前置胎盤合并早產的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，32歲，孕3產1，孕28+3周，因“陰道少量流血2小時，伴下腹部陣發(fā)性隱痛”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，周期28-30天，經期5-6天，末次月經2024年9月15日，預產期2025年6月22日。停經40天自測尿HCG陽性，停經12+1周行超聲檢查提示宮內早孕，單活胎，NT值1.8mm，未見明顯異常。停經20+3周行唐氏篩查提示低風險，停經24+2周行四維超聲檢查提示胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，診斷為“完全性前置胎盤”，當時無陰道流血、腹痛等不適，醫(yī)囑建議臥床休息，避免劇烈活動，定期產檢。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術史、輸血史，否認藥物過敏史。2019年足月順產一女嬰，體重3200g，現(xiàn)體健。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，色鮮紅，量約10ml，無血塊，隨后出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性隱痛，疼痛程度較輕，持續(xù)約20-30秒，間隔5-6分鐘一次?；颊邿o頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適，無陰道流液。家屬立即陪同至我院急診，急診行超聲檢查提示：宮內單活胎，胎頭位于下腹部，雙頂徑7.2-，gu骨長5.1-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，胎盤位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內口，胎盤實質內未見明顯異?；芈暎バ?45次/分，律齊。急診血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。急診胎心監(jiān)護提示：基線140-145次/分，變異中等，偶見早期減速，無晚期減速及變異減速。急診以“完全性前置胎盤、先兆早產、孕3產1孕28+3周單活胎”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宮高26-，腹圍90-，子宮下段無壓痛，宮縮間歇期子宮軟，宮縮時子宮體部變硬，宮縮頻率5-6分鐘/次，持續(xù)20-30秒/次，強度弱。胎心145次/分，律齊，位置于臍下左側。外陰發(fā)育正常，陰道內可見少量鮮紅色血液，宮頸管未消失，宮口未開，先露部為頭，S=-3。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.超聲檢查（2025年5月10日急診）：宮內單活胎，胎頭位于下腹部，雙頂徑7.2-（符合28+1周），gu骨長5.1-（符合28+2周），頭圍26.5-（符合28+0周），腹圍23.8-（符合28+3周），羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，胎盤位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內口，胎盤成熟度Ⅰ級，胎盤實質內未見明顯異常回聲，臍動脈血流S/D值2.5，RI值0.6。胎心145次/分，律齊。2.血常規(guī)（2025年5月10日急診）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例75.2%（參考值50-70%），淋巴細胞比例20.3%（參考值20-40%），單核細胞比例3.5%（參考值3-8%），嗜酸性粒細胞比例0.8%（參考值0.5-5%），嗜堿性粒細胞比例0.2%（參考值0-1%），血紅蛋白125g/L（參考值110-150g/L），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），紅細胞壓積37.5%（參考值33-45%），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應蛋白6mg/L（參考值0-10mg/L）。3.凝血功能檢查（2025年5月10日入院后）：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-14秒），國際標準化比值1.0（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-37秒），凝血酶時間16.8秒（參考值14-21秒），纖維蛋白原3.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（參考值0-0.5mg/L）。4.肝腎功能檢查（2025年5月10日入院后）：谷丙轉氨酶18U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶22U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素9.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-35g/L），尿素氮4.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿酸280μmol/L（參考值150-357μmol/L）。5.胎心監(jiān)護（2025年5月10日入院后）：基線140-145次/分，變異中等（5-25次/分），偶見早期減速，持續(xù)時間約10-15秒，減速幅度約10-15次/分，與宮縮相關，無晚期減速及變異減速，宮縮頻率5-6分鐘/次，持續(xù)20-30秒/次，強度弱（宮腔壓力約20-30mmHg）。（五）入院診斷1.完全性前置胎盤2.先兆早產3.孕3產1孕28+3周單活胎（六）病情評估患者目前為孕28+3周，屬于晚期妊娠，診斷為完全性前置胎盤合并先兆早產。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，完全性前置胎盤出血時間早、出血量可能較多，嚴重時可導致母兒貧血、休克等并發(fā)癥?；颊吣壳瓣幍懒餮枯^少，但存在陣發(fā)性宮縮，為先兆早產表現(xiàn)，若宮縮不能有效抑制，可能發(fā)展為難免早產，而孕28+3周胎兒出生后存活能力較差，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、顱內出血等多種并發(fā)癥，圍生兒死亡率較高。