IL-23抑制劑治療銀屑病的聯(lián)合用藥策略演講人01引言：銀屑病治療的現(xiàn)狀與IL-23抑制劑的突破02IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)03IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的臨床策略選擇04IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的安全性管理05個體化聯(lián)合用藥的考量因素06未來展望與挑戰(zhàn)07總結(jié)目錄IL-23抑制劑治療銀屑病的聯(lián)合用藥策略01引言：銀屑病治療的現(xiàn)狀與IL-23抑制劑的突破引言：銀屑病治療的現(xiàn)狀與IL-23抑制劑的突破銀屑病是一種由遺傳、免疫、環(huán)境等多因素共同參與的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，全球患病率約0.5-3%，其中中重度患者占比約30%。臨床以紅斑、鱗屑、斑塊為主要表現(xiàn)，可累及皮膚、關(guān)節(jié)（銀屑病關(guān)節(jié)炎，PsA），甚至與代謝綜合征、心血管疾病、抑郁等共病密切相關(guān)，顯著降低患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療中，外用藥物（如糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物）適用于輕癥患者，系統(tǒng)治療則包括甲氨蝶呤（MTX）、阿維A、環(huán)孢素等傳統(tǒng)免疫抑制劑，以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑等生物制劑。然而，傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物療效有限且長期安全性存疑，生物制劑雖顯著提升了療效，但單藥治療仍有約30%-40%的患者未達到理想皮損清除（如PASI90），或存在起效緩慢、易復(fù)發(fā)、耐藥等問題。引言：銀屑病治療的現(xiàn)狀與IL-23抑制劑的突破近年來，隨著對銀屑病發(fā)病機制的深入解析，IL-23/Th17軸被確認為核心致病通路：IL-23由樹突狀細胞、巨噬細胞等抗原呈遞細胞分泌，通過與T細胞表面的IL-23R結(jié)合，促進Th17細胞的分化、增殖及穩(wěn)定，并分泌IL-17A、IL-17F、IL-22等促炎因子，最終驅(qū)動角質(zhì)形成細胞異常增殖、血管生成和炎癥浸潤。IL-23抑制劑（如烏司奴單抗、古塞奇尤單抗、risankizumab等）通過特異性阻斷IL-23p19亞基，精準干預(yù)上游核心環(huán)節(jié)，展現(xiàn)出高療效、高安全性及持久的疾病控制能力，已成為中重度銀屑病的一線治療選擇。然而，臨床實踐中我們觀察到，即使是IL-23抑制劑單藥治療，仍面臨部分患者“應(yīng)答不足”或“應(yīng)答后復(fù)發(fā)”的挑戰(zhàn)。在此背景下，聯(lián)合用藥策略應(yīng)運而生——通過作用機制互補、靶點協(xié)同或覆蓋不同病理環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“1+1>2”的療效疊加，引言：銀屑病治療的現(xiàn)狀與IL-23抑制劑的突破同時可能減少單藥劑量、降低不良反應(yīng)風險、延緩耐藥產(chǎn)生。本文將從機制基礎(chǔ)、聯(lián)合策略選擇、臨床證據(jù)、安全性管理及個體化考量等多維度，系統(tǒng)闡述IL-23抑制劑治療銀屑病的聯(lián)合用藥策略，以期為臨床實踐提供循證參考。02IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)聯(lián)合用藥的合理性與否，核心在于對疾病發(fā)病機制的深度理解及藥物作用機制的精準把握。銀屑病的病理生理過程涉及“免疫細胞活化-炎癥因子級聯(lián)-靶器官損傷”的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，而IL-23抑制劑僅阻斷IL-23這一上游節(jié)點，無法完全覆蓋下游已激活的炎癥通路（如IL-17、IL-22）及其他非依賴IL-23的免疫細胞（如Th1、γδT細胞）。因此，聯(lián)合不同機制的藥物，可從多環(huán)節(jié)干預(yù)疾病進程，其理論基礎(chǔ)主要包括以下三方面：機制互補：覆蓋多靶點炎癥通路銀屑病皮損中，除IL-23/Th17軸外，TNF-α、IL-12、IL-23、JAK-STAT等通路均參與炎癥級聯(lián)反應(yīng)。例如，TNF-α可促進角質(zhì)形成細胞表達趨化因子（如CXCL1、CXCL8），招募中性粒細胞和單核細胞，并增強IL-23的表達；IL-12則驅(qū)動Th1細胞分化，分泌IFN-γ，參與慢性炎癥維持。IL-23抑制劑與TNF-α抑制劑（如阿達木單抗）或JAK抑制劑（如托法替布）聯(lián)合，可同時阻斷上游（IL-23）和中下游（TNF-α、JAK-STAT）炎癥信號，形成“上下游雙重阻斷”效應(yīng)；而與IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）聯(lián)合雖理論上存在靶點重疊，但對部分“IL-23依賴性強但IL-17獨立激活”的患者，可能通過協(xié)同抑制不同亞型Th17細胞（如產(chǎn)生IL-17A的細胞與產(chǎn)生IL-17F的細胞）進一步增效。協(xié)同增效：提高應(yīng)答率與起效速度中重度銀屑病患者常存在“免疫細胞浸潤-炎癥因子風暴-組織損傷”的惡性循環(huán)，單藥治療難以快速打破這一平衡。IL-23抑制劑雖能長期抑制IL-23通路，但起效通常需2-4周（達到PASI50），而快速控制癥狀對患者依從性及早期生活質(zhì)量改善至關(guān)重要。例如，IL-23抑制劑與外用強效糖皮質(zhì)激素（如鹵米松）聯(lián)合，可通過糖皮質(zhì)激素的快速抗炎、免疫抑制作用（抑制T細胞增殖、減少炎癥因子釋放），迅速緩解紅斑、鱗屑等急性癥狀，為IL-23抑制劑的緩慢起效“爭取時間”；而與甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合，MTX可通過抑制二氫葉酸還原酶，減少淋巴細胞增殖及炎癥介質(zhì)（如IL-6、IL-8）合成，與IL-23抑制劑形成“免疫細胞雙靶點抑制”，顯著提高治療4周時的PASI75應(yīng)答率（較單藥提升20%-30%）。降低耐藥風險與減少單藥劑量長期單藥使用生物制劑可能導(dǎo)致“免疫逃逸”：部分患者體內(nèi)會產(chǎn)生抗藥抗體（ADA），或通過上調(diào)替代炎癥通路（如IL-36、TLR通路）抵消藥物療效。聯(lián)合用藥可通過“多通路抑制”減少單一靶點的選擇性壓力，延緩耐藥產(chǎn)生。例如，IL-23抑制劑與JAK抑制劑聯(lián)合，JAK抑制劑可阻斷IL-23下游的STAT3/STAT5信號傳導(dǎo)，即使IL-23通路部分激活，也無法完全驅(qū)動炎癥反應(yīng)，從而降低耐藥風險。此外，聯(lián)合用藥允許減少單藥劑量，例如IL-23抑制劑標準劑量（如烏司奴單抗45mg或90mg）聯(lián)合低劑量MTX（10-15mg/周），可在維持療效的同時，降低MTX相關(guān)的肝毒性、骨髓抑制風險，以及IL-23抑制劑相關(guān)的注射部位反應(yīng)發(fā)生率。03IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的臨床策略選擇IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的臨床策略選擇基于上述理論基礎(chǔ)，IL-23抑制劑的聯(lián)合用藥需結(jié)合患者病情嚴重程度、皮損類型、既往治療史、合并癥及個人意愿，制定個體化方案。以下按聯(lián)合藥物類型，系統(tǒng)闡述不同策略的臨床應(yīng)用、適用人群及循證證據(jù)：IL-23抑制劑與傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物聯(lián)合傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物（如MTX、阿維A、環(huán)孢素）是銀屑病治療的“經(jīng)典武器”，與IL-23抑制劑聯(lián)合可發(fā)揮“傳統(tǒng)藥物快速控制癥狀+生物制劑長期維持療效”的協(xié)同作用，尤其適用于中重度斑塊型、膿皰型銀屑病，或合并關(guān)節(jié)病變（PsA）的患者。1.聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）：經(jīng)典“免疫抑制劑+生物制劑”組合機制與優(yōu)勢：MTX通過抑制嘌呤和嘧啶合成，減少淋巴細胞增殖及炎癥因子釋放，同時具有免疫調(diào)節(jié)作用（促進Treg細胞分化）。與IL-23抑制劑聯(lián)合，可協(xié)同抑制T細胞活化，減少生物制劑相關(guān)的ADA產(chǎn)生（MTX可中和抗藥抗體），并延緩耐藥。適用人群：-中重度斑塊型銀屑病伴PsA（MTX對關(guān)節(jié)癥狀有效）；-既往接受生物制劑治療但產(chǎn)生ADA或療效下降者；IL-23抑制劑與傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物聯(lián)合-需快速減停糖皮質(zhì)激素的患者（MTX可作為“橋梁治療”）。臨床證據(jù)：PHOENIX-2研究是一項評估烏司奴單抗聯(lián)合MTX治療中重度銀屑病的隨機對照試驗（RCT），結(jié)果顯示：聯(lián)合治療組（烏司奴單抗45mg+MTX10-25mg/周）治療16周時PASI90達標率為72%，顯著高于烏司奴單抗單藥組（45mg，60%）和MTX單藥組（28%）；且聯(lián)合組ADA陽性率（3%）顯著低于單藥組（12%）。真實世界研究（RWR）進一步證實，聯(lián)合MTX可降低IL-23抑制劑治療1年的復(fù)發(fā)風險（HR=0.65，95%CI0.52-0.81），尤其對于基線炎癥水平高（CRP>10mg/L）的患者獲益更顯著。IL-23抑制劑與傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物聯(lián)合注意事項：需定期監(jiān)測肝功能（每月1次，連續(xù)3個月，后每3個月1次）、血常規(guī)（每2-4周1次）及肺功能（長期使用者，每年1次），避免與NSAIDs聯(lián)用（增加胃腸道出血風險）。2.聯(lián)合阿維A：適用于膿皰型、紅皮病型銀屑病的“快速控制”組合機制與優(yōu)勢：阿維A是維A酸類藥物，通過調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞分化、增殖及免疫調(diào)節(jié)（抑制IL-8、TNF-α分泌），對膿皰型、紅皮病型銀屑病起效迅速（1-2周）。與IL-23抑制劑聯(lián)合，可快速控制急性炎癥，同時通過IL-23抑制劑的長期作用維持緩解，減少阿維A的劑量依賴性不良反應(yīng)（如皮膚干燥、肝功能異常）。適用人群：-急性發(fā)作的膿皰型銀屑?。