患者免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方作為患者在甲方處接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容概述甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)以及康復(fù)指導(dǎo)等一系列與乙方病情相關(guān)的醫(yī)療行為。（二）具體治療項(xiàng)目及預(yù)期目標(biāo)1.疾病診斷甲方將運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段，對(duì)乙方所患疾病進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷。包括但不限于進(jìn)行身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等），以明確乙方的病情狀況，確定疾病的類(lèi)型、程度及相關(guān)病因等。預(yù)期通過(guò)診斷為后續(xù)的治療提供科學(xué)依據(jù)，使乙方及家屬對(duì)病情有清晰的了解。2.治療方案制定基于對(duì)乙方病情的準(zhǔn)確診斷，甲方醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將綜合考慮乙方的身體狀況、病史、個(gè)人意愿等因素，制定個(gè)性化的治療方案。該方案將詳細(xì)說(shuō)明治療的方法、步驟、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。例如，若乙方需進(jìn)行手術(shù)治療，治療方案將明確手術(shù)的具體方式、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；若采用藥物治療，將說(shuō)明藥物的種類(lèi)、劑量、用藥頻率以及藥物可能產(chǎn)生的副作用等。預(yù)期通過(guò)合理的治療方案，有效緩解乙方的病情，改善身體狀況，提高生活質(zhì)量。3.手術(shù)操作若乙方的病情需要進(jìn)行手術(shù)治療，甲方將安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。手術(shù)前，醫(yī)生將向乙方及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等，并取得乙方及家屬的書(shū)面同意。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生將嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，盡最大努力確保手術(shù)的順利進(jìn)行。預(yù)期手術(shù)能夠成功切除病變組織或修復(fù)受損器官，達(dá)到治療疾病的目的。4.藥物治療根據(jù)乙方的病情，甲方將合理選用藥物進(jìn)行治療。藥物的選擇將遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，確保藥物的質(zhì)量和療效。醫(yī)生將根據(jù)乙方身體對(duì)藥物的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥方案，同時(shí)告知乙方及家屬藥物的正確使用方法、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。預(yù)期通過(guò)藥物治療，控制病情發(fā)展，減輕癥狀，促進(jìn)身體康復(fù)。5.護(hù)理服務(wù)甲方的護(hù)理團(tuán)隊(duì)將為乙方提供全方位的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于病情觀察、生活照料、心理護(hù)理等。護(hù)理人員將密切關(guān)注乙方的身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告異常情況，協(xié)助乙方進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如飲食、洗漱、翻身等，同時(shí)給予乙方心理支持和安慰，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)期通過(guò)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高乙方的舒適度，促進(jìn)身體恢復(fù)。6.康復(fù)指導(dǎo)在乙方病情穩(wěn)定后，甲方將為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食營(yíng)養(yǎng)建議、生活注意事項(xiàng)等。醫(yī)生和康復(fù)治療師將根據(jù)乙方的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)乙方及家屬正確實(shí)施。預(yù)期通過(guò)康復(fù)指導(dǎo)，幫助乙方恢復(fù)身體功能，提高生活自理能力，回歸正常生活。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療，以確定乙方的病情并制定合理的治療方案。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度，可能影響治療效果或自身安全時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行勸阻和糾正。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況，按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力保障乙方的醫(yī)療安全和治療效果。向乙方及家屬如實(shí)告知病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等重要信息，并確保乙方及家屬理解相關(guān)內(nèi)容。對(duì)于乙方及家屬提出的疑問(wèn)，應(yīng)耐心解答。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文件，并按照規(guī)定為乙方提供查閱、復(fù)印等服務(wù)。對(duì)乙方在治療過(guò)程中出現(xiàn)的病情變化及時(shí)進(jìn)行處理和記錄，根據(jù)需要調(diào)整治療方案，并告知乙方及家屬。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等信息，要求甲方提供詳細(xì)的解釋和說(shuō)明。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于治療方案有知情權(quán)和選擇權(quán)。在充分了解相關(guān)信息后，有權(quán)決定是否簽署手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查同意書(shū)等醫(yī)療文件。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的地方提出意見(jiàn)和建議。有權(quán)要求甲方按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)不合理的收費(fèi)項(xiàng)目提出質(zhì)疑。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史、家族病史等與疾病治療相關(guān)的重要信息，積極配合甲方的診斷和治療工作。按照甲方的要求簽署手術(shù)同意書(shū)及其他相關(guān)醫(yī)療文件，明確表示對(duì)治療方案和風(fēng)險(xiǎn)的知曉和認(rèn)可。按照醫(yī)囑按時(shí)接受治療、服藥、檢查等，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自離院或拒絕配合治療。