工傷自愿解協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方（工作地點(diǎn)）從事（工作內(nèi)容）時(shí)，因（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）診斷，乙方的傷情為（具體傷情描述）。乙方受傷后，在（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）接受了治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用元，其中甲方已支付元，乙方自行支付元。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。有權(quán)對(duì)乙方的工傷情況進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。承擔(dān)乙方因工傷事故產(chǎn)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用（已支付部分除外），按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，配合甲方進(jìn)行工傷情況的核實(shí)和調(diào)查。按照本協(xié)議約定接受甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)，并放棄其他與工傷賠償相關(guān)的權(quán)利主張。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療規(guī)定，積極配合治療，不得故意拖延治療時(shí)間或拒絕治療。三、工傷賠償款項(xiàng)及支付方式（一）工傷賠償款項(xiàng)明細(xì)1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定計(jì)算，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方的傷殘等級(jí)和解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的年齡，計(jì)算甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方的傷殘等級(jí)和解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的年齡，計(jì)算甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。4.停工留薪期工資：乙方的停工留薪期為個(gè)月，按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月計(jì)算，甲方應(yīng)向乙方支付停工留薪期工資元。5.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理依賴(lài)程度和護(hù)理期限，按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定計(jì)算，甲方應(yīng)向乙方支付護(hù)理費(fèi)元。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照乙方住院天數(shù)和當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計(jì)算，甲方應(yīng)向乙方支付伙食補(bǔ)助費(fèi)元。7.后續(xù)治療費(fèi)：經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付后續(xù)治療費(fèi)元，用于乙方因工傷可能需要的后續(xù)治療費(fèi)用。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)共計(jì)元。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，將上述工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：賬戶名稱(chēng)：賬號(hào)：四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張其他與工傷賠償相關(guān)的權(quán)利，或者拒絕配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的工傷賠償款項(xiàng)，并按照工傷賠償款項(xiàng)總額的%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議履行各自的權(quán)利義務(wù)，確保工傷賠償事宜得到妥