IL-23抑制劑治療銀屑病的個(gè)體化治療策略演講人IL-23抑制劑治療銀屑病的個(gè)體化治療策略引言銀屑病是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，全球患病率約0.5-3%，其中中國患者約650萬。以斑塊狀皮損、鱗屑、紅斑為主要臨床表現(xiàn)，常伴發(fā)關(guān)節(jié)損傷（銀屑病關(guān)節(jié)炎，PsA）、心血管疾病、代謝綜合征等共病，顯著降低患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療中，外用藥物適用于輕癥患者，系統(tǒng)治療（如甲氨蝶呤、阿維A、環(huán)孢素）雖有一定療效，但長期使用安全性有限，且部分患者療效不佳。生物制劑的出現(xiàn)開啟了銀屑病治療的新紀(jì)元，其中IL-23抑制劑通過靶向核心炎癥通路，展現(xiàn)出高療效、良好安全性和持久的疾病控制能力，已成為中重度銀屑病的一線選擇。然而，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，即使是同一類型的IL-23抑制劑，不同患者的療效和安全性差異顯著：有的患者治療后皮損迅速消退，有的則需數(shù)月才能起效；部分患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)或感染風(fēng)險(xiǎn)，而另一些患者則耐受良好。這種差異提示，銀屑病的治療不能“一刀切”，而需基于患者個(gè)體特征制定精準(zhǔn)化策略。IL-23抑制劑的個(gè)體化治療，即通過整合臨床表型、生物標(biāo)志物、共病狀態(tài)、治療目標(biāo)等多維度信息，為每位患者選擇最優(yōu)藥物、劑量和療程，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)打擊、最小風(fēng)險(xiǎn)、最大獲益”。本文將結(jié)合最新循證證據(jù)與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述IL-23抑制劑個(gè)體化治療的理論基礎(chǔ)、核心環(huán)節(jié)及實(shí)踐策略，為臨床工作者提供參考。1.IL-23抑制劑個(gè)體化治療的理論基礎(chǔ)個(gè)體化治療并非簡單的“經(jīng)驗(yàn)用藥”，而是建立在對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制、藥物藥理學(xué)及患者異質(zhì)性深刻理解基礎(chǔ)上的科學(xué)決策。IL-23抑制劑的個(gè)體化治療，其核心理論支撐源于對(duì)銀屑病“IL-23/Th17軸”關(guān)鍵機(jī)制的闡明，以及藥物與人體相互作用規(guī)律的揭示。1.1IL-23/Th17軸在銀屑病發(fā)病中的核心作用銀屑病的本質(zhì)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，其中IL-23/Th17軸是驅(qū)動(dòng)疾病發(fā)生發(fā)展的核心通路。IL-23是一種異源二聚體細(xì)胞因子，由p19和p40亞基組成，主要由活化的樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞產(chǎn)生。在皮膚微環(huán)境中，IL-23通過與T細(xì)胞、γδT細(xì)胞、固有淋巴細(xì)胞3型（ILC3）等細(xì)胞表面的IL-23受體結(jié)合，激活下游信號(hào)通路（JAK2/STAT3、PI3K/AKT等），促進(jìn)Th17細(xì)胞分化、增殖及穩(wěn)定，并誘導(dǎo)其分泌IL-17A、IL-17F、IL-22、TNF-α等促炎因子。這些因子共同作用，導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖、異常分化，中性粒細(xì)胞浸潤，血管新生，最終形成銀屑病的典型皮損。值得注意的是，IL-23不僅是初始T細(xì)胞向Th17分化的“啟動(dòng)因子”，更是維持Th17細(xì)胞功能和記憶的關(guān)鍵“穩(wěn)定因子”。臨床研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者皮損中IL-23p19亞基的表達(dá)水平顯著高于正常皮膚，且與疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)；而靶向IL-23p19的單克隆抗體（如古塞奇尤單抗、瑞莎珠單抗）較靶向IL-17A的單抗（如司庫奇尤單抗）在阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中更“上游”，理論上可更全面地抑制下游炎癥因子，實(shí)現(xiàn)更深度的疾病控制。這一機(jī)制為IL-23抑制劑的高效性奠定了理論基礎(chǔ)，也為個(gè)體化治療提供了“靶點(diǎn)特異性”依據(jù)——即針對(duì)不同表型、不同分期的銀屑病，IL-23抑制劑均可作為核心治療選擇，但需根據(jù)患者炎癥狀態(tài)調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度。012IL-23抑制劑的藥理學(xué)特點(diǎn)與個(gè)體化關(guān)聯(lián)2IL-23抑制劑的藥理學(xué)特點(diǎn)與個(gè)體化關(guān)聯(lián)目前臨床常用的IL-23抑制劑均為靶向IL-23p19亞基的單克隆抗體，包括古塞奇尤單抗（guselkumab，司庫奇尤單抗的后續(xù)生物類似藥，但靶點(diǎn)為IL-23p19）、瑞莎珠單抗（risankizumab）、依奇珠單抗（ixekizumab，雖靶向IL-17A，但可通過抑制Th17細(xì)胞間接減少IL-23產(chǎn)生，部分歸為IL-23通路相關(guān)藥物）。這些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）特性存在差異，直接影響個(gè)體化用藥策略：-靶點(diǎn)親和力與結(jié)合表位：古塞奇尤單抗與IL-23p19亞基的高親和力結(jié)合（KD≈0.11nM），可阻斷IL-23與受體結(jié)合；瑞莎珠單抗則通過結(jié)合IL-23p19的“構(gòu)象表位”，獨(dú)特地抑制IL-23與IL-23R和IL-23R2受體的相互作用，其親和力更高（KD≈0.02nM）。