舌炎合并舌面紅腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張桂蘭，女性，68歲，退休教師，因“舌面疼痛、紅腫1周，加重2天”于2025年10月15日就診于我院口腔科門診，門診以“舌炎合并舌面紅腫”收入院?；颊邿o吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過敏史，平素飲食規(guī)律，以清淡為主，但近1個(gè)月因牙齒松動咀嚼不便，進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)食物較多。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)舌面輕微疼痛，伴輕微紅腫，自行服用“維生素B2片”（具體劑量不詳）后癥狀無明顯緩解。2天前進(jìn)食辛辣食物后，舌面疼痛驟然加重，呈燒灼樣疼痛，舌面紅腫范圍擴(kuò)大，影響進(jìn)食及睡眠，張口受限，說話含糊不清，遂來我院就診。門診檢查見舌背黏膜廣泛充血、水腫，舌乳頭萎縮，部分區(qū)域可見散在淺表潰瘍，直徑約0.2-0.3-，觸痛明顯。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，血紅蛋白125g/L。門診給予“氯己定含漱液”含漱后，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往有“2型糖尿病”病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、輸血史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無特殊職業(yè)暴露史，配偶及子女體健，家族中無類似疾病史。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，體重55kg，身高158-，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色略蒼白，呈痛苦面容，說話聲音含糊，回答問題尚切題。2.口腔專科檢查：口唇無發(fā)紺，張口度約3-（正常約3.7-4.5-），口腔黏膜濕潤，舌體腫脹明顯，舌背黏膜廣泛充血，呈鮮紅色，舌乳頭（絲狀乳頭、菌狀乳頭）普遍萎縮，舌背中部可見3處散在淺表潰瘍，直徑0.2-0.3-，表面覆少量淡黃色假膜，觸痛（+++）。舌緣及舌尖部黏膜輕度充血，無潰瘍及腫物。牙齦無紅腫、出血，牙齒排列不齊，雙側(cè)后牙區(qū)多個(gè)牙齒松動（Ⅱ度）。咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大。3.其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比20.1%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)235×10?/L（參考值100-300×10?/L）?？崭寡牵?025-10-15住院）：7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。餐后2小時(shí)血糖（2025-10-15住院）：11.2mmol/L（參考值＜7.8mmol/L）。糖化血紅蛋白：6.8%（參考值4.0-6.0%）。血清維生素水平（2025-10-16）：維生素B12180pg/mL（參考值200-900pg/mL），葉酸3.2ng/mL（參考值3.1-17.5ng/mL），維生素B280nmol/L（參考值100-300nmol/L），鐵蛋白15μg/L（參考值12-150μg/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：口腔頜面部超聲（2025-10-16）：舌體肌層回聲均勻，未見明顯占位性病變，雙側(cè)頜下腺、腮腺未見異常。胸部X線片（2025-10-16）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.其他檢查：口腔分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-10-16）：結(jié)果回報(bào)為口腔正常菌群，無致病菌生長。（六）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、口腔?？茩z查及輔助檢查結(jié)果，目前主要診斷為：1.舌炎合并舌面紅腫；2.2型糖尿病?；颊呱嘌装l(fā)病與維生素B12、維生素B2缺乏及血糖控制不佳密切相關(guān)，舌面潰瘍及紅腫可能進(jìn)一步誘發(fā)感染加重，且因疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難，易引發(fā)營養(yǎng)失調(diào)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.急性疼痛：與舌面黏膜充血、水腫及淺表潰瘍有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與舌面疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難、維生素B族缺乏有關(guān)。3.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與舌面黏膜破損、血糖控制不佳有關(guān)。4.焦慮：與舌面疼痛影響進(jìn)食及睡眠、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與缺乏舌炎病因、護(hù)理及糖尿病飲食管理知識有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與舌面燒灼樣疼痛有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者舌面疼痛評分由入院時(shí)的7分（NRS評分法）下降至3分以下，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯緩解。2.患者每日攝入熱量達(dá)到1500-1700kcal，營養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、血清維生素水平）逐漸恢復(fù)正常，體重?zé)o下降。3.患者舌面潰瘍愈合，紅腫消退，無感染加重跡象（如體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常）。4.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療及護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。5.