工傷約定協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方提供勞動(dòng)過(guò)程中可能面臨工傷風(fēng)險(xiǎn)，為明確雙方在工傷處理過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的乙方在甲方工作期間，因工作原因可能遭受事故傷害或者患職業(yè)病。為了妥善處理工傷事故，保障雙方的合法權(quán)益，特簽訂本協(xié)議，對(duì)工傷發(fā)生后的處理流程、責(zé)任承擔(dān)等事項(xiàng)進(jìn)行約定。二、工傷認(rèn)定及處理程序1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)如乙方在工作中發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病，甲方應(yīng)在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。若甲方未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本協(xié)議約定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。乙方或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。2.工傷認(rèn)定協(xié)助甲方應(yīng)協(xié)助乙方及其近親屬提供工傷認(rèn)定所需的各項(xiàng)材料，包括但不限于勞動(dòng)合同、醫(yī)療診斷證明、事故報(bào)告等。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方及相關(guān)部門(mén)陳述事故經(jīng)過(guò)及受傷情況，配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定工作。3.工傷認(rèn)定結(jié)果社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)作出工傷認(rèn)定決定后，甲方應(yīng)及時(shí)將認(rèn)定結(jié)果告知乙方。若認(rèn)定為工傷，雙方按照本協(xié)議約定處理工傷待遇等相關(guān)事宜；若認(rèn)定不屬于工傷，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決相關(guān)問(wèn)題。三、工傷待遇及支付方式1.工傷醫(yī)療待遇乙方因工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，在乙方工傷治療期間，保障乙方的工資福利待遇不變，由甲方按月支付。若乙方需要轉(zhuǎn)院治療，須經(jīng)甲方同意，并按照甲方指定的醫(yī)院進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)院期間的交通、食宿等費(fèi)用，按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.停工留薪期待遇乙方因工傷需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。3.傷殘待遇經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方構(gòu)成傷殘的，甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，支付一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等傷殘待遇。一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資，五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資。傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。4.支付方式甲方應(yīng)在收到社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)支付的工傷待遇款項(xiàng)后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將相應(yīng)款項(xiàng)支付給乙方。若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付工傷待遇款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方支付，并按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定配合工傷認(rèn)定及處理工作。在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。義務(wù)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定，協(xié)助乙方辦理工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)。按照本協(xié)議約定支付乙方工傷待遇等相關(guān)費(fèi)用。保障乙方在工傷治療期間的合法權(quán)益，不得歧視、虐待乙方。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷待遇等相關(guān)費(fèi)用。在工傷認(rèn)定及處理過(guò)程中，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助。義務(wù)遵守甲方的勞動(dòng)規(guī)章制度，按照操作規(guī)程進(jìn)行工作。在工作中發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病后，及時(shí)告知甲方，并按照甲方要求配合進(jìn)行工傷認(rèn)定及處理工作。如實(shí)向甲方及相關(guān)部門(mén)陳述事故經(jīng)過(guò)及受傷情況，不得隱瞞、虛報(bào)。按照本協(xié)議約定接受工傷待遇，不得再就工傷事宜向甲方提出其他不合理要求。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定參加工傷保險(xiǎn)，導(dǎo)致乙方無(wú)法享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付相應(yīng)費(fèi)用。若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定、協(xié)助乙方辦理工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)或者支付工傷待遇款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額或者應(yīng)協(xié)助辦理事項(xiàng)金額的[X%]向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反本協(xié)議約定，歧視、虐待乙方，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的工傷待遇款項(xiàng)及相應(yīng)的賠償金，賠償金標(biāo)準(zhǔn)為乙方工傷待遇款項(xiàng)總額乘以[X%]。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反甲方的勞動(dòng)規(guī)章制度，故意違規(guī)操作導(dǎo)致工傷事故發(fā)生，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)部分或者全部工傷醫(yī)療費(fèi)用、按照工傷待遇款項(xiàng)總額的[X%]向甲方支付賠償金等。若乙方故意隱瞞、虛報(bào)事故經(jīng)過(guò)及受傷情況，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷認(rèn)定及待遇申領(lǐng)手續(xù)，乙方應(yīng)返還甲方已支付的工傷待遇款項(xiàng)，并按照該款項(xiàng)總額的[X%]向甲方支付違約金，同時(shí)賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反本協(xié)議約定，在工傷認(rèn)定及處理過(guò)程中不配合甲方工作，甲方有權(quán)暫停支付乙方工傷待遇款項(xiàng)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，違約責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)按照本協(xié)議約定的甲方違約責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