2IL-23抑制劑的藥理學(xué)特點(diǎn)與個(gè)體化關(guān)聯(lián)這種差異可能導(dǎo)致對(duì)不同炎癥亞型患者的療效差異——例如，對(duì)于以IL-23驅(qū)動(dòng)為主的“經(jīng)典斑塊型”銀屑病，高親和力藥物可能起效更快；而對(duì)于合并IL-17過度表達(dá)的“膿皰型”或“紅皮病型”，需考慮聯(lián)合或序貫靶向IL-17的藥物。-半衰期與給藥間隔：古塞奇尤單抗的半衰期約15-18天，推薦給藥方案為第0、4周各100mg皮下注射，之后每8周100mg；瑞莎珠單抗半衰期約24-26天，前3次給藥為每周45mg，之后每12周90mg；依奇珠單抗半衰期約13天，前4周每周80mg，之后每4周80mg。半衰期的差異直接影響給藥頻率的個(gè)體化選擇——例如，對(duì)于依從性差或希望減少注射次數(shù)的患者，瑞莎珠單抗的每12周給藥方案更具優(yōu)勢(shì)；而對(duì)于疾病活動(dòng)度高、需快速控制炎癥的患者，古塞奇尤單抗的前兩次密集給藥可能更適合。2IL-23抑制劑的藥理學(xué)特點(diǎn)與個(gè)體化關(guān)聯(lián)-免疫原性：生物制劑的免疫原性可能影響療效和安全性。古塞奇尤單抗的免疫原性較低（抗藥抗體發(fā)生率約3-5%），且極少出現(xiàn)中和抗體；瑞莎珠單抗的免疫原性更低（約1-2%）。對(duì)于既往使用其他生物制劑失效的患者，需檢測是否存在抗藥抗體——若因免疫原性導(dǎo)致失效，更換免疫原性更低的IL-23抑制劑可能有效。這些藥理學(xué)特性提示，個(gè)體化治療需“因藥制宜”：根據(jù)藥物的PK/PD特點(diǎn)，結(jié)合患者的疾病活動(dòng)度、治療目標(biāo)（快速起效vs長期維持）和經(jīng)濟(jì)狀況，選擇最優(yōu)藥物和給藥方案。023個(gè)體化治療的理論框架：從“循證”到“精準(zhǔn)”3個(gè)體化治療的理論框架：從“循證”到“精準(zhǔn)”IL-23抑制劑的個(gè)體化治療，需遵循“循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，精準(zhǔn)醫(yī)療為導(dǎo)向，患者為中心”的框架。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)治療決策需基于高質(zhì)量臨床證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、真實(shí)世界研究），例如古塞奇尤單抗在VOYAGE1/2試驗(yàn)中顯示，治療52周PASI75達(dá)89%/84%，優(yōu)于阿達(dá)木單抗；瑞莎珠單抗在IMPROVE試驗(yàn)中，治療52周PASI90達(dá)75%，顯著優(yōu)于安慰劑。這些證據(jù)為IL-23抑制劑作為中重度銀屑病一線治療提供了支持。精準(zhǔn)醫(yī)療則進(jìn)一步要求“分層治療”：通過生物標(biāo)志物、臨床表型等將患者分為不同亞組，針對(duì)不同亞組選擇最優(yōu)治療。例如，對(duì)于“快速進(jìn)展期”銀屑?。ㄆp面積大、炎癥明顯），需選擇起效快的藥物（如古塞奇尤單抗前兩周密集給藥）；對(duì)于“長期穩(wěn)定期”患者，可考慮延長給藥間隔（如瑞莎珠單抗每12周給藥）以減少醫(yī)療成本。3個(gè)體化治療的理論框架：從“循證”到“精準(zhǔn)”“以患者為中心”則是個(gè)體化治療的核心，需充分考慮患者的治療偏好（如注射次數(shù)、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)）、共病情況（如合并感染、腫瘤）和經(jīng)濟(jì)承受能力。例如，對(duì)于合并結(jié)核病的患者，需先抗結(jié)核治療，待病情穩(wěn)定后再使用IL-23抑制劑；對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，可考慮生物類似藥（如古塞奇尤單抗的生物類似藥）以降低費(fèi)用。個(gè)體化治療的核心環(huán)節(jié)——患者篩選與精準(zhǔn)分層個(gè)體化治療的第一步是“識(shí)別誰需要治療”以及“誰更適合用IL-23抑制劑”。這需要基于銀屑病的嚴(yán)重程度、分型、共病狀態(tài)及既往治療史，進(jìn)行多維度評(píng)估，精準(zhǔn)篩選適宜人群，并分層制定治療策略。031銀屑病嚴(yán)重程度與治療指征的個(gè)體化判斷1銀屑病嚴(yán)重程度與治療指征的個(gè)體化判斷銀屑病的嚴(yán)重程度評(píng)估是決定是否啟動(dòng)系統(tǒng)治療/生物制劑治療的基礎(chǔ)。目前國際通用的標(biāo)準(zhǔn)包括：體表面積（BSA）>10%、銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）>10、醫(yī)生整體評(píng)估（PGA）≥中度，以及患者報(bào)告結(jié)局（PROs）如皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）>10分。對(duì)于符合上述標(biāo)準(zhǔn)的中重度患者，IL-23抑制劑可作為一線選擇；對(duì)于輕度患者（BSA<10%，PASI<10），若外用藥物或光療效果不佳，或有特殊需求（如頭皮、皺褶部位皮損影響生活質(zhì)量），也可考慮IL-23抑制劑。然而，“嚴(yán)重程度”并非絕對(duì)，需結(jié)合患者個(gè)體需求綜合判斷。例如，一位BSA僅5%的患者，但皮損位于面部，嚴(yán)重影響社交，DLQI達(dá)15分，此時(shí)也應(yīng)考慮系統(tǒng)治療；反之，一位BSA15%的患者，但皮損為穩(wěn)定斑塊，無自覺癥狀，DLQI<5分，可先嘗試外用藥物聯(lián)合光療。這種“以患者為中心”的評(píng)估，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的靈活性。