患者目前生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白正常，無明顯貧血表現(xiàn)，凝血功能正常，胎心監(jiān)護提示胎兒宮內情況尚可，但仍需密切觀察病情變化，警惕陰道流血增多及宮縮加強。患者及家屬對疾病認知不足，存在焦慮、擔憂情緒，擔心母兒安全。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有體液不足的風險與前置胎盤導致陰道流血有關。2.有胎兒受傷的風險與早產、胎盤功能異常有關。3.疼痛與子宮收縮有關。4.焦慮與擔心母兒安全、對疾病預后不確定有關。5.知識缺乏與對前置胎盤、早產的疾病知識及自我護理方法不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：失血性休克、胎盤早剝、胎兒窘迫、早產、新生兒窒息等。（二）護理目標1.患者陰道流血停止或明顯減少，生命體征維持平穩(wěn)，無體液不足表現(xiàn)，血紅蛋白水平穩(wěn)定或有所上升。2.胎兒宮內情況良好，胎心監(jiān)護正常，無胎兒窘迫表現(xiàn)，盡量延長孕周至34周以后。3.患者宮縮得到有效抑制，腹痛癥狀緩解或消失。4.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握前置胎盤、早產的相關知識及自我護理方法，能正確識別病情變化并及時報告。6.無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）一般護理1.臥床休息與體位護理：患者入院后立即安置于安靜、舒適的單人病房，保持病房空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。囑患者絕對臥床休息，取左側臥位，抬高臀部15-30°，以減少子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善子宮胎盤血液循環(huán)，同時減輕對胎盤的刺激，減少出血風險。協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、排便等，避免患者自行起床活動。定期協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免用力過猛，防止誘發(fā)或加重出血。2.飲食護理：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵劑的易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力，預防貧血。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，保持大便通暢，避免便秘時用力排便導致腹壓增加，誘發(fā)或加重陰道流血及宮縮。指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液等緩瀉劑。3.皮膚護理：由于患者長期臥床，需加強皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等。使用氣墊床，定期更換床單、被套，保持床單位整潔舒適。觀察皮膚情況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損等壓瘡先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.環(huán)境護理：保持病房安靜，減少探視人員，避免不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。護士操作時動作輕柔，避免大聲喧嘩，合理安排治療護理時間，保證患者充足的睡眠。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：每30分鐘測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，待病情穩(wěn)定后改為每1-2小時測量一次，并詳細記錄。密切觀察患者有無頭暈、眼花、心慌、胸悶、面色蒼白等癥狀，警惕失血性休克的發(fā)生。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、面色蒼白等休克早期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。2.陰道流血觀察：密切觀察患者陰道流血的顏色、量、性質及持續(xù)時間，使用會陰墊收集陰道流血，準確估計出血量，每小時觀察并記錄一次。若陰道流血量增多，顏色鮮紅，或出現(xiàn)血塊，立即報告醫(yī)生。保持外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液進行會陰擦洗2次，預防感染。3.宮縮觀察：密切觀察患者宮縮的頻率、持續(xù)時間、強度及規(guī)律性，使用胎兒監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測宮縮情況，每小時記錄一次宮縮曲線。若宮縮頻率增加、持續(xù)時間延長、強度增強，或出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑。4.胎兒情況觀察：持續(xù)胎心監(jiān)護，監(jiān)測胎心變化，每15-30分鐘觀察并記錄胎心基線、變異、加速及減速情況。若胎心出現(xiàn)基線變異減少或消失、晚期減速、變異減速等胎兒窘迫表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并采取左側臥位、吸氧等措施，做好胎兒搶救準備。每日監(jiān)測胎動，指導患者于早、中、晚各1小時數(shù)胎動，每小時胎動不少于3次，12小時胎動不少于10次。若胎動明顯減少或異常增多，及時報告醫(yī)生。5.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實驗室指標，觀察血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等變化，評估患者貧血情況及凝血功能狀態(tài)。若血紅蛋白持續(xù)下降，提示出血增多，及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予輸血治療。（三）對癥護理1.止血護理：患者目前陰道流血量較少，遵醫(yī)囑給予絕對臥床休息、左側臥位等措施，減少出血。密切觀察陰道流血情況，若出血增多，遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑，如硫酸鎂，以減少子宮收縮對胎盤的牽拉，從而減少出血。同時，做好輸血前準備，如血型鑒定、交叉配血試驗等，以備急需。2.