乳腺癌合并淋巴瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，已婚，育有1子1女，退休教師。因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月余，頸部淋巴結腫大1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無傳染病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中母親患有“乳腺癌”，于65歲時去世，父親體健，子女均無惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者2025年1月無意中發(fā)現(xiàn)右乳外上象限有一約2.0-×1.5-大小腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，無明顯疼痛、紅腫及乳頭溢液，未予重視。后腫塊逐漸增大至3.0-×2.5-，遂于2025年3月3日至當?shù)蒯t(yī)院就診，行乳腺超聲檢查提示：右乳外上象限低回聲結節(jié)，BI-RADS分級4C類，考慮惡性腫瘤可能。同時行頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側頸部多發(fā)淋巴結腫大，最大約1.8-×1.0-，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“右乳占位性病變、頸部淋巴結腫大性質(zhì)待查”收入院。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，近1個月體重下降約3kg。主訴偶有乏力，無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹等不適。（三）專科檢查1.乳腺檢查：雙側乳房不對稱，右乳外上象限可觸及一3.0-×2.5-腫塊，質(zhì)地硬，邊界不規(guī)則，表面不光滑，活動度差，與皮膚無粘連，無橘皮樣改變及酒窩征。乳頭無內(nèi)陷、溢液。左乳未觸及明顯腫塊，雙側腋窩未觸及腫大淋巴結。2.淋巴結檢查：雙側頸部可觸及多發(fā)腫大淋巴結，左側最大約1.5-×0.8-，右側最大約1.8-×1.0-，質(zhì)地中等，活動度尚可，無明顯壓痛，與周圍組織無粘連。雙側腹gu溝、鎖骨上淋巴結未觸及腫大。（四）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月5日于當?shù)蒯t(yī)院行右乳腫塊穿刺活檢，病理結果提示：（右乳）浸潤性導管癌，Ⅱ級，免疫組化：ER（+，約80%），PR（+，約60%），HER-2（2+），Ki-67（約30%）。2025年3月8日行頸部淋巴結穿刺活檢，病理結果提示：（頸部淋巴結）彌漫性大B細胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型，免疫組化：CD20（+），CD3（-），CD10（-），Bcl-6（-），MUM-1（+），Ki-67（約70%）。2.影像學檢查：胸部CT示：右乳外上象限占位性病變，大小約3.2-×2.6-，邊界不清，增強掃描可見強化；雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔及雙側肺門淋巴結未見腫大。腹部+盆腔CT示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔及盆腔淋巴結未見腫大。全身骨掃描示：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。頭顱MRI示：顱內(nèi)未見明顯占位性病變。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：CA15-335.6U/ml（參考值0-35U/ml），CEA2.3ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA12518.5U/ml（參考值0-35U/ml）。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。（五）護理評估1.生理評估：患者目前生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。存在右乳腫塊及雙側頸部淋巴結腫大，偶有乏力癥狀，近1個月體重下降3kg，食欲稍差，睡眠一般。血常規(guī)、血生化等檢查基本正常，肝腎功能良好，無明顯化療禁忌證。2.心理評估：患者得知自己同時患有兩種惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對治療缺乏信心，擔心治療效果及預后，常向家屬及醫(yī)護人員詢問病情，睡眠質(zhì)量受影響。3.社會支持評估：患者已婚，家屬對其病情較為關心，子女均在本地工作，能夠經(jīng)常前來探望并提供照顧?；颊咄诵萸盀榻處煟幸欢ǖ奈幕?，與同事、朋友保持良好聯(lián)系，社會支持系統(tǒng)較為完善。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮與恐懼：與確診乳腺癌合并淋巴瘤，擔心治療效果及預后有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關。3.乏力：與腫瘤消耗、疾病本身有關。4.有感染的危險：與化療后白細胞減少、機體免疫力下降有關。5.有皮膚完整性受損的危險：與化療藥物引起的皮膚反應、放療（若后續(xù)需要）有關。6.