患者及家屬掌握舌炎的病因、口腔護(hù)理方法、維生素補(bǔ)充及糖尿病飲食管理知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日早晚各評估1次患者舌面疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。入院時(shí)患者疼痛評分為7分，呈燒灼樣疼痛，夜間疼痛明顯影響睡眠。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予“利多ka因膠漿10mL含漱tid”，含漱時(shí)指導(dǎo)患者將藥液充分接觸舌面及口腔黏膜，含漱時(shí)間不少于3分鐘，含漱后30分鐘內(nèi)不進(jìn)食、不飲水，以保證藥物療效。疼痛劇烈時(shí)（NRS評分＞5分），遵醫(yī)囑給予“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoprn”，并觀察藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適?；颊呷朐旱?天夜間因疼痛難以入睡，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服后，30分鐘疼痛評分降至4分，順利入睡。3.物理鎮(zhèn)痛：給予口腔冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，囑患者含于口中（避免直接接觸舌面潰瘍處），每次15-20分鐘，每日3次，可有效減輕舌面充血、水腫，緩解疼痛。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過冷、過熱、辛辣、刺激性食物，食物溫度以37-40℃為宜，減少對舌面黏膜的刺激。4.疼痛緩解效果評價(jià)：入院第3天，患者疼痛評分降至3分，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯減輕；入院第5天，疼痛評分降至2分，夜間睡眠良好，未再使用布洛芬緩釋膠囊。（二）口腔護(hù)理干預(yù)1.口腔清潔：指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，采用輕柔的刷牙方式，避免刷舌背潰瘍區(qū)域，每日刷牙2次，每次3分鐘。飯后及睡前使用“氯己定含漱液”含漱，每次15-20mL，含漱時(shí)間3-5分鐘，每日4-6次，以保持口腔清潔，預(yù)防感染。對于舌面潰瘍處，遵醫(yī)囑給予“康復(fù)新液”*局部涂抹，每日3次，促進(jìn)潰瘍愈合。涂抹時(shí)使用無菌棉簽蘸取藥液，輕柔涂抹于潰瘍表面，避免用力摩擦。2.口腔黏膜觀察：每日早晚進(jìn)行口腔?？茩z查，觀察舌面紅腫消退情況、潰瘍愈合進(jìn)度、有無新的潰瘍形成及假膜變化。入院第2天，舌面紅腫略有減輕，潰瘍表面假膜減少；入院第4天，舌面潰瘍開始縮小，直徑約0.1-0.2-，觸痛（++）；入院第7天，舌面潰瘍基本愈合，紅腫明顯消退，觸痛（±）。3.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性，告知含漱液的正確使用方法及注意事項(xiàng)，避免因操作不當(dāng)影響療效。指導(dǎo)患者飯后及時(shí)漱口，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，防止食物殘?jiān)碳ど嗝骛つ?。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)1.營養(yǎng)評估：入院時(shí)評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者年齡、體重、身高及活動量，計(jì)算每日所需熱量約為1600kcal。結(jié)合患者舌面疼痛、進(jìn)食困難及糖尿病病史，制定個(gè)性化營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜泥、果汁（無渣）、米糊等。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、過甜食物，防止刺激舌面黏膜及影響血糖控制。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中，以減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛及胃腸負(fù)擔(dān)。3.維生素補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予“維生素B12注射液1000μgimqod”、“維生素B2片10mgpotid”、“復(fù)合維生素B片2片potid”。注射維生素B12時(shí)，選擇臀大肌注射，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察注射部位有無紅腫、硬結(jié)?？诜S生素B2片時(shí)，告知患者藥物可能使尿液呈黃色，屬正常現(xiàn)象，消除患者顧慮。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄患者進(jìn)食量、進(jìn)食種類，每周監(jiān)測體重1次，復(fù)查血常規(guī)、血清維生素水平1次。入院第7天，患者體重55.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg；血常規(guī)示血紅蛋白128g/L；血清維生素B12250pg/mL，維生素B2120nmol/L，營養(yǎng)指標(biāo)較前改善。（四）血糖控制干預(yù)1.血糖監(jiān)測：入院后給予患者指尖血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況。入院第1天血糖值：空腹7.8mmol/L，早餐后2小時(shí)11.2mmol/L，午餐后2小時(shí)10.5mmol/L，晚餐后2小時(shí)9.8mmol/L，睡前8.2mmol/L。2.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量。告知患者藥物的作用機(jī)制、常見不良反應(yīng)（如胃腸道不適、乏力等）及應(yīng)對方法。3.飲食干預(yù)：結(jié)合糖尿病飲食管理原則，調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，控制碳水化合物攝入量，增加膳食纖維攝入。計(jì)算每日碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量分別占總熱量的50%-60%、15%-20%、20%-30%。例如：每日主食（米糊、粥等）約200g，蛋白質(zhì)（雞蛋、牛奶、豆制品等）約70g，脂肪（植物油）約25g，蔬菜泥（綠葉蔬菜）約300g。4.血糖控制效果：通過飲食調(diào)整及規(guī)律服藥，患者血糖逐漸下降。入院第3天血糖值：空腹7.2mmol/L，早餐后2小時(shí)9.5mmol/L，午餐后2小時(shí)8.8mmol/L，晚餐后2小時(shí)8.2mmol/L，睡前7.5mmol/L。