個體化口服降糖藥聯(lián)合治療的時間管理策略演講人01個體化口服降糖藥聯(lián)合治療的時間管理策略02時間管理策略的理論基礎(chǔ)：從藥代動力學(xué)到血糖節(jié)律的協(xié)同03個體化評估階段：時間管理策略的“精準導(dǎo)航”04個體化方案設(shè)計的時間策略：從“理論”到“實踐”的轉(zhuǎn)化05執(zhí)行過程中的時間優(yōu)化工具：從“方案”到“落地”的保障06動態(tài)監(jiān)測與時間策略的調(diào)整：從“靜態(tài)”到“動態(tài)”的進化07總結(jié)：時間管理——個體化聯(lián)合治療的“隱形骨架”目錄01個體化口服降糖藥聯(lián)合治療的時間管理策略個體化口服降糖藥聯(lián)合治療的時間管理策略作為在臨床一線深耕糖尿病管理十余年的內(nèi)分泌科醫(yī)生，我見證了太多患者因“吃錯時間”“漏服藥物”導(dǎo)致的血糖波動——那位清晨空腹血糖高達13mmol/L的老教授，只因?qū)⒉椭蟹玫亩纂p胍改為餐前；那位年輕白領(lǐng)因下班后才想起服用磺脲類，誘發(fā)嚴重餐后低血糖；還有那位腎功能不全的老人，因未調(diào)整阿卡波糖的服藥間隔，出現(xiàn)了難以耐受的胃腸道反應(yīng)……這些案例反復(fù)印證一個核心觀點：個體化口服降糖藥聯(lián)合治療的療效與安全性，不僅取決于藥物選擇，更高度依賴精準的時間管理策略。本文將結(jié)合藥理學(xué)機制、臨床實踐經(jīng)驗與患者管理智慧，系統(tǒng)闡述時間管理策略的構(gòu)建邏輯與實踐要點，為同行提供一套可落地的個體化方案。02時間管理策略的理論基礎(chǔ)：從藥代動力學(xué)到血糖節(jié)律的協(xié)同1口服降糖藥的“時間密碼”：藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)特征口服降糖藥的時間管理，本質(zhì)是藥物作用時間與人體血糖生理節(jié)律的匹配過程。不同藥物因其結(jié)構(gòu)、代謝路徑及作用靶點的差異，具有獨特的“時間窗”，需從藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）兩個維度解析：1口服降糖藥的“時間密碼”：藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)特征1.1作用機制與起效/達峰時間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)-促胰島素分泌劑：如磺脲類（格列美脲、格列齊特）和格列奈類（瑞格列奈、那格列奈），其核心機制是刺激胰島β細胞分泌胰島素?；请孱惻cATP敏感性鉀通道（KATP）結(jié)合起效較慢（餐前30-60分鐘），需提前占據(jù)受體；格列奈類起效快（餐前10-15分鐘），作用短暫（1-3小時），更符合“餐時胰島素”的快速分泌特點。我曾接診一位早餐后血糖持續(xù)超15mmol/L的患者，將格列齊特（餐前30分