患者知情協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]乙方：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康問題需要在甲方處接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為了確保乙方充分了解醫(yī)療過程中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)益以及相關(guān)事項(xiàng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）診斷服務(wù)甲方將根據(jù)乙方的癥狀表現(xiàn)、病史等信息，運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段，對(duì)乙方的病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷。包括但不限于進(jìn)行身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等），以確定乙方所患疾病及病情嚴(yán)重程度。（二）治療方案基于診斷結(jié)果，甲方將為乙方制定個(gè)性化的治療方案。治療方案可能包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等多種方式，具體的治療方法和療程將根據(jù)乙方的病情和身體狀況由甲方專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)確定。（三）醫(yī)療服務(wù)過程中的其他相關(guān)事項(xiàng)1.甲方將為乙方提供必要的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于病情觀察、生活護(hù)理等，以促進(jìn)乙方的康復(fù)。2.在治療過程中，甲方可能會(huì)根據(jù)乙方的病情變化適時(shí)調(diào)整治療方案，乙方應(yīng)積極配合并接受相應(yīng)的調(diào)整。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)判斷，制定并實(shí)施合理的診斷、治療方案。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。有權(quán)在必要時(shí)對(duì)乙方進(jìn)行相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，以明確病情，但應(yīng)提前告知乙方檢查、檢驗(yàn)的目的、方法、可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用等情況。2.義務(wù)甲方應(yīng)盡最大的專業(yè)努力，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，保障乙方的健康權(quán)益。甲方的醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和操作規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。甲方應(yīng)向乙方充分說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等相關(guān)信息，確保乙方在充分知情的前提下做出決策。甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，保證資料的完整性和保密性。未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋說明。有權(quán)自主決定是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決策。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的地方提出意見和建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方認(rèn)為自身權(quán)益受到侵害，有權(quán)向甲方提出異議，并要求合理解決。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要病史、過敏史等情況，否則由此導(dǎo)致的不利后果由乙方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療、服藥、檢查等，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)尊重甲方的醫(yī)療人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知（一）一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.任何醫(yī)療行為都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，即使甲方盡到了合理的注意義務(wù)，仍可能出現(xiàn)意外情況或不良后果。2.治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥等情況，這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)對(duì)乙方的身體造成一定的損害。（二）特殊醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（根據(jù)具體治療項(xiàng)目列舉）1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)出血、感染、麻醉意外等情況，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)傷口愈合不良、功能恢復(fù)不理想等問題，需要進(jìn)一步治療或康復(fù)。2.藥物治療風(fēng)險(xiǎn)某些藥物可能會(huì)引起過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)可能存在差異。藥物治療效果可能因個(gè)體差異而有所不同，部分患者可能達(dá)不到預(yù)期的治療效果。（三）其他風(fēng)險(xiǎn)1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，由于不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）或乙方自身特殊體質(zhì)等原因，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況，甲方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取合理措施減少損失。2.乙方在治療期間如不遵守醫(yī)囑，擅自中斷治療、改變治療方案或進(jìn)行其他不利于治療的行為，由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。四、費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.甲方將根據(jù)乙方接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，按照國(guó)家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：診斷費(fèi)用：包括各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。治療費(fèi)用：根據(jù)所選治療方案，藥物費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、物理治療費(fèi)用等總計(jì)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)用：按照護(hù)理級(jí)別和護(hù)理天數(shù)計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元（如護(hù)理級(jí)別為特級(jí)護(hù)理，每天費(fèi)用[X]元，護(hù)理天數(shù)[X]天）。其他費(fèi)用：如床位費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元。2.以上費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。如在治療過程中因病情變化需要增加新的檢查、治療項(xiàng)目，費(fèi)用另行結(jié)算。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付款人民幣[X]元。預(yù)付款用于支付前期的診斷、檢查等費(fèi)用。2.剩余醫(yī)療費(fèi)用在治療結(jié)束后，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。如乙方選擇一次性支付剩余費(fèi)用，應(yīng)在收到甲方結(jié)算通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付；如乙方選擇分期支付，應(yīng)與甲方協(xié)商確定分期支付的方式和期限，并按照約定按時(shí)支付每期款項(xiàng)。五、保密條款（一）保密信息范圍1.雙方在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私信息等均屬于保密信息范圍。2.具體包括但不限于甲方的醫(yī)療技術(shù)、治療方案、患者病歷資料、乙方的個(gè)人身份信息、病情信息、經(jīng)濟(jì)狀況等。（二）保密義務(wù)1.雙方應(yīng)采取合理的保密措施，防止保密信息的泄露。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。（三）保密信息的例外披露1.根據(jù)法律法規(guī)的要求，需要向有關(guān)部門披露保密信息的，披露方應(yīng)提前通知對(duì)方，并協(xié)助對(duì)方采取必要的措施保護(hù)保密信息。2.在法律程序中，如因司法機(jī)關(guān)要求或其他合法原因需要披露保密信息的，披露方應(yīng)盡量減少披露范圍，并確保所披露的信息不被不當(dāng)使用。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療人員的過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，由此導(dǎo)致的不利后果由乙方自行承擔(dān)。2.若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或其他保密信息，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失確定。3.若乙方擅自中斷治療或不配合甲方的治療方案，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何費(fèi)用及賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。（二）仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意按照以下第[X]種方式解決爭(zhēng)議：1.提交[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約