抑制宮縮護理：遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂注射液60ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，初始滴速為2g/h，根據(jù)宮縮情況調整滴速，維持宮縮頻率小于3次/小時。用藥前及用藥過程中密切觀察患者的膝腱反射、呼吸、尿量等情況，膝腱反射必須存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于25ml/h。同時，準備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以備硫酸鎂中毒時急救。用藥期間每小時監(jiān)測宮縮情況，記錄宮縮頻率、持續(xù)時間、強度，若宮縮得到有效抑制，遵醫(yī)囑逐漸減慢滴速。3.疼痛護理：評估患者腹痛的程度、性質、持續(xù)時間及伴隨癥狀，向患者解釋腹痛的原因，給予心理安慰，分散患者注意力，如聽輕音樂、與患者聊天等。若腹痛明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如間苯三酚注射液80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，緩解子宮平滑肌痙攣引起的疼痛。用藥后觀察疼痛緩解情況，記錄疼痛評分變化。（四）用藥護理1.硫酸鎂：嚴格按照醫(yī)囑控制輸液速度，避免速度過快導致硫酸鎂中毒。用藥前檢查膝腱反射，若膝腱反射減弱或消失，立即停止用藥，并報告醫(yī)生。用藥過程中密切觀察患者呼吸、尿量，若呼吸小于16次/分或尿量小于25ml/h，及時停藥并報告醫(yī)生。同時，監(jiān)測血鎂離子濃度，維持血鎂離子濃度在2.0-3.0mmol/L之間。2.地塞米松：為促進胎兒肺成熟，遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液6mg肌內注射，每12小時一次，共4次。用藥前核對藥物名稱、劑量、有效期，嚴格無菌操作。注射后觀察注射部位有無紅腫、疼痛等反應。告知患者用藥目的，減輕患者顧慮。3.鐵劑：遵醫(yī)囑給予富馬酸亞鐵片0.2g口服，每日3次，預防和糾正貧血。指導患者飯后服用，以減少胃腸道刺激，服用期間避免與濃茶、牛奶同服，以免影響鐵的吸收。觀察患者服用后有無惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應，及時給予相應處理。4.抗生素：為預防感染，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應，若出現(xiàn)過敏反應，立即停止輸液，報告醫(yī)生，并給予抗過敏治療。（五）心理護理患者及家屬因擔心母兒安全，存在明顯的焦慮、擔憂情緒。護士主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細講解前置胎盤、早產的相關知識，包括疾病的原因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后及注意事項等，讓患者及家屬對疾病有充分的了解，減輕其認知上的誤區(qū)和擔憂。及時向患者及家屬反饋病情變化和治療效果，如陰道流血減少、宮縮得到抑制、胎心監(jiān)護正常等，增強其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解不良情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。（六）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解前置胎盤、早產的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預防措施等，告知患者絕對臥床休息的重要性，避免劇烈活動、性生活、便秘等誘發(fā)因素。2.自我監(jiān)測教育：指導患者正確數(shù)胎動的方法，告知患者胎動異常的表現(xiàn)及處理措施。指導患者觀察陰道流血、腹痛等癥狀，若出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛加劇、胎動異常等情況，立即報告護士或醫(yī)生。3.用藥知識教育：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，告知患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。如告知患者硫酸鎂可能引起的不良反應及觀察要點，地塞米松促進胎兒肺成熟的作用等。4.出院指導：告知患者出院后仍需繼續(xù)臥床休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，保持大便通暢。定期到醫(yī)院產檢，監(jiān)測胎盤位置變化及胎兒生長發(fā)育情況。若出現(xiàn)陰道流血、腹痛、胎動異常等情況，立即到醫(yī)院就診。指導患者做好新生兒護理的準備工作，如了解新生兒喂養(yǎng)、保暖、皮膚護理等知識。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致全面：在護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、陰道流血、宮縮、胎兒情況及實驗室指標等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并報告醫(yī)生采取相應措施，有效預防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。例如，患者在入院后6小時出現(xiàn)宮縮頻率增加至3-4分鐘/次，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整硫酸鎂滴速后，宮縮逐漸減弱。2.用藥護理規(guī)范到位：嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，尤其是硫酸鎂的使用，嚴格控制輸液速度，密切觀察膝腱反射、呼吸、尿量等指標，做好中毒急救準備，確保用藥安全有效。同時，向患者及家屬詳細講解用藥知識，提高患者的用藥依從性。3.心理護理與健康教育并重：充分關注患者及家屬的心理狀態(tài)，給予及時的心理支持和安慰，緩解其焦慮情緒。同時，開展全面的健康教育，讓患者及家屬掌握疾病知識和自我護理方法，提高其自我管理能力，積極配合治療與護理。（二）護理不足1.疼痛評估不夠精準：在患者出現(xiàn)腹痛時，雖然進行了疼痛護理，但疼痛評估主要依靠患者的主觀描述，缺乏客觀的疼痛評估工具，如數(shù)字疼痛評分法等，可能導致疼痛評估不夠精準，影響止痛藥物的使用效果。2.康復指導不夠個性化：在健康教育過程中，雖然涵蓋