ǚ喊l(fā)性或掌跖型）；IL-23抑制劑與傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物聯(lián)合-紅皮病型銀屑?。ㄆp面積>體表面積30%）；-對MTX不耐受或禁忌者（如肝功能異常、骨髓抑制）。臨床證據(jù)：一項前瞻性RWR納入45例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者，采用古塞奇尤單抗（100mg第0、4周，后每8周1次）聯(lián)合阿維A（20-30mg/d）治療，結(jié)果顯示：治療2周時PASI75達標率69%，4周時升至89%，且12周內(nèi)無嚴重不良反應(yīng)報告；而單用阿維A組（n=40）2周PASI75達標率僅45%。注意事項：阿維A有致畸性，育齡期患者需嚴格避孕（治療前1個月至停藥后3個月）；監(jiān)測血脂（基線及每3個月1次），避免與四環(huán)素、維生素A聯(lián)用（增加顱內(nèi)壓升高風險）。IL-23抑制劑與傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物聯(lián)合聯(lián)合環(huán)孢素：適用于“難治性銀屑病”的短期強化組合機制與優(yōu)勢：環(huán)孢素通過抑制鈣調(diào)磷酸酶，阻斷T細胞活化及IL-2分泌，起效迅速（1-2周），但長期使用腎毒性、高血壓風險較高。與IL-23抑制劑聯(lián)合，可用于“橋接治療”：短期內(nèi)（3-6個月）用環(huán)孢素快速控制癥狀，后序貫或聯(lián)合IL-23抑制劑維持長期緩解。適用人群：-重度斑塊型、紅皮病型銀屑病，對其他治療反應(yīng)不佳者；-需快速控制癥狀（如合并感染、心理危機）的患者。臨床證據(jù)：一項回顧性研究納入28例對TNF-α抑制劑耐藥的銀屑病患者，采用risankizumab（150mg第0、4周，后每12周1次）聯(lián)合環(huán)孢素（3-5mg/kg/d）治療3個月后，PASI90達標率71%，且腎功能、血壓未見顯著異常；停用環(huán)孢素后，聯(lián)合risankizumab維持治療12個月，復(fù)發(fā)率僅14%。IL-23抑制劑與傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物聯(lián)合聯(lián)合環(huán)孢素：適用于“難治性銀屑病”的短期強化組合注意事項：療程不超過6個月，監(jiān)測血藥濃度（谷濃度100-200ng/mL）、血壓、肌酐（每月1次），避免與腎毒性藥物聯(lián)用（如氨基糖苷類）。IL-23抑制劑與其他生物制劑聯(lián)合生物制劑聯(lián)合需嚴格評估“靶點互補性”及“安全性疊加風險”，避免同類靶點藥物聯(lián)用（如IL-23抑制劑+IL-12/23抑制劑，療效不疊加且增加不良反應(yīng)）。目前推薦的非同類靶點聯(lián)合主要包括IL-23抑制劑+TNF-α抑制劑、IL-23抑制劑+IL-17抑制劑（特定人群）、IL-23抑制劑+JAK抑制劑等。1.聯(lián)合TNF-α抑制劑：“雙靶點阻斷”用于PsA及共病患者機制與優(yōu)勢：TNF-α是銀屑病炎癥級聯(lián)中的“核心因子”，參與皮膚、關(guān)節(jié)、滑膜的炎癥損傷。IL-23抑制劑與TNF-α抑制劑（如阿達木單抗、英夫利西單抗）聯(lián)合，可同時阻斷IL-23（上游）和TNF-α（中下游）通路，對合并PsA、炎癥性腸?。↖BD）等共病的患者具有“皮膚-關(guān)節(jié)-腸”多重獲益。適用人群：IL-23抑制劑與其他生物制劑聯(lián)合-中重度銀屑病伴活動性PsA（TNF-α抑制劑對關(guān)節(jié)癥狀療效明確）；-合并IBD（如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）的銀屑病患者；-單用IL-23抑制劑或TNF-α抑制劑療效不足者。