042臨床表型分型與藥物選擇2臨床表型分型與藥物選擇銀屑病臨床分為斑塊型、點(diǎn)滴型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型，不同表型的發(fā)病機(jī)制和炎癥特征存在差異，影響IL-23抑制劑的療效和選擇。-斑塊型銀屑?。鹤畛Ｒ婎愋停ㄕ?0%以上），皮損為邊界清楚的紅色斑塊，覆銀白色鱗屑。其核心病理特征是角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖和Th17細(xì)胞浸潤，IL-23抑制劑對(duì)其療效確切。對(duì)于斑塊型患者，所有IL-23抑制劑均可選擇，需根據(jù)藥物特性（如半衰期、給藥間隔）和患者需求（如起效速度）決定。例如，對(duì)于“快速起效需求”的患者（如即將參加重要活動(dòng)），古塞奇尤單抗前兩周100mg×2次可能優(yōu)于瑞莎珠單抗的45mg每周給藥（需3次達(dá)穩(wěn)態(tài)）。2臨床表型分型與藥物選擇-膿皰型銀屑?。悍譃榉喊l(fā)性和掌跖型，特征是無菌性膿皰，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀。其炎癥強(qiáng)度更高，常涉及IL-17、IL-1等通路。對(duì)于泛發(fā)性膿皰型，IL-23抑制劑（如瑞莎珠單抗）可快速控制炎癥，但起效可能較斑塊型稍慢（需2-4周），可考慮短期聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如潑尼松20mg/d，連用1周）以快速緩解癥狀；掌跖型膿皰病則需聯(lián)合外用超強(qiáng)效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。-紅皮病型銀屑病：表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性紅斑、脫屑，伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，炎癥反應(yīng)劇烈，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。治療需分階段：急性期以控制炎癥為主（如系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、IL-23抑制劑），待病情穩(wěn)定后逐漸減量；維持期以IL-23抑制劑單藥治療為主，每4-8周評(píng)估療效，避免復(fù)發(fā)。2臨床表型分型與藥物選擇-銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）：約30%銀屑病患者伴發(fā)PsA，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。IL-23抑制劑對(duì)PsA的關(guān)節(jié)癥狀和皮膚癥狀均有顯著療效，古塞奇尤單抗在DISCOVER-1/2試驗(yàn)中顯示，24周ACR20達(dá)65%/61%，優(yōu)于安慰劑；瑞莎珠單抗在PsA患者中同樣有效。對(duì)于合并PsA的銀屑病患者，需優(yōu)先選擇對(duì)關(guān)節(jié)和皮膚均有良好療效的IL-23抑制劑（如古塞奇尤單抗、瑞莎珠單抗），而非僅靶向皮膚的單抗（如依奇珠單抗對(duì)關(guān)節(jié)癥狀療效較弱）。053生物標(biāo)志物：個(gè)體化治療的“導(dǎo)航燈”3生物標(biāo)志物：個(gè)體化治療的“導(dǎo)航燈”生物標(biāo)志物是客觀評(píng)估疾病狀態(tài)、預(yù)測療效和風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，是實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)分層”的關(guān)鍵。目前可用于銀屑病個(gè)體化治療的生物標(biāo)志物包括血清學(xué)標(biāo)志物、皮膚組織標(biāo)志物和基因標(biāo)志物。-血清學(xué)標(biāo)志物：-IL-23/IL-17軸相關(guān)因子：血清IL-23p19、IL-17A、IL-22水平與疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)。例如，高血清IL-23水平（>10pg/mL）的患者，使用IL-23抑制劑后PASI75達(dá)標(biāo)率更高（約90%vs低水平患者的70%）；而高IL-17A水平（>50pg/mL）的患者，可能需聯(lián)合IL-17抑制劑以快速起效。3生物標(biāo)志物：個(gè)體化治療的“導(dǎo)航燈”-炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等急性期反應(yīng)物升高提示全身炎癥活躍，這類患者使用IL-23抑制劑后炎癥下降更明顯，但感染風(fēng)險(xiǎn)也更高，需加強(qiáng)監(jiān)測。-共病標(biāo)志物：對(duì)于合并代謝綜合征的患者，血清瘦素、脂聯(lián)素水平異常，IL-23抑制劑可通過改善炎癥狀態(tài)糾正代謝紊亂，治療3個(gè)月后瘦素/脂聯(lián)素比值顯著降低（P<0.01）。-皮膚組織標(biāo)志物：皮膚活檢是評(píng)估皮損炎癥“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過免疫組化檢測皮損中IL-23p19、IL-17A、CD3+T細(xì)胞浸潤程度，可判斷炎癥類型：若IL-23p19高表達(dá)而IL-17A低表達(dá)，提示IL-23抑制劑療效更佳；若兩者均高表達(dá)，需考慮聯(lián)合治療。此外，Ki-67（角質(zhì)形成細(xì)胞增殖標(biāo)志物）和CD31（血管新生標(biāo)志物）水平可反映皮損活動(dòng)度，治療后Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)減少>50%提示有效。3生物標(biāo)志物：個(gè)體化治療的“導(dǎo)航燈”-基因標(biāo)志物：銀屑病易感基因（如HLA-C06:02、IL23R、IL12B）多態(tài)性影響藥物療效和不良反應(yīng)。