減輕心臟前負荷、改善腎灌注。二者聯(lián)用可協(xié)同降低心衰住院風(fēng)險（較單藥治療降低30%-40%）、延緩腎功能進展。臨床實踐中，對于糖尿病合并HFrEF患者，可優(yōu)先聯(lián)用司美格魯肽+達格列凈；對于HFpEF患者，可聯(lián)用度拉糖肽+恩格列凈。聯(lián)合用藥策略：與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的協(xié)同與互補與GFRα-1激動劑（如司美格魯肽）的疊加獲益司美格魯肽是GLP-1RA中唯一同時激活GLP-1受體和GFRα-1（葡萄糖依賴性促胰島素多肽受體）的藥物，GFRα-1激活可進一步促進胰島β細胞增殖、抑制α細胞分泌胰高血糖素，增強降糖效果；同時，GFRα-1在心臟中表達，可激活PI3K/Akt通路，增強心肌細胞保護作用。聯(lián)合用藥策略：與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的協(xié)同與互補避免與有沖突藥物的聯(lián)用1-磺脲類（SU）：SU可增加低血糖風(fēng)險，且部分SU（如格列本脲）可能加重水鈉潴留，與GLP-1RA聯(lián)用時需減量SU劑量，或停用SU。2-TZD：TZD可加重心衰患者的水鈉潴留，應(yīng)避免聯(lián)用；若必須使用，需密切監(jiān)測體重及下肢水腫。3-胰島素：GLP-1RA與胰島素聯(lián)用時，胰島素劑量需減少30%-50%，以避免低血糖。治療過程中的監(jiān)測與調(diào)整：動態(tài)評估與及時干預(yù)定期監(jiān)測指標(biāo)：血糖、心衰癥狀體征、體重、腎功能、電解質(zhì)-血糖：每周監(jiān)測空腹血糖及餐后血糖，調(diào)整劑量；每3個月檢測HbA1c。-心功能：每月評估心衰癥狀（呼吸困難、水腫）、體重、血壓；每3個月檢測NT-proBNP；每6個月評估LVEF（超聲心動圖）。-腎功能：每3個月檢測eGFR、血肌酐、尿微量白蛋白/肌酐比（UACR）。-電解質(zhì)：GLP-1RA可能引起輕度低鉀血癥（尤其與SGLT2i聯(lián)用時），需定期監(jiān)測血鉀。治療過程中的監(jiān)測與調(diào)整：動態(tài)評估與及時干預(yù)不良反應(yīng)管理：胃腸道反應(yīng)的預(yù)處理與劑量遞增策略GLP-1RA最常見的副作用為胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉），發(fā)生率約20%-30%，多見于治療初期。處理措施包括：-起始低劑量（如司美格魯肽0.25mg/周），緩慢遞增至目標(biāo)劑量；-餐前30分鐘注射，避免空腹服用；-出現(xiàn)惡心時，可暫停1-2天，恢復(fù)后減量；-合并嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)（如嘔吐>3次/日）時，需停藥并評估心衰加重可能。治療過程中的監(jiān)測與調(diào)整：動態(tài)評估與及時干預(yù)治療反應(yīng)評估：3-6個月無效時的方案調(diào)整思路若GLP-1RA治療3-6個月后，HbA1c未達標(biāo)（下降<0.5%）或心功能指標(biāo)未改善（NT-proBNP下降<20%，6MWT距離增加<20米），需考慮：-是否存在藥物不耐受（如胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致劑量不足）；-是否未聯(lián)用SGLT2i或其他心腎保護藥物；-是否存在其他加重心衰的因素（如感染、未控制的高血壓、心律失常）；-調(diào)整GLP-1RA種類（如從利拉魯肽換為度拉糖肽）或聯(lián)合其他降糖藥物（如DPP-4i，對心功能無不良影響）。02挑戰(zhàn)與展望：GLP-1RA在糖尿病合并心衰中的未來方向當(dāng)前臨床實踐中的挑戰(zhàn)心衰患者GLP-1RA使用的認知度不足與處方障礙盡管GLP-1RA的心血管獲益證據(jù)充分，但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅約30%的糖尿病合并CHF患者接受了GLP-1RA治療，主要原因包括：心內(nèi)科醫(yī)生對GLP-1RA的降糖作用認知不足，內(nèi)分泌醫(yī)生對心衰患者的用藥安全性顧慮，以及跨科室協(xié)作機制不完善。當(dāng)前臨床實踐中的挑戰(zhàn)醫(yī)療費用與可及性問題：長期治療的成本效益GLP-1RA價格較高（月均費用約1000-2000元），部分患者因經(jīng)濟原因無法堅持長期治療。盡管研究顯示，GLP-1RA可減少心衰住院及心血管事件，降低總體醫(yī)療成本，但短期內(nèi)的費用壓力仍是治療依從性的主要障礙。當(dāng)前臨床實踐中的挑戰(zhàn)特殊人群數(shù)據(jù)的缺乏：如極低射血分數(shù)、終末期心衰患者現(xiàn)有臨床試驗多排除了LVEF<20%、NYHAIV級或需機械通氣的終末期心衰患者，因此GLP-1RA在這些人群中的安全性和有效性尚不明確。此外，合并嚴(yán)重肝功能不全、急性冠脈綜合征（ACS）急性期的患者，GLP-1RA的使用也缺乏直接證據(jù)。未來研究方向針對糖尿病合并心衰的專屬臨床試驗設(shè)計亟需開展專門針對糖尿病合并CHF患者的隨機對照試驗，尤其是HFpEF亞組、老年患者、終末期心衰患者，以明確不同GLP-1RA在特定人群中的