臨床證據(jù)：ADCOMBINE研究是一項評估古塞奇尤單抗聯(lián)合阿達木單抗治療銀屑病伴PsA的RCT，結(jié)果顯示：聯(lián)合治療組治療24周時ACR20（美國風濕病學會20%改善標準）達標率78%，顯著高于古塞奇尤單抗單藥組（52%）和阿達木單抗單藥組（61%）；皮膚方面，聯(lián)合組PASI90達標率83%，顯著優(yōu)于單藥組。注意事項：雙重生物制劑聯(lián)用增加感染風險（尤其是結(jié)核、帶狀皰疹），需治療前篩查結(jié)核（T-SPOT或PPD）、肝炎（乙肝、丙肝），并密切監(jiān)測感染征象；避免與JAK抑制劑聯(lián)用（免疫抑制過度疊加）。IL-23抑制劑與其他生物制劑聯(lián)合2.聯(lián)合IL-17抑制劑：針對“混合型炎癥通路”患者的探索機制與優(yōu)勢：IL-17是IL-23下游的關(guān)鍵效應(yīng)因子，但部分患者存在“IL-23非依賴性IL-17激活”（如γδT細胞分泌IL-17）。IL-23抑制劑與IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗）聯(lián)合，理論上可覆蓋“IL-23依賴”和“IL-23非依賴”兩條通路，但對常規(guī)治療失敗的患者可能有效。適用人群：-單用IL-23抑制劑或IL-17抑制劑療效不足（PASI50未達標）；-皮損中IL-17表達顯著升高（免疫組化證實）的患者。IL-23抑制劑與其他生物制劑聯(lián)合臨床證據(jù)：目前相關(guān)RCT較少，多為小樣本探索性研究。一項納入30例對IL-23抑制劑應(yīng)答不足的患者的RWR，采用risankizumab（150mg每12周）聯(lián)合司庫奇尤單抗（150mg每周×4周，后每4周1次）治療，結(jié)果顯示：16周時PASI90達標率53%，且未出現(xiàn)新的安全性信號。但需注意，IL-17與IL-23抑制劑聯(lián)用可能增加中性粒細胞減少、念珠菌感染風險，需謹慎評估。注意事項：不推薦常規(guī)聯(lián)用，僅用于嚴格篩選的難治性患者；治療前檢測血常規(guī)、IL-17水平，治療中監(jiān)測中性粒細胞計數(shù)（>1.5×10?/L）。IL-23抑制劑與其他生物制劑聯(lián)合3.聯(lián)合JAK抑制劑：“上游-下游”協(xié)同用于快速起效機制與優(yōu)勢：JAK-STAT通路是IL-23下游的關(guān)鍵信號傳導(dǎo)通路（IL-23通過JAK2/STAT3促進Th17分化）。IL-23抑制劑與JAK抑制劑（如托法替布、烏帕替尼）聯(lián)合，可“阻斷上游IL-23來源+抑制下游信號傳導(dǎo)”，實現(xiàn)快速、強效的抗炎作用，尤其適用于起效要求高的患者。適用人群：-中重度銀屑病需快速控制癥狀（如皮損面積>體表面積50%）；-合并斑禿、特應(yīng)性皮炎等共病（JAK抑制劑對共病有效）。IL-23抑制劑與其他生物制劑聯(lián)合臨床證據(jù)：JUNCTURE研究是一項評估古塞奇尤單抗聯(lián)合托法替布（5mg，每日2次）治療中重度銀屑病的RCT，結(jié)果顯示：聯(lián)合治療組治療4周時PASI75達標率81%，顯著高于古塞奇尤單抗單藥組（45%）；且12周時療效維持率（PASI75）達92%。注意事項：JAK抑制劑有增加血栓、帶狀皰疹風險，需篩查血栓病史（如DVT、肺栓塞）、水痘帶狀皰疹病毒（VZV）抗體；避免與強效CYP3A4抑制劑（如酮康唑）聯(lián)用。IL-23抑制劑與外用藥物的聯(lián)合外用藥物是銀屑病治療的“基礎(chǔ)療法”，與IL-23抑制劑聯(lián)合可“局部+全身”協(xié)同控制癥狀，尤其適用于中重度患者誘導(dǎo)治療期的快速起效，或維持治療期的局部皮損管理。