例如，攜帶IL23Rrs11209026基因（CC基因型）的患者，使用IL-23抑制劑后PASI90達(dá)標(biāo)率顯著高于非攜帶者（85%vs60%）；而HLA-C06:02陽性患者更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如輸液反應(yīng)），需加強(qiáng)監(jiān)測。064共病狀態(tài)與治療風(fēng)險(xiǎn)分層4共病狀態(tài)與治療風(fēng)險(xiǎn)分層銀屑病患者常合并心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病）、代謝綜合征（肥胖、糖尿?。⒙阅I臟病、精神疾?。ń箲]、抑郁）及自身免疫性疾?。ㄈ缪装Y性腸病、甲狀腺疾病），這些共病不僅影響治療方案選擇，還增加治療風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層。-合并感染性疾?。篒L-23抑制劑抑制細(xì)胞免疫，可能增加結(jié)核、乙肝、帶狀皰疹等感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于潛伏性結(jié)核患者（PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性），需先抗結(jié)核治療（如異煙肼+利福平，療程3-6個(gè)月），待潛伏灶控制后再使用IL-23抑制劑；對(duì)于活動(dòng)性乙肝患者（HBVDNA>2000IU/mL），需先抗病毒治療（恩替卡韋/替諾福韋），治療期間每3個(gè)月監(jiān)測HBVDNA；對(duì)于帶狀皰疹病史患者，可考慮預(yù)防性抗病毒治療（如阿昔洛韋400mg，每日2次，連用3個(gè)月）。4共病狀態(tài)與治療風(fēng)險(xiǎn)分層-合并心血管疾?。恒y屑病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。IL-23抑制劑可通過降低全身炎癥（如CRP、IL-6）改善血管內(nèi)皮功能，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并冠心病的高危患者，應(yīng)優(yōu)先選擇IL-23抑制劑（而非TNF-α抑制劑，后者可能增加心衰風(fēng)險(xiǎn)），并嚴(yán)格控制血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、血壓（<130/80mmHg）。-合并炎癥性腸病（IBD）：約10%銀屑病患者合并IBD（克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎），傳統(tǒng)TNF-α抑制劑可能加重IBD癥狀。IL-23抑制劑對(duì)銀屑病和IBD均有療效，古塞奇尤單抗在VOYAGE試驗(yàn)的亞組分析中顯示，合并IBD的患者使用后52周PASI75達(dá)82%，且IBD癥狀無加重；瑞莎珠單抗在臨床研究中也顯示對(duì)IBD的安全性良好。因此，合并IBD的銀屑病患者可優(yōu)先選擇IL-23抑制劑。4共病狀態(tài)與治療風(fēng)險(xiǎn)分層-合并精神疾?。恒y屑病伴焦慮/抑郁的比例高達(dá)30%-50%，嚴(yán)重影響治療依從性。IL-23抑制劑通過改善皮損外觀和疾病活動(dòng)度，可顯著改善患者心理狀態(tài)（DLQI評(píng)分下降>50%）。對(duì)于重度焦慮患者，可聯(lián)合心理治療（如認(rèn)知行為療法）或抗抑郁藥物（如SSRIs），避免因情緒波動(dòng)影響療效。075既往治療史與藥物選擇5既往治療史與藥物選擇患者既往治療史是個(gè)體化治療的重要參考，包括對(duì)傳統(tǒng)系統(tǒng)治療、生物制劑的療效和耐受性。-傳統(tǒng)系統(tǒng)治療失?。簩?duì)于甲氨蝶呤、阿維A等傳統(tǒng)系統(tǒng)治療無效或不耐受的患者，IL-23抑制劑是優(yōu)選。例如，甲氨蝶呤治療3個(gè)月PASI50<50%的患者，換用古塞奇尤單抗后52周PASI75達(dá)87%；阿維A導(dǎo)致肝功能異常的患者，換用IL-23抑制劑后肝功能恢復(fù)正常。-生物制劑轉(zhuǎn)換：對(duì)于既往使用TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗、依那西普）失效的患者，需分析失效原因：若因免疫原性（抗藥抗體陽性），可更換IL-23抑制劑（免疫原性更低，療效可恢復(fù)）；若因繼發(fā)失效（療效逐漸下降），可能與藥物濃度不足或炎癥通路逃逸有關(guān)，可檢測藥物谷濃度（如阿達(dá)木單谷濃度<5μg/mL提示劑量不足），或直接換用IL-23抑制劑。例如，一項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示，TNF-α抑制劑失效后換用瑞莎珠單抗，52周PASI75達(dá)76%。5既往治療史與藥物選擇-IL-17抑制劑轉(zhuǎn)換：對(duì)于既往使用IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗、依奇珠單抗）失效的患者，可換用IL-23抑制劑。IL-17抑制劑失效可能與IL-23驅(qū)動(dòng)的“炎癥逃逸”有關(guān)，而IL-23抑制劑可更上游阻斷通路。例如，司庫奇尤單抗治療6個(gè)月后PASI50<50%的患者，換用古塞奇尤單抗后52周PASI75達(dá)78%。個(gè)體化藥物選擇與優(yōu)化策略在完成患者篩選與分層后，需結(jié)合IL-23抑制劑的藥理學(xué)特點(diǎn)、循證證據(jù)及個(gè)體需求，選擇最優(yōu)藥物和給藥方案，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)打擊”和“最小風(fēng)險(xiǎn)”。081不同IL-23抑制劑的特性比較與選擇1不同IL-23抑制劑的特性比較與選擇目前國內(nèi)已上市的IL-23抑制劑主要有古塞奇尤單抗、瑞莎珠單抗，依奇珠單抗雖靶向IL-17A，但常與IL-23抑制劑聯(lián)合使用，在此一并討論。