知識缺乏：與對乳腺癌合并淋巴瘤的疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周內(nèi)）：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療。患者食欲有所改善，體重不再下降或略有增加?；颊叻αΠY狀有所減輕，日常生活能夠自理?；颊呒凹覍倭私饧膊∠嚓P知識、治療方案及護理要點。2.長期目標（住院期間及出院后）：患者焦慮、恐懼情緒得到有效控制，保持良好的心理狀態(tài)?；颊郀I養(yǎng)狀況得到改善，體重恢復至發(fā)病前水平或維持在理想范圍?；颊邿o感染、皮膚完整性受損等并發(fā)癥發(fā)生?；颊吣軌蛘莆兆晕易o理技巧，出院后能夠遵醫(yī)囑進行治療和復查。（三）護理措施1.心理護理：主動與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受。向患者及家屬詳細講解乳腺癌合并淋巴瘤的疾病知識、治療方案（如化療、靶向治療、手術等）及成功案例，幫助患者樹立治療信心。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮、恐懼情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予精神上的支持和鼓勵，營造溫馨、和諧的治療氛圍。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。若患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等促進食欲的藥物，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。3.乏力護理：評估患者乏力的程度，指導患者合理安排休息和活動，避免過度勞累，保證充足的睡眠。根據(jù)患者的體力狀況，協(xié)助患者進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量，提高機體耐力。給予患者舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜、光線柔和。遵醫(yī)囑給予改善乏力的藥物，如人參皂苷等，并觀察藥物的療效。4.感染預防護理：保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日紫外線消毒2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持口腔、皮膚、會陰部清潔?；熎陂g定期監(jiān)測血常規(guī)，當白細胞計數(shù)低于3.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，如重組人粒細胞集落刺激因子；當白細胞計數(shù)低于1.0×10?/L時，采取保護性隔離措施，限制探視人員，防止感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等感染征象，一旦出現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。5.皮膚護理：化療前向患者講解化療藥物可能引起的皮膚反應，如皮疹、色素沉著、干燥等，告知患者注意事項。指導患者保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性的肥皂和化妝品，穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物。若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，避免搔抓，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑等止癢藥物；若出現(xiàn)皮疹，及時報告醫(yī)生，根據(jù)情況給予抗過敏藥物治療。如果后續(xù)需要放療，提前向患者講解放療皮膚反應的護理要點，放療期間保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免摩擦、暴曬，遵醫(yī)囑使用皮膚保護劑。6.知識宣教：向患者及家屬發(fā)放疾病知識手冊，詳細講解乳腺癌合并淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預后。告知患者化療期間的注意事項，如化療藥物的副作用（惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等）及應對措施。指導患者出院后的自我護理技巧，如乳房自我檢查方法、淋巴結觀察要點、飲食注意事項、活動量控制等。強調(diào)遵醫(yī)囑按時服藥、定期復查的重要性，告知患者復查的項目及時間。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月15日）患者入院后，責任護士首先對其進行全面的護理評估，建立護理當案。針對患者的焦慮、恐懼情緒，主動與患者溝通，詳細介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。向患者及家屬講解病情及下一步的檢查計劃，如完善全身PET-CT檢查明確腫瘤分期等，讓患者了解治療流程。飲食方面，患者食欲稍差，責任護士與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如小米粥、蔬菜湯、雞蛋羹等，指導患者少食多餐。同時，鼓勵患者家屬帶來患者平時喜歡吃的食物，增加食欲。3月12日，患者訴乏力明顯，責任護士指導患者臥床休息，減少活動量，保證充足的睡眠，并協(xié)助患者進行日常生活護理，如洗漱、進食等。