妊娠合并代謝性疾病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，32歲，孕1產(chǎn)0，孕30周，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2月，甲狀腺功能異常1周”于2025年5月10日入院。患者末次月經(jīng)2024年9月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年6月22日。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5天。否認(rèn)高血壓、心臟病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。孕前體重72kg，身高160-，體重x（BMI）27.3kg/m2，屬于超重范圍。（二）主訴與現(xiàn)病史患者孕24周于我院行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖11.3mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，均高于正常參考值（空腹＜5.1mmol/L，1小時(shí)＜10.0mmol/L，2小時(shí)＜8.5mmol/L），確診為妊娠期糖尿?。℅DM）。當(dāng)時(shí)給予飲食控制及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，患者未嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，飲食控制不佳，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率不足。近1周自覺乏力、嗜睡，偶有頭暈，遂來院復(fù)查，查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）5.2mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）11.2pmol/L，提示妊娠期甲狀腺功能減退（SCH）。為進(jìn)一步診療收入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠稍差，二便正常。近期體重增加5kg，較孕期正常增重速度偏快。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)慢性病史。無吸煙、飲酒史，無特殊飲食偏好，孕前運(yùn)動(dòng)量較少。否認(rèn)家族性糖尿病、甲狀腺疾病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。身高160-，體重77kg，BMI29.9kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高28-，腹圍92-，胎心145次/分，胎位LOA，無宮縮。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。尿常規(guī)：尿糖（+），尿蛋白（-），酮體（-）。空腹血糖6.2mmol/L，餐后1小時(shí)血糖12.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.3mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%。甲狀腺功能：TSH5.2mIU/L（正常參考值0.1-4.0mIU/L），F(xiàn)T33.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T411.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂均正常。2.超聲檢查：孕30周超聲提示：胎兒雙頂徑7.8-，頭圍28.5-，腹圍26.2-，gu骨長(zhǎng)5.6-，估測(cè)胎兒體重1450g，符合孕周。羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，羊水正常。胎盤位于前壁，成熟度Ⅰ級(jí)。臍帶血流S/D比值2.3，阻力x0.56，均在正常范圍。3.胎心監(jiān)護(hù)：NST評(píng)分9分，基線140次/分，變異正常，無加速及減速。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與妊娠期糖尿病患者飲食控制不佳及體重增長(zhǎng)過快有關(guān)。2.內(nèi)分泌紊亂：與妊娠期糖尿病及妊娠期甲狀腺功能減退有關(guān)。3.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)與血糖控制不佳導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、生長(zhǎng)受限等有關(guān)；與甲狀腺功能減退導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與患者對(duì)妊娠期糖尿病及妊娠期甲狀腺功能減退的疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)知識(shí)缺乏有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心疾病對(duì)自身及胎兒健康影響有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者血糖控制在目標(biāo)范圍：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.0%。2.患者甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)正常：TSH控制在0.2-3.0mIU/L，F(xiàn)T3、FT4維持在正常妊娠參考范圍。3.胎兒宮內(nèi)情況良好，無宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)異常等并發(fā)癥發(fā)生。4.患者掌握妊娠期糖尿病及妊娠期甲狀腺功能減退的相關(guān)知識(shí)，能夠自覺遵守飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，正確進(jìn)行血糖、甲狀腺功能監(jiān)測(cè)及用藥護(hù)理。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施框架1.飲食護(hù)理：制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者合理控制總熱量攝入，合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素，規(guī)律進(jìn)餐。2.運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者身體狀況制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前后血糖變化。