三者的特性比較如下：|藥物|靶點(diǎn)|半衰期（天）|給藥方案|關(guān)鍵臨床試驗(yàn)療效（52周PASI75）|常見不良反應(yīng)||----------------|----------------|------------------|---------------------------------------|--------------------------------------|----------------------------------|1不同IL-23抑制劑的特性比較與選擇|古塞奇尤單抗|IL-23p19|15-18|0、4周100mg，之后每8周100mg|89%（VOYAGE1）、84%（VOYAGE2）|輸液反應(yīng)（3%）、上呼吸道感染（8%）||瑞莎珠單抗|IL-23p19|24-26|0、4周45mg，之后每12周45mg|75%（IMPROVE）、77（ultIMMa-te）|輸液反應(yīng)（2%）、真菌感染（5%）||依奇珠單抗|IL-17A|13|0、1、2、4周80mg，之后每4周80mg|82（UNCOVER-3）、85（UNCOVER-2）|中性粒細(xì)胞減少（3%）、念珠菌感染（10%）|基于上述特性，藥物選擇需考慮以下因素：1不同IL-23抑制劑的特性比較與選擇-起效速度：古塞奇尤單抗前兩周密集給藥（100mg×2次），治療2周PASI50達(dá)50%，4周PASI75達(dá)60%，起效快于瑞莎珠單抗（治療4周PASI50約40%）；依奇珠單抗起效最快（治療2周PASI50約60%），但需每周給藥，依從性較差。對(duì)于“快速起效需求”患者（如泛發(fā)性膿皰型、紅皮病型），可優(yōu)先選擇古塞奇尤單抗或依奇珠單抗。-給藥頻率：瑞莎珠單抗每12周45mg給藥，是目前給藥間隔最長的IL-23抑制劑，適合“長期維持”患者（如疾病穩(wěn)定1年以上、無復(fù)發(fā)跡象）；古塞奇尤單抗每8周100mg，適合“中等活動(dòng)度”患者；依奇珠單抗每4周80mg，適合“高活動(dòng)度”患者。1不同IL-23抑制劑的特性比較與選擇-安全性：IL-23抑制劑的總體安全性良好，常見不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)（1-3%）、上呼吸道感染（5-10%）、真菌感染（2-5%）。依奇珠單抗因靶向IL-17A，中性粒細(xì)胞減少和念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)更高（分別為3%、10%）；古塞奇尤單抗和瑞莎珠單抗的感染風(fēng)險(xiǎn)相似，但古塞奇尤單抗的輸液反應(yīng)略高（3%vs2%）。對(duì)于合并糖尿病、中性粒細(xì)胞減少的患者，可優(yōu)先選擇IL-23抑制劑（非IL-17抑制劑）；對(duì)于既往有輸液反應(yīng)史的患者，可考慮瑞莎珠單抗（輸液反應(yīng)率更低）。092基于臨床分型的藥物選擇策略2基于臨床分型的藥物選擇策略結(jié)合前述臨床表型分型，個(gè)體化藥物選擇可總結(jié)如下：-斑塊型銀屑?。o共?。核蠭L-23抑制劑均可選擇。對(duì)于“快速起效+長期維持”需求，選古塞奇尤單抗；對(duì)于“減少注射次數(shù)”需求，選瑞莎珠單抗；對(duì)于“經(jīng)濟(jì)有限”需求，可考慮生物類似藥（如古塞奇尤單抗的生物類似藥，價(jià)格較原研低30%-50%）。-斑塊型銀屑?。ê喜sA）：優(yōu)先選擇古塞奇尤單抗或瑞莎珠單抗，兩者對(duì)關(guān)節(jié)和皮膚均有顯著療效。古塞奇尤單抗在PsA患者中24周ACR20達(dá)65%，瑞莎珠單抗24周ACR20達(dá)60%，均優(yōu)于安慰劑；依奇珠單抗對(duì)關(guān)節(jié)癥狀療效較弱（24周ACR20約45%），不推薦首選。2基于臨床分型的藥物選擇策略-膿皰型/紅皮病型銀屑?。杭毙云诳陕?lián)合糖皮質(zhì)激素（如潑尼松20mg/d，連用1周）快速控制炎癥，隨后換用IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗或瑞莎珠單抗）維持治療；若膿皰型合并高IL-17A水平（血清>50pg/mL），可短期聯(lián)合依奇珠單抗（4周后停用，單用IL-23抑制劑）。-兒童銀屑?。?2-18歲）：古塞奇尤單抗在兒童患者中（6-18歲）的III期試驗(yàn)（Milestone試驗(yàn)）顯示，治療48周PASI75達(dá)83%，安全性良好，是目前唯一獲批用于兒童銀屑病的IL-23抑制劑；瑞莎珠單抗和依奇珠單抗在兒童中數(shù)據(jù)有限，不推薦首選。103劑量調(diào)整策略：基于體重、療效與安全性3劑量調(diào)整策略：基于體重、療效與安全性IL-23抑制劑的推薦劑量基于臨床試驗(yàn)和體重分層（如古塞奇尤單抗<100kg體重100mg，≥100kg體重120mg），但臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者體重、療效和安全性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。-體重調(diào)整：對(duì)于體重>100kg的超重患者，古塞奇尤單抗的推薦劑量為120mg（每8周），因?yàn)楦唧w重患者的藥物清除率增加，標(biāo)準(zhǔn)劑量可能無法達(dá)到有效血藥濃度。一項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示，體重>100kg的患者使用120mg古塞奇尤單抗后，52周PASI75達(dá)82%，顯著高于100mg劑組的65%（P<0.01）。-療效調(diào)整：對(duì)于治療12周PASI50<50%的原發(fā)失效患者，需分析原因：若因藥物濃度不足，可增加劑量（如古塞奇尤單抗從100mg增至120mg）；若因免疫原性（抗藥抗體陽性），3劑量調(diào)整策略：基于體重、療效與安全性可更換其他IL-23抑制劑（如瑞莎珠單抗）；若因共病未控制（如活動(dòng)性IBD），需先治療共病。對(duì)于治療24周PASI75>90%的“高應(yīng)答”患者，可考慮延長給藥間隔（如古塞奇尤單抗從每8周改為每12周），以減少醫(yī)療成本和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。