3月13日，患者行全身PET-CT檢查，結果示：右乳外上象限高代謝病灶，考慮乳腺癌；雙側頸部、右側鎖骨上窩多發(fā)高代謝淋巴結，考慮淋巴瘤累及；全身其他部位未見明顯高代謝病灶。根據(jù)檢查結果，醫(yī)生制定了先化療（R-CHOP方案聯(lián)合乳腺癌化療方案）后手術的治療方案。責任護士向患者及家屬詳細講解化療方案的具體內(nèi)容、藥物的副作用及應對措施，患者及家屬表示理解并同意治療方案。（二）化療期間護理（3月16日-4月20日）1.化療前準備：化療前一天，責任護士協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、凝血功能等檢查，結果均正常，無化療禁忌證。向患者講解化療時的注意事項，如靜脈穿刺部位的保護、化療過程中的不適及時告知醫(yī)護人員等。準備好化療藥物及搶救物品，如止吐藥、抗過敏藥等。2.化療中護理：3月16日，患者開始第一次化療，方案為R-CHOP方案（利妥昔單抗600mgd1，環(huán)磷酰胺750mg/m2d2，多柔比星50mg/m2d2，長春新堿1.4mg/m2d2，潑尼松100mgd1-d5）聯(lián)合乳腺癌化療藥物（紫杉醇80mg/m2d8）。化療過程中，責任護士密切觀察患者的生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈、心慌等不適癥狀。當輸注利妥昔單抗時，嚴格控制輸液速度，從慢速度開始，逐漸增加，觀察患者有無過敏反應，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等?；颊咴谳斪⒗孜魡慰辜s30分鐘后出現(xiàn)輕微皮疹，責任護士立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，皮疹逐漸消退。化療期間，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注后癥狀緩解。3.化療后護理：（1）骨髓抑制護理：化療后第3天，復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例58%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。責任護士指導患者注意休息，避免去人群密集的地方，防止感染?；熀蟮?天，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)2.0×10?/L，中性粒細胞比例45%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日一次，連續(xù)3天?；熀蟮?0天，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，骨髓抑制得到緩解。（2）消化道反應護理：化療后患者出現(xiàn)食欲不振、惡心癥狀，責任護士指導患者進食清淡、易消化的食物，如面條、粥、水果等，避免油膩、辛辣食物。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服，每日三次，癥狀逐漸改善。（3）脫發(fā)護理：化療后第10天，患者開始出現(xiàn)脫發(fā)癥狀，情緒較為低落。責任護士向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見副作用，化療結束后頭發(fā)會重新生長，鼓勵患者佩戴假發(fā)或帽子，保持良好的心態(tài)。同時，協(xié)助患者梳理頭發(fā)，避免用力拉扯，減少脫發(fā)量。（4）乏力護理：化療后患者乏力癥狀較前明顯，責任護士指導患者合理安排休息和活動，每天保證8-10小時的睡眠，適當進行床上活動，如翻身、四肢活動等，避免過度勞累。給予患者舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、整潔。4.第二次化療護理：4月6日，患者進行第二次化療，方案同第一次?；熐皬筒檠Ｒ?guī)、血生化等指標均正常?；熯^程中，患者未出現(xiàn)明顯過敏反應，僅出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊后緩解?；熀蟮?天，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)2.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子300μg皮下注射，連續(xù)2天，化療后第8天白細胞計數(shù)恢復正常。（三）化療后評估與術前準備（4月21日-5月5日）經(jīng)過兩次化療后，患者病情得到一定控制。4月25日，復查乳腺超聲示：右乳腫塊縮小至2.0-×1.5-，邊界較前清晰。頸部超聲示：雙側頸部腫大淋巴結縮小，最大約1.0-×0.6-。患者精神狀態(tài)明顯改善，焦慮、恐懼情緒減輕，食欲好轉(zhuǎn)，體重增加1kg，乏力癥狀緩解。5月1日，醫(yī)生決定為患者行右乳癌改良根治術，責任護士開始進行術前準備。向患者及家屬講解手術的目的、方法、注意事項及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、皮下積液等，讓患者及家屬做好心理準備。協(xié)助患者完成術前各項檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等，結果均正常。指導患者進行術前呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等，預防術后肺部感染。