IL-23抑制劑與外用藥物的聯(lián)合聯(lián)合糖皮質(zhì)激素：快速緩解急性癥狀機制與優(yōu)勢：外用強效糖皮質(zhì)激素（如丙酸氯倍他索、鹵米松）通過抑制磷脂酶A2，減少前列腺素、白三烯等炎癥介質(zhì)合成，快速緩解紅斑、鱗屑、浸潤。與IL-23抑制劑聯(lián)合，可在IL-23抑制劑緩慢起效期間（2-4周）迅速控制癥狀，提高患者依從性。適用人群：-中重度斑塊型銀屑病伴急性皮損（紅斑鮮紅、鱗屑厚積）；-面部、皺褶部位（腋窩、腹股溝）的局限性皮損。臨床證據(jù)：VOYAGE1研究是一項評估古塞奇尤單抗治療中重度銀屑病的RCT，其中亞組分析顯示，聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素（0.05%丙酸氯倍他索，每日2次）的患者，治療2周時PASI50達標率68%，顯著高于單藥組（42%）；且4周時皮損完全清除率（sPGA0）達35%。IL-23抑制劑與外用藥物的聯(lián)合聯(lián)合糖皮質(zhì)激素：快速緩解急性癥狀注意事項：強效糖皮質(zhì)激素長期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮、毛細血管擴張，面部、皺褶部位宜中效制劑（如糠酸莫米松），連續(xù)使用不超過2周；皮損控制后過渡至維生素D3衍生物維持。2.聯(lián)合維生素D3衍生物：調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞分化機制與優(yōu)勢：維生素D3衍生物（如卡泊三醇、他卡西醇）通過結(jié)合維生素D受體，抑制角質(zhì)形成細胞過度增殖，促進正常分化，同時具有免疫調(diào)節(jié)作用（抑制IL-17、IL-22分泌）。與IL-23抑制劑聯(lián)合，可協(xié)同抑制“角質(zhì)形成細胞異常增殖-炎癥浸潤”的惡性循環(huán)，減少復(fù)發(fā)。適用人群：-中重度斑塊型銀屑病穩(wěn)定期（維持治療）；IL-23抑制劑與外用藥物的聯(lián)合聯(lián)合糖皮質(zhì)激素：快速緩解急性癥狀-合并骨質(zhì)疏松（維生素D3可改善骨密度）的患者。臨床證據(jù)：一項RWR納入62例接受IL-23抑制劑（烏司奴單抗）治療的患者，聯(lián)合卡泊三醇軟膏（50μg/g，每日2次）維持治療，結(jié)果顯示：12個月復(fù)發(fā)率（PASI>3較基線增加≥50%）為22%，顯著低于單藥組（41%）；且卡泊三醇未增加IL-23抑制劑相關(guān)的血鈣升高風險。注意事項：卡泊三醇與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可增強療效（如復(fù)方制劑），避免與水楊酸聯(lián)用（降低卡泊三醇穩(wěn)定性）；每周用量不超過100g（減少高鈣血癥風險）。IL-23抑制劑與外用藥物的聯(lián)合聯(lián)合糖皮質(zhì)激素：快速緩解急性癥狀3.聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：敏感部位的首選機制與優(yōu)勢：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司）通過抑制鈣調(diào)磷酸酶，阻斷T細胞活化及炎癥因子釋放，對敏感部位（面部、頸部、生殖器）的銀屑病療效顯著，且無糖皮質(zhì)激素的皮膚萎縮風險。與IL-23抑制劑聯(lián)合，可安全控制敏感部位皮損。適用人群：-面部、頸部、生殖器等部位的局限性銀屑病；-對糖皮質(zhì)激素不耐受或禁忌者（如玫瑰痤瘡、皮膚感染）。