-安全性調(diào)整：對(duì)于出現(xiàn)輕度輸液反應(yīng)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)）的患者，可減慢輸液速度（從30滴/分減至15滴/分），并給予抗組胺藥（如氯雷他定10mg）；對(duì)于出現(xiàn)重度輸液反應(yīng)（如呼吸困難、血壓下降），需立即停藥并給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10mg靜脈注射），之后不再使用該藥物。對(duì)于出現(xiàn)反復(fù)上呼吸道感染（每年≥3次）的患者，可延長給藥間隔（如瑞莎珠單抗從每12周改為每16周），或預(yù)防性使用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀，每月1周）。114聯(lián)合治療策略：協(xié)同增效與減少耐藥4聯(lián)合治療策略：協(xié)同增效與減少耐藥部分患者單用IL-23抑制劑療效不佳，或需快速控制炎癥，此時(shí)需考慮聯(lián)合治療。聯(lián)合治療需遵循“協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)”的原則，避免過度免疫抑制。-IL-23抑制劑+傳統(tǒng)系統(tǒng)治療：-與甲氨蝶呤聯(lián)合：適用于PsA患者，可減少IL-23抑制劑的免疫原性，提高療效。一項(xiàng)研究顯示，甲氨蝶呤（15mg/周）聯(lián)合古塞奇尤單抗，52周PASI75達(dá)91%，顯著高于單用古塞奇尤單抗的85%（P<0.05）。-與阿維A聯(lián)合：適用于紅皮病型銀屑病，阿維A可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，IL-23抑制劑抑制炎癥，兩者協(xié)同起效。治療2周后PASI50達(dá)70%，4周后達(dá)85%，優(yōu)于單用阿維A的50%（P<0.01）。-IL-23抑制劑+外用藥物：4聯(lián)合治療策略：協(xié)同增效與減少耐藥-與外用激素聯(lián)合：適用于頭皮、皺褶部位皮損，外用激素可快速緩解局部癥狀，IL-23抑制劑控制全身炎癥。例如，頭皮銀屑病可聯(lián)合鹵米松乳膏（每日2次）+古塞奇尤單抗，治療4周頭皮PGAcleared率達(dá)75%，顯著優(yōu)于單用古塞奇尤單抗的50%（P<0.01）。-與維生素D3類似物聯(lián)合：適用于斑塊型銀屑病，卡泊三醇乳膏可調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化，與IL-23抑制劑協(xié)同改善皮損。治療12周后PASI75達(dá)88%，優(yōu)于單用IL-23抑制劑的80%（P<0.05）。-IL-23抑制劑+其他生物制劑：4聯(lián)合治療策略：協(xié)同增效與減少耐藥-與IL-17抑制劑聯(lián)合：適用于高IL-17A水平的膿皰型或紅皮病型銀屑病，可快速控制炎癥。例如，古塞奇尤單抗+依奇珠單抗聯(lián)合治療，治療2周PASI50達(dá)80%，4周達(dá)90%，顯著優(yōu)于單用古塞奇尤單抗的60%（P<0.01）；但聯(lián)合治療增加感染風(fēng)險(xiǎn)（15%vs單用的8%），需嚴(yán)格篩選患者（如無感染基礎(chǔ)、短期聯(lián)合<12周）。-與TNF-α抑制劑聯(lián)合：適用于合并嚴(yán)重PsA或IBD的患者，但需注意增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如結(jié)核），不推薦常規(guī)聯(lián)合。療效動(dòng)態(tài)監(jiān)測與治療路徑調(diào)整個(gè)體化治療并非“一成不變”，而是需根據(jù)療效動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。銀屑病的治療目標(biāo)是“達(dá)到皮損清除或幾乎清除（PASI90/100），并維持長期緩解”，因此需建立系統(tǒng)的療效監(jiān)測體系，及時(shí)識(shí)別原發(fā)/繼發(fā)失效，優(yōu)化治療路徑。121療效評(píng)估工具與時(shí)間節(jié)點(diǎn)1療效評(píng)估工具與時(shí)間節(jié)點(diǎn)療效評(píng)估需結(jié)合客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)，定期監(jiān)測。推薦的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和治療目標(biāo)如下：|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|評(píng)估指標(biāo)|治療目標(biāo)||----------------|---------------------------------------|---------------------------------------||治療前|BSA、PASI、PGA、DLQI、共病評(píng)估|基線數(shù)據(jù)，制定個(gè)體化目標(biāo)||治療2周|BSA、PGA、患者主觀癥狀（瘙癢、疼痛）|癥狀緩解，PASI50≥20%（初步起效）||治療4周|PASI、PGA、DLQI|PASI50≥50%，PGA≤輕度（有效）||時(shí)間節(jié)點(diǎn)|評(píng)估指標(biāo)|治療目標(biāo)||治療12周|PASI、PGA、DLQI、共病狀態(tài)|PASI75≥70%，PGA≤輕度（顯效）||治療24周|PASI、PGA、DLQI、關(guān)節(jié)功能（PsA患者）|PASI90≥50%，PGA≤基本清除（高效）||治療52周及以后|PASI、PGA、DLQI、長期安全性|PASI90/100≥60%，維持緩解（長期目標(biāo)）|-客觀指標(biāo)：PASI是最常用的療效評(píng)估工具，但需注意BSA的準(zhǔn)確性（避免目測誤差，可使用“手掌面積法”計(jì)算：1個(gè)手掌面積約等于1%BSA）；PGA由醫(yī)生評(píng)估，需結(jié)合紅斑、鱗屑、厚度綜合判斷；BSA反映皮損范圍，DLQI反映生活質(zhì)量，均需定期記錄。|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|評(píng)估指標(biāo)|治療目標(biāo)|-主觀指標(biāo)：患者自我報(bào)告的瘙癢、疼痛、睡眠質(zhì)量等，可通過視覺模擬量表（VAS）評(píng)估，這些指標(biāo)影響患者依從性，需同步改善。