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胰島素及左甲狀腺素鈉片治療，指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者血糖、甲狀腺功能、生命體征、體重變化；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)，包括胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持，緩解患者焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、用藥護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)方法及產(chǎn)后注意事項(xiàng)等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）飲食護(hù)理干預(yù)入院后，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化飲食方案。根據(jù)患者孕周、體重、活動(dòng)量及血糖水平，計(jì)算每日總熱量需求為1800-2000kcal。其中碳水化合物占50%-55%，約225-275g/d；蛋白質(zhì)占20%-25%，約90-125g/d；脂肪占20%-25%，約40-55g/d。指導(dǎo)患者合理分配三餐及加餐，采用“3正餐+3加餐”模式。早餐占總熱量的10%-15%，午餐占30%-35%，晚餐占30%-35%，加餐（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、睡前）各占5%-10%。早餐選擇全麥面包50g、雞蛋1個(gè)、牛奶250ml；午餐主食選擇雜糧飯100g，搭配瘦肉100g、綠葉蔬菜200g；晚餐主食選擇蕎麥面80g，搭配魚蝦100g、豆制品50g、蔬菜200g；上午加餐選擇蘋果100g；下午加餐選擇黃瓜1根；睡前加餐選擇無糖酸奶100ml+燕麥片20g。同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)飲食注意事項(xiàng)：避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物，如甜點(diǎn)、油炸食品、腌制食品等；多選擇膳食纖維豐富的食物，如粗糧、蔬菜、藻類等，以延緩血糖升高；烹飪方式以蒸、煮、燉、拌為主，避免煎、炸；注意食物的多樣性，保證營(yíng)養(yǎng)均衡；進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在20-30分鐘。每日監(jiān)測(cè)患者飲食執(zhí)行情況，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整飲食方案。入院第3天，患者空腹血糖降至5.1mmol/L，餐后1小時(shí)血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L。針對(duì)餐后血糖仍偏高的情況，適當(dāng)減少午餐及晚餐主食量各10g，增加蔬菜量50g。入院第7天，患者空腹血糖4.8mmol/L，餐后1小時(shí)血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.5mmol/L，血糖控制趨于穩(wěn)定。（二）運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者身體狀況及血糖水平，制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃?；颊連MI29.9kg/m2，屬于肥胖范圍，且孕30周，選擇低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、孕婦瑜伽、游泳（需在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行）等。指導(dǎo)患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，分2次進(jìn)行，每次15-20分鐘，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)進(jìn)行，避免空腹及睡前運(yùn)動(dòng)。散步時(shí)速度控制在3-4km/h，以患者感覺輕松、無疲勞感為宜。孕婦瑜伽選擇簡(jiǎn)單的拉伸動(dòng)作，如貓式、牛式、坐姿扭轉(zhuǎn)等，每個(gè)動(dòng)作保持10-15秒，重復(fù)3-5次。運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行5分鐘熱身運(yùn)動(dòng)，如緩慢散步、關(guān)節(jié)活動(dòng)等；運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行5分鐘放松運(yùn)動(dòng)，如深呼吸、慢走等。運(yùn)動(dòng)過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及血糖變化，告知患者如出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短、視物模糊、腹痛、陰道流血流液等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖，確保運(yùn)動(dòng)前血糖≥4.4mmol/L，運(yùn)動(dòng)后血糖≥3.3mmol/L。入院第2天，患者餐后1小時(shí)血糖9.8mmol/L，進(jìn)行散步運(yùn)動(dòng)20分鐘后，血糖降至7.5mmol/L，無不適癥狀。入院第5天，患者嘗試孕婦瑜伽運(yùn)動(dòng)，過程順利，運(yùn)動(dòng)后血糖控制良好。（三）用藥護(hù)理干預(yù)1.胰島素治療護(hù)理：因患者飲食及運(yùn)動(dòng)控制后血糖仍未達(dá)到理想范圍，遵醫(yī)囑給予胰島素治療，采用短效胰島素（諾和靈R）聯(lián)合中效胰島素（諾和靈N）方案。具體劑量：早餐前30分鐘皮下注射諾和靈R6U+諾和靈N4U；晚餐前30分鐘皮下注射諾和靈R4U+諾和靈N3U；睡前皮下注射諾和靈N3U。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射：選擇腹部（臍周2-以外）、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)等部位輪換注射，每次注射間距至少2-，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生或萎縮。注射前洗手，核對(duì)胰島素類型、劑量及有效期，正確排氣，注射時(shí)角度為45°-90°，根據(jù)脂肪厚度調(diào)整，注射后停留10秒再拔針，以確保胰島素完全注入。密切觀察胰島素療效及不良反應(yīng)：每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后1、2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量。注意觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈等，一旦出現(xiàn)，立即給予口服葡萄糖15g或含糖飲料50ml，15分鐘后復(fù)查血糖，若仍低于3.3mmol/L，重復(fù)上述處理。入院第4天，患者早餐前血糖3.8mmol/L，出現(xiàn)輕微心慌、饑餓感，給予口服葡萄糖15g后，癥狀緩解，血糖升至4.5mmol/L。遵醫(yī)囑將早餐前諾和靈N劑量減少1U，調(diào)整后患者未再出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。2.左甲狀腺素鈉片治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日晨起空腹服用，服藥后1小時(shí)再進(jìn)食早餐，以保證藥物吸收。