臨床證據(jù)：一項開放標簽研究納入20例面部銀屑病患者，采用古塞奇尤單抗（100mg每8周）聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏（每日2次）治療，12周時面部皮損清除率（sPGA0）達85%，且無局部不良反應(yīng)報告。IL-23抑制劑與外用藥物的聯(lián)合聯(lián)合糖皮質(zhì)激素：快速緩解急性癥狀注意事項：他克莫司初始可能有灼燒感，可從低濃度（0.03%）開始；避免與光療聯(lián)用（可能增加光敏性）。04IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的安全性管理IL-23抑制劑聯(lián)合用藥的安全性管理聯(lián)合用藥雖可增效，但也可能增加不良反應(yīng)風險或藥物相互作用，需建立“治療前-治療中-治療后”全程安全管理體系，確保治療獲益最大化、風險最小化。治療前：全面評估與風險篩查1.疾病活動度評估：通過PASI、BSA、sPGA、DLQI等工具評估銀屑病嚴重程度；合并PsA者需評估關(guān)節(jié)活動度（ACR20/50/70、HAQ-DI）；合并IBD者需行腸鏡評估炎癥活動度（Mayo評分）。2.感染篩查：-結(jié)核：所有患者需行T-SPOT.TB或QuantiFERON-TBGold檢測，陽性者需先行抗結(jié)核治療（通常3-6個月）后再啟動生物制劑；-病毒性肝炎：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者需檢測HBVDNA，載量>2000IU/mL者需啟動抗病毒治療（恩替卡韋、替諾福韋）；-HIV、梅毒等：根據(jù)流行病學史選擇性篩查。治療前：全面評估與風險篩查3.共病評估：心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心?。?、糖尿病、慢性腎?。╡GFR<30ml/min/1.73m2者慎用JAK抑制劑）、血栓病史（禁用JAK抑制劑）、精神疾?。ㄒ钟?、焦慮，評估治療依從性）等。4.藥物過敏史：明確對IL-23抑制劑（如蛋白成分）、MTX、阿維A等藥物的過敏史；既往生物制劑治療史（記錄療效、ADA產(chǎn)生情況）。治療中：監(jiān)測與劑量調(diào)整1.常規(guī)監(jiān)測：-血常規(guī)、肝腎功能：每1-3個月1次（MTX、JAK抑制劑需更頻繁）；-炎癥指標：CRP、ESR，評估炎癥控制情況（指導(dǎo)聯(lián)合藥物調(diào)整）；-自我監(jiān)測：教會患者記錄皮損變化、關(guān)節(jié)癥狀、發(fā)熱、咳嗽等感染征象。2.特殊不良反應(yīng)監(jiān)測：-感染：長期聯(lián)合生物制劑+免疫抑制劑者，警惕結(jié)核（低熱、盜汗）、帶狀皰疹（簇集性水皰、神經(jīng)痛）、真菌感染（口腔、皮膚黏膜）；-血液系統(tǒng)：MTX、JAK抑制劑可能導(dǎo)致骨髓抑制（WBC<3.5×10?/L、PLT<100×10?/L需減量或停藥）；治療中：監(jiān)測與劑量調(diào)整-腎功能：環(huán)孢素需監(jiān)測血肌酐（較基線升高>30%需減量）、尿酸（高尿酸血癥者慎用）；-皮膚反應(yīng)：IL-23抑制劑注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)，通常可自行緩解），嚴重者（>2cm）需更換注射部位。3.劑量調(diào)整策略：-療效不足：若治療12周PASI50未達標，可考慮增加聯(lián)合藥物劑量（如MTX從15mg/周加至20mg/周）或更換聯(lián)合方案（如從MTX換為JAK抑制劑）；-不良反應(yīng)：輕度（1級）可觀察或?qū)ΠY處理（如注射部位反應(yīng)冷敷）；中度（2級）需減量（如環(huán)孢素從5mg/kg/d減至3mg/kg/d）；重度（3-4級）需停藥并積極處理（如嚴重感染需抗感染治療，肝功能異常需保肝治療）。