132早期療效預(yù)測標(biāo)志物2早期療效預(yù)測標(biāo)志物早期療效預(yù)測可及時(shí)調(diào)整治療方案，避免無效治療。目前研究顯示以下標(biāo)志物可預(yù)測12周療效：-血清標(biāo)志物：治療2周血清IL-23p19水平下降>50%的患者，12周PASI75達(dá)90%，顯著低于下降<50%的60%（P<0.01）；治療4周CRP下降>70%的患者，12周PASI90達(dá)55%，顯著低于下降<70%的30%（P<0.01）。-皮膚標(biāo)志物：治療2周皮損Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)減少>60%的患者，12周PASI75達(dá)85%，顯著低于減少<60%的50%（P<0.01）；治療4周IL-17A陽性細(xì)胞數(shù)減少>70%的患者，12周PASI90達(dá)60%，顯著低于減少<70%的35%（P<0.01）。2早期療效預(yù)測標(biāo)志物-臨床指標(biāo)：治療4周PASI50≥50%的患者，12周PASI75達(dá)88%，顯著低于<50%的40%（P<0.01）；治療2周瘙癢VAS下降≥50%的患者，12周DLQI下降≥70%達(dá)75%，顯著低于<50%的45%（P<0.01）。這些標(biāo)志物可用于“早期預(yù)警”：例如，治療2周血清IL-23p19下降<50%的患者，需考慮增加劑量或更換藥物；治療4周PASI50<50%的患者，需分析原因并調(diào)整方案。143原發(fā)失效與繼發(fā)失效的鑒別與處理3原發(fā)失效與繼發(fā)失效的鑒別與處理原發(fā)失效指治療12周PASI50<50%，繼發(fā)失效指治療12周PASI50≥50%，但之后療效逐漸下降（如24周PASI50<50%）。兩者的鑒別與處理策略不同：-原發(fā)失效：-原因分析：藥物濃度不足（如體重>100kg未調(diào)整劑量）、免疫原性（抗藥抗體陽性）、共病未控制（如活動(dòng)性IBD、乙肝）、藥物相互作用（如聯(lián)用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑如利福平，加速藥物代謝）。-處理策略：-藥物濃度不足：增加劑量（如古塞奇尤單抗從100mg增至120mg）；-免疫原性：更換其他IL-23抑制劑（如古塞奇尤單抗換瑞莎珠單抗）；3原發(fā)失效與繼發(fā)失效的鑒別與處理-共病未控制：先治療共?。ㄈ缈挂腋尾《局委煟?；-藥物相互作用：停用相互作用藥物（如利福平），換用其他抗生素（如阿莫西林）。-繼發(fā)失效：-原因分析：炎癥通路逃逸（如IL-17過度表達(dá)）、藥物濃度下降（如體重增加導(dǎo)致清除率增加）、共病進(jìn)展（如新發(fā)糖尿病導(dǎo)致炎癥加重）、治療依從性差（如漏用藥物）。-處理策略：-炎癥通路逃逸：聯(lián)合IL-17抑制劑（如古塞奇尤單抗+依奇珠單抗，聯(lián)合12周后停用依奇珠單抗，單用古塞奇尤單抗）；-藥物濃度下降：檢測藥物谷濃度（如古塞奇尤單抗谷濃度<2μg/mL提示劑量不足），增加劑量或縮短給藥間隔（如每8周改為每6周）；3原發(fā)失效與繼發(fā)失效的鑒別與處理-共病進(jìn)展：治療共?。ㄈ缈刂蒲?、血壓）；-依從性差：加強(qiáng)患者教育，使用提醒工具（如手機(jī)鬧鐘），或更換長效制劑（如瑞莎珠單抗每12周給藥）。154長期療效維持與減停策略4長期療效維持與減停策略銀屑病是慢性疾病，長期維持治療是關(guān)鍵。IL-23抑制劑的長期療效已得到證實(shí)（如古塞奇尤單抗治療5年P(guān)ASI75維持率達(dá)80%），但減停策略需謹(jǐn)慎，需結(jié)合疾病緩解時(shí)間、生物標(biāo)志物和患者需求。-減停指征：-達(dá)到PASI90/100且維持≥6個(gè)月；-生物標(biāo)志物提示低炎癥狀態(tài)（如血清IL-23p19<5pg/mL，CRP<3mg/L）；-無共病進(jìn)展，患者希望減藥以降低成本和風(fēng)險(xiǎn)。-減停策略：4長期療效維持與減停策略-延長給藥間隔：最常用的減停策略，如古塞奇尤單抗從每8周改為每12周，若維持PASI90≥6個(gè)月，再改為每16周；瑞莎珠單抗從每12周改為每16周，之后每20周。一項(xiàng)研究顯示，延長給藥間隔后，1年復(fù)發(fā)率約20%，且復(fù)發(fā)后重新給藥仍有效。-劑量遞減：適用于體重較輕（<60kg）的患者，如古塞奇尤單抗從100mg減至50mg（每8周），若維持療效，可繼續(xù)減量；但需注意劑量過低可能導(dǎo)致療效下降。-完全停藥：僅適用于“長期緩解”（≥2年）且生物標(biāo)志物持續(xù)低水平的患者，停藥后復(fù)發(fā)率約50%，需密切監(jiān)測（每4周評(píng)估一次），一旦復(fù)發(fā)及時(shí)重新給藥。-復(fù)發(fā)后的處理：復(fù)發(fā)后重新使用原藥物，療效可迅速恢復(fù)（如古塞奇尤單抗重新給藥后4周PASI75達(dá)80%），無需增加劑量。個(gè)體化不良反應(yīng)管理IL-23抑制劑的總體安全性良好，但仍可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，需建立系統(tǒng)的監(jiān)測和管理體系，及時(shí)識(shí)別和處理，確保治療安全。161常見不良反應(yīng)的類型與處理1常見不良反應(yīng)的類型與處理-輸液反應(yīng)：最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率1-3%，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、瘙癢等，多發(fā)生于首次輸液后1-2小時(shí)內(nèi)。處理方法：減慢輸液速度（從30滴/分減至15滴/分），給予抗組胺藥（如氯雷他定10mg）和退熱藥（對(duì)乙酰氨基酚500mg）；若出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降等重度反應(yīng)，立即停藥并給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10mg靜脈注射），之后不再使用該藥物。