入院第7天血糖值：空腹6.8mmol/L，早餐后2小時(shí)8.0mmol/L，午餐后2小時(shí)7.5mmol/L，晚餐后2小時(shí)7.2mmol/L，睡前6.5mmol/L，血糖控制趨于穩(wěn)定。（五）感染預(yù)防干預(yù)1.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），觀察有無發(fā)熱癥狀。患者住院期間體溫始終維持在36.5-37.0℃，無發(fā)熱。2.感染指標(biāo)監(jiān)測：入院第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70.2%，較入院時(shí)明顯下降；入院第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.1%，恢復(fù)正常范圍。3.無菌操作：在進(jìn)行口腔護(hù)理、注射等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。口腔護(hù)理用品（如棉簽、含漱液）一人一物，定期更換。4.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。保持床單位整潔，及時(shí)更換污染的床單、被套。（六）心理護(hù)理干預(yù)1.焦慮評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時(shí)SAS評分為58分，呈輕度焦慮?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落，擔(dān)心舌炎難以治愈，影響日后進(jìn)食及生活質(zhì)量。2.溝通與支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，向患者詳細(xì)解釋舌炎的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者通過積極治療及護(hù)理，舌炎可逐漸痊愈，消除患者的顧慮。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行。通過放松訓(xùn)練，緩解患者的焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.心理狀態(tài)評價(jià)：入院第5天，再次采用SASx評估患者焦慮程度，評分為45分，焦慮情緒明顯緩解?；颊吣苤鲃优c醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療及護(hù)理。（七）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解舌炎的常見病因（如維生素缺乏、血糖控制不佳、口腔衛(wèi)生不良等）、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，告知患者定期復(fù)查血清維生素水平的重要性。2.口腔護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，堅(jiān)持早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免過度用力刷牙。告知患者含漱液的正確使用方法，可每周使用1-2次氯己定含漱液預(yù)防口腔感染。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)均衡飲食的重要性，指導(dǎo)患者多食用富含維生素B族的食物，如動物肝臟、瘦肉、蛋類、奶制品、豆類、新鮮蔬菜水果等。避免長期進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，對于松動牙齒，建議出院后及時(shí)到口腔科就診，進(jìn)行相應(yīng)治療，改善咀嚼功能。同時(shí)，結(jié)合糖尿病飲食管理，指導(dǎo)患者控制總熱量攝入，合理分配三餐，避免高糖、高脂食物，定期監(jiān)測血糖。4.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服用維生素B2片、復(fù)合維生素B片及二甲雙胍緩釋片，不可自行停藥或增減劑量。指導(dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周復(fù)查口腔科門診，觀察舌炎恢復(fù)情況；每月復(fù)查血糖及糖化血紅蛋白，每3個(gè)月復(fù)查血清維生素水平，及時(shí)調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院10天，經(jīng)過系統(tǒng)的治療及護(hù)理，舌面紅腫完全消退，潰瘍愈合，疼痛消失（NRS評分0分），進(jìn)食恢復(fù)正常，張口度恢復(fù)至3.5-。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.0mmol/L。血清維生素B12300pg/mL，維生素B2150nmol/L，營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分40分，睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時(shí)間7-8小時(shí)?；颊呒凹覍僬莆樟松嘌椎淖o(hù)理知識及糖尿病飲食管理方法，能獨(dú)立完成口腔護(hù)理及血糖監(jiān)測。于2025年10月25日康復(fù)出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對患者舌面疼痛特點(diǎn)，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評估疼痛程度并調(diào)整干預(yù)措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.口腔護(hù)理精細(xì)化：每日密切觀察舌面黏膜變化，采用多種口腔護(hù)理方法（含漱、*局部涂抹藥物），保持口腔清潔，促進(jìn)了潰瘍愈合，預(yù)防了感染的發(fā)生。3.營養(yǎng)與血糖協(xié)同管理：結(jié)合患者糖尿病病史，制定了兼顧營養(yǎng)支持與血糖控制的飲食方案，同時(shí)補(bǔ)充維生素B族，既改善了患者的營養(yǎng)狀況，又保證了血糖的穩(wěn)定，為舌炎的愈合提供了良好的基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理人性化：通過有效的溝通與放松訓(xùn)練，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者配合治療的積極性，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：（1）入