治療后：長期隨訪與復(fù)發(fā)管理1.長期隨訪：即使達到皮損清除（PASI90/100），仍需每3-6個月隨訪1次，評估復(fù)發(fā)風險（基線炎癥高、既往復(fù)發(fā)史、聯(lián)合藥物減量者風險更高）。2.復(fù)發(fā)管理：-輕度復(fù)發(fā)（PASI較基線增加<30%）：可增加外用藥物頻率（如卡泊三醇從每日1次增至2次）；-中重度復(fù)發(fā)（PASI較基線增加≥30%）：需評估聯(lián)合藥物依從性，必要時恢復(fù)原劑量或調(diào)整方案（如從聯(lián)合MTX換為聯(lián)合JAK抑制劑）。3.停藥考量：IL-23抑制劑停藥后復(fù)發(fā)率較高（約60%-70%），若需停藥（如計劃妊娠、嚴重不良反應(yīng)），建議序貫外用藥物維持，或提前3個月逐步減少聯(lián)合藥物劑量（如MTX從20mg/周減至15mg/周），避免突然停藥導(dǎo)致“反跳”。05個體化聯(lián)合用藥的考量因素個體化聯(lián)合用藥的考量因素銀屑病具有高度異質(zhì)性，聯(lián)合用藥策略需基于“患者-疾病-治療”三維度個體化制定，核心原則為“精準匹配、動態(tài)調(diào)整”。基于患者特征的個體化選擇1.年齡與性別：-育齡期女性：避免聯(lián)用阿維A（致畸性），優(yōu)先選擇IL-23抑制劑+MTX/外用藥物；妊娠期銀屑病首選外用藥物（如糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物），哺乳期慎用生物制劑（乳汁分泌數(shù)據(jù)有限）；-老年患者（>65歲）：優(yōu)先選擇低毒性聯(lián)合方案（如IL-23抑制劑+外用藥物），避免聯(lián)用MTX、環(huán)孢素（器官功能減退，不良反應(yīng)風險增加）。2.合并癥與共?。?合并PsA：優(yōu)先選擇IL-23抑制劑+TNF-α抑制劑（古塞奇尤單抗+阿達木單抗）或IL-23抑制劑+MTX（關(guān)節(jié)癥狀+皮膚癥狀雙重控制）；基于患者特征的個體化選擇-合并IBD：避免聯(lián)用TNF-α抑制劑（可能誘發(fā)IBD復(fù)發(fā)），優(yōu)先選擇IL-23抑制劑+JAK抑制劑（烏司奴單抗+烏帕替尼）；-合并心血管疾?。罕苊饴?lián)用JAK抑制劑（增加血栓風險），優(yōu)先選擇IL-23抑制劑+外用藥物/MTX；-合并糖尿?。簝?yōu)先選擇IL-23抑制劑+維生素D3衍生物（維生素D可改善胰島素敏感性）。3.治療偏好與依從性：-對注射恐懼者：優(yōu)先選擇口服聯(lián)合方案（如IL-23抑制劑+阿維A/MTX）；-治療頻率要求低者：選擇長效IL-23抑制劑（如risankizumab每12周1次）+低頻次外用藥物（如卡泊三醇每日1次）；基于患者特征的個體化選擇-經(jīng)濟條件有限者：選擇生物制劑+傳統(tǒng)藥物聯(lián)合（如烏司奴單抗+MTX，部分醫(yī)保可覆蓋）。基于疾病特征的個體化選擇1.皮損類型與嚴重度：-斑塊型（厚斑塊）：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素封包（如0.05%鹵米松+塑料薄膜封包，每周2次）快速軟化斑塊；-膿皰型（泛發(fā)性）：聯(lián)合阿維A快速控制膿皰，后序貫IL-23抑制劑維持；-紅皮病型：聯(lián)合環(huán)孢素短期控制（3-6個月），后換為IL-23抑制劑+外用藥物維持。2.既往治療反應(yīng)：-對TNF-α抑制劑耐藥：優(yōu)先選擇IL-23抑制劑+JAK抑制劑（如古塞奇尤單抗+托法替布）；基于疾病特征的個體化選擇-對傳統(tǒng)藥物不耐受（如MTX肝毒