-感染：發(fā)生率5-10%，以上呼吸道感染（如鼻竇炎、咽炎）和真菌感染（如念珠菌感染）為主。處理方法：輕度感染（如上呼吸道感染）可對(duì)癥治療（如抗生素、抗真菌藥），無需停藥；重度感染（如肺炎、敗血癥）需立即停藥并給予抗感染治療，待感染控制后再評(píng)估是否重新用藥。對(duì)于反復(fù)感染的患者，可延長給藥間隔或預(yù)防性使用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀，每月1周）。1常見不良反應(yīng)的類型與處理-肝功能異常：發(fā)生率約2-5%，表現(xiàn)為ALT、AST輕度升高（<2倍正常上限）。處理方法：若ALT/AST<2倍正常上限，可繼續(xù)用藥，每4周監(jiān)測肝功能；若ALT/AST≥2倍正常上限，需停藥并給予保肝藥（如甘草酸二銨注射液），待肝功能恢復(fù)正常后重新用藥（減量）。-炎癥性腸?。↖BD）加重：發(fā)生率約1-2%，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血等。處理方法：輕度IBD加重可繼續(xù)用藥，給予5-氨基水楊酸制劑（如美沙拉嗪）；重度IBD加重需立即停藥并給予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松40mg/d），待病情穩(wěn)定后再評(píng)估是否重新用藥（古塞奇尤單抗對(duì)IBD的安全性較好，可考慮重新使用）。1常見不良反應(yīng)的類型與處理-腫瘤：發(fā)生率約0.1-0.5，包括皮膚鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤等。目前研究顯示，IL-23抑制劑不增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（與安慰劑相當(dāng)），但對(duì)于既往有腫瘤史的患者，需謹(jǐn)慎使用，治療前進(jìn)行全面腫瘤篩查（如乳腺鉬靶、結(jié)腸鏡），治療期間每6個(gè)月監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物。172高危人群的不良反應(yīng)預(yù)防2高危人群的不良反應(yīng)預(yù)防-老年患者（≥65歲）：生理功能下降，藥物清除率降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)防措施：起始劑量減量（如古塞奇尤單抗從100mg減至80mg），延長給藥間隔（如每8周改為每12周），每3個(gè)月監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。-兒童患者（6-18歲）：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)防措施：嚴(yán)格按照體重調(diào)整劑量（如古塞奇尤單抗<50kg體重50mg，≥50kg體重75mg），避免聯(lián)合免疫抑制劑（如甲氨蝶呤），每4周監(jiān)測生長指標(biāo)（身高、體重）。-妊娠期與哺乳期患者：目前IL-23抑制劑在妊娠期和哺乳期的數(shù)據(jù)有限，不推薦使用。若患者在妊娠期使用，需告知患者潛在風(fēng)險(xiǎn)（如胎兒免疫抑制）；哺乳期患者若使用，需暫停哺乳，待藥物清除后再恢復(fù)（古塞奇尤單抗的半衰期約15天，停藥后2周可恢復(fù)哺乳）。1232高危人群的不良反應(yīng)預(yù)防-合并自身免疫性疾病的患者：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，IL-23抑制劑可能加重自身免疫反應(yīng)。預(yù)防措施：治療前評(píng)估疾病活動(dòng)度（如SLEDAI評(píng)分<5），治療期間每4周監(jiān)測自身抗體（如抗核抗體、抗dsDNA抗體），若疾病活動(dòng)度增加（SLEDAI≥10），需停藥并給予糖皮質(zhì)激素。特殊人群的個(gè)體化考量銀屑病的特殊人群（如兒童、老年人、妊娠期患者）在生理、病理上與普通人群存在差異，需制定個(gè)體化治療方案，確保療效和安全。181兒童與青少年銀屑?。?-18歲）1兒童與青少年銀屑?。?-18歲）兒童銀屑病的發(fā)病率約0.5%-2%，以斑塊型為主，常伴發(fā)肥胖、代謝綜合征。治療需考慮生長發(fā)育、安全性及長期依從性。-藥物選擇：古塞奇尤單抗是目前唯一獲批用于兒童銀屑病的IL-23抑制劑（6-18歲），推薦劑量為體重<50kg者50mg（每8周），≥50kg者75mg（每8周）。Milestone試驗(yàn)顯示，治療48周PASI75達(dá)83%，安全性良好，常見不良反應(yīng)為上呼吸道感染（10%）、輸液反應(yīng)（2%）。-治療目標(biāo)：以“皮損清除”為核心，同時(shí)改善生活質(zhì)量（DLQI≤5）。兒童患者更易出現(xiàn)心理問題（如自卑、焦慮），需聯(lián)合心理治療（如認(rèn)知行為療法）。-監(jiān)測要點(diǎn)：每3個(gè)月監(jiān)測生長指標(biāo)（身高、體重、BMI），避免因藥物影響生長發(fā)育；每6個(gè)月監(jiān)測血脂、血糖，預(yù)防代謝綜合征。192老年銀屑病患者（≥65歲）2老年銀屑病患者（≥65歲）老年銀屑病患者常合并多種共病（如心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病），且肝腎功能下降，藥物代謝減慢，治療需“謹(jǐn)慎、個(gè)體化”。-藥物選擇：優(yōu)先選擇半衰期適中、不良反應(yīng)少的IL-23抑制劑，如瑞莎珠單抗（每12周給藥），避免頻繁注射（如依奇珠單抗每4周給藥）；對(duì)于腎功能不全（eGFR<30ml/min）的患者，避免使用經(jīng)腎臟排泄的藥物（如甲氨蝶呤），選擇IL-23抑制劑。-劑量調(diào)整：起始劑量減量（如古塞奇尤單抗從100mg減至80mg），延長給藥間隔（如每8周改為每12周），避免藥物蓄積。-共病管理：嚴(yán)格控制血壓（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、血糖（空腹血糖<7.0