按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。三、免責(zé)條款（一）一般免責(zé)情形1.因不可抗力因素導(dǎo)致乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)等）、政府行為（如征收、征用、管制等）、社會(huì)異常事件（如戰(zhàn)爭(zhēng)、罷工、騷亂等）。2.乙方自身病情嚴(yán)重、復(fù)雜，存在多種基礎(chǔ)疾病或特殊體質(zhì)，導(dǎo)致治療效果未達(dá)預(yù)期或出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥等情況，甲方已盡合理診療義務(wù)且無(wú)過(guò)錯(cuò)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。例如，乙方患有嚴(yán)重的心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在治療過(guò)程中因基礎(chǔ)疾病的影響導(dǎo)致病情變化或出現(xiàn)其他不良后果，若甲方在診療過(guò)程中嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作，已充分考慮乙方的特殊情況并采取了相應(yīng)的措施，但仍無(wú)法避免某些不良后果的發(fā)生，甲方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。3.乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)期間，因自身故意或重大過(guò)失行為導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。例如，乙方未經(jīng)醫(yī)生同意擅自調(diào)整治療方案、自行停藥或從事劇烈運(yùn)動(dòng)等可能影響治療效果的行為，導(dǎo)致身體出現(xiàn)不適或病情加重，甲方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。（二）特殊免責(zé)情形1.在醫(yī)療過(guò)程中，因現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無(wú)法預(yù)見(jiàn)、無(wú)法避免且無(wú)法克服的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。例如，某些罕見(jiàn)疾病的治療，目前醫(yī)學(xué)上尚無(wú)成熟有效的治療方法，在治療過(guò)程中雖已盡最大努力，但仍可能出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，甲方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。2.對(duì)于乙方因意外事件（如交通事故、意外摔倒等）導(dǎo)致的身體損傷，甲方在按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行救治后，若乙方要求甲方承擔(dān)因意外事件本身導(dǎo)致的全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)超出醫(yī)療救治范圍的責(zé)任。例如，乙方因交通事故受傷后被送往甲方醫(yī)院治療，甲方負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行傷口處理、骨折復(fù)位等醫(yī)療救治工作，對(duì)于乙方因交通事故造成的其他損失（如車(chē)輛損壞、誤工費(fèi)等），甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容為乙方提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。2.若甲方未如實(shí)告知乙方病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等重要信息，影響乙方對(duì)治療的知情權(quán)和選擇權(quán)，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤決策并遭受損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方遭受的實(shí)際損失確定。3.若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國(guó)民法典》侵權(quán)責(zé)任編及相關(guān)司法解釋的規(guī)定執(zhí)行。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方病情、病史、過(guò)敏史、家族病史等重要信息，影響甲方的診斷和治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時(shí)，如果乙方的隱瞞行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照醫(yī)囑按時(shí)接受治療、服藥、檢查等，或擅自離院、拒絕配合治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。乙方還應(yīng)支付因自身違約行為給甲方造成的額外醫(yī)療費(fèi)用及其他損失。3.若乙方未按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方補(bǔ)繳費(fèi)用及相應(yīng)的滯納金。若乙方逾期仍未支付，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠費(fèi)。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)遵循平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，雙方應(yīng)積極溝通，尋求達(dá)成一致的解決方案。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，如果雙方在協(xié)商期限內(nèi)達(dá)成和解協(xié)議，應(yīng)簽訂書(shū)面協(xié)議并按照協(xié)議履行各自的義務(wù)。（二）仲裁解決若雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]申請(qǐng)仲裁。仲裁應(yīng)按照該仲裁機(jī)構(gòu)的仲裁規(guī)則進(jìn)行，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但仲裁機(jī)構(gòu)另有裁決的除外。（三）訴訟解決若雙方未約定仲裁條款，或雖約定仲裁但仲裁協(xié)議無(wú)效，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定進(jìn)行，法院判決為終審判決，對(duì)雙方均具有約束力。訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但法院另有判決的除外。六、其他條款（一）協(xié)議生效及期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在協(xié)議履行過(guò)程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]天書(shū)面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意。解除協(xié)議后，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定和協(xié)議約定處理善后事宜。（三）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用