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者左甲狀腺素鈉片常見的不良反應(yīng)為心悸、手抖、失眠等，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。每周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)TSH、FT3、FT4結(jié)果調(diào)整藥物劑量。入院第10天，復(fù)查甲狀腺功能：TSH3.5mIU/L，F(xiàn)T33.5pmol/L，F(xiàn)T412.8pmol/L，遵醫(yī)囑將左甲狀腺素鈉片劑量增加至50μg口服。（四）病情監(jiān)測(cè)干預(yù)1.患者病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每日測(cè)量體重，記錄體重變化情況。每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，密切觀察有無貧血、尿蛋白、肝腎功能異常等情況。每日監(jiān)測(cè)血糖7次（空腹、三餐后1小時(shí)、三餐后2小時(shí)、睡前），記錄血糖變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。每周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，評(píng)估甲狀腺功能控制情況。2.胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)：每日聽胎心3次，每次1分鐘，記錄胎心變化。每周進(jìn)行1次胎心監(jiān)護(hù)（NST），評(píng)估胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。每2周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水情況、胎盤成熟度及臍帶血流情況。入院第14天，超聲檢查提示胎兒雙頂徑8.2-，頭圍30.1-，腹圍27.8-，gu骨長(zhǎng)5.9-，估測(cè)胎兒體重1650g，符合孕周。羊水最大深度4.8-，羊水x13.0-，胎盤成熟度Ⅰ級(jí)，臍帶血流S/D比值2.2，均正常。胎心監(jiān)護(hù)NST評(píng)分10分，胎兒宮內(nèi)情況良好。（五）心理護(hù)理干預(yù)患者因擔(dān)心疾病對(duì)自身及胎兒健康影響，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為睡眠差、情緒低落、對(duì)治療護(hù)理配合度不高。針對(duì)患者的焦慮情緒，采取以下護(hù)理措施：1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的內(nèi)心感受，給予關(guān)心和安慰，讓患者感受到被理解和尊重。2.疾病知識(shí)宣教：用通俗易懂的語言向患者講解妊娠期糖尿病及妊娠期甲狀腺功能減退的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療護(hù)理，血糖及甲狀腺功能控制良好，對(duì)自身及胎兒影響較小，緩解患者的擔(dān)憂。3.成功案例分享：向患者分享類似疾病患者的成功案例，增強(qiáng)患者治療的信心。4.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理支持和情感安慰，共同參與患者的治療護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。通過上述心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療與護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解妊娠期糖尿病及妊娠期甲狀腺功能減退的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及護(hù)理措施，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉在疾病治療中的重要性，告知患者出院后仍需嚴(yán)格遵守飲食方案，堅(jiān)持適宜的運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)血糖變化。3.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后正確使用胰島素及左甲狀腺素鈉片，按時(shí)按量服藥，不可自行調(diào)整劑量。告知患者胰島素的儲(chǔ)存方法（未開封的胰島素冷藏保存，已開封的胰島素室溫保存），左甲狀腺素鈉片需晨起空腹服用。4.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者正確使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。指導(dǎo)患者觀察自身及胎兒情況，如出現(xiàn)胎動(dòng)異常、腹痛、陰道流血流液、低血糖反應(yīng)、甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀等，及時(shí)就醫(yī)。5.產(chǎn)后指導(dǎo)：告知患者產(chǎn)后需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，多數(shù)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后血糖可恢復(fù)正常，但仍需注意飲食和運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查。妊娠期甲狀腺功能減退患者產(chǎn)后需根據(jù)甲狀腺功能結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量，避免影響母乳喂養(yǎng)。6.定期產(chǎn)檢指導(dǎo)：告知患者出院后按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢，遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化飲食方案，確保飲食護(hù)理的科學(xué)性和合理性；與醫(yī)生密切配合，及時(shí)根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案，提高治療效果。2.個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況及心理狀態(tài)，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施，體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理理念。3.全面的病情監(jiān)測(cè)：對(duì)患者的血糖、甲狀腺功能、生命體征、體重及胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，保障了患者及胎兒的安全。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)并重：在關(guān)注患者生理健康的同時(shí)，重視患者的心理健康，通過心理護(hù)理緩解患者焦慮情緒；加強(qiáng)健康指導(dǎo)，提高患者自我管理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.飲食護(hù)理評(píng)估不夠全面：在制定飲食方案時(shí)，雖然考慮了患者的