術前一天，為患者進行皮膚準備，剃除右側腋窩及胸部毛發(fā)，清潔皮膚。術前禁食12小時，禁飲6小時，遵醫(yī)囑給予術前用藥。（四）術后護理（5月6日-5月15日）1.生命體征監(jiān)測：患者于5月6日在全麻下行右乳癌改良根治術，手術歷時2小時，術中出血約150ml，術后安返病房。責任護士立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次。患者術后體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護理：術后患者右側胸部傷口敷料整潔，無滲血、滲液。右側腋窩放置引流管一根，接負壓引流瓶，引流液呈淡紅色，量約50ml。責任護士妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落，保持引流管通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術后第一天，引流液量約30ml，顏色淡紅；術后第三天，引流液量約15ml，顏色淡黃色；術后第五天，引流液量約5ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。3.疼痛護理：術后患者傷口疼痛明顯，VAS評分7分。責任護士遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時一次，疼痛緩解，VAS評分降至3分。同時，指導患者采用放松技巧，如聽音樂、深呼吸等，減輕疼痛感受。4.并發(fā)癥預防護理：（1）肺部感染預防：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽，每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次，鼓勵患者盡早下床活動。給予霧化吸入，每日兩次，稀釋痰液，促進痰液排出?；颊咝g后未出現(xiàn)肺部感染癥狀。（2）皮下積液預防：術后密切觀察傷口周圍有無腫脹、積液，指導患者避免劇烈活動，保持傷口敷料清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)傷口周圍腫脹，及時報告醫(yī)生，進行穿刺抽液?；颊咝g后未出現(xiàn)皮下積液。（3）患側上肢水腫預防：指導患者抬高患側上肢，高于心臟水平，避免在患側上肢進行靜脈穿刺、測量血壓等操作。協(xié)助患者進行患側上肢功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關節(jié)等，促進血液循環(huán)。患者術后未出現(xiàn)患側上肢水腫。5.飲食與活動護理：術后6小時，患者麻醉清醒后，給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、溫開水等，無不適后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。術后第一天，協(xié)助患者下床活動，先在床邊坐起，適應后在病房內(nèi)行走，逐漸增加活動量。（五）出院前護理（5月16日-5月20日）患者術后恢復良好，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，患側上肢活動正常。5月18日，復查血常規(guī)、血生化等指標均正常。責任護士對患者及家屬進行出院指導：飲食指導：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣、油膩食物，戒煙戒酒。活動指導：逐漸增加活動量，避免劇烈運動，術后1個月內(nèi)避免提重物，繼續(xù)進行患側上肢功能鍛煉，如爬墻運動、旋轉(zhuǎn)肩關節(jié)等。傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免摩擦、碰撞，術后7天拆線，拆線后觀察傷口愈合情況，如有異常及時就醫(yī)。復查指導：出院后1個月、3個月、6個月各復查一次，復查項目包括血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、乳腺及頸部超聲、胸部CT等。用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用內(nèi)分泌治療藥物（他莫昔芬10mg口服，每日兩次），不可自行停藥或增減劑量。心理指導：保持良好的心態(tài)，避免情緒波動，多與家人、朋友溝通交流，適當參加社交活動。5月20日，患者病情穩(wěn)定，辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理及時有效：患者確診乳腺癌合并淋巴瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，責任護士及時給予心理干預，通過溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例等方式，幫助患者樹立治療信心，緩解不良情緒，使患者能夠積極配合治療。2.化療副作用護理到位：化療期間，患者出現(xiàn)骨髓抑制、消化道反應、脫發(fā)等副作用，責任護士密切觀察病情變化，及時采取相應的護理措施，如給予升白細胞藥物、止吐藥物、心理安慰等，減輕了患者的痛苦，保證了化療的順利進行。3.術后并發(fā)癥預防得當：術后通過密切觀察傷口及引流管情況、指導患者進行呼吸功能鍛煉、患側上肢功能鍛煉等措施，有效預防了肺部感染、皮下積液、患側上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的術后恢復。（二）護理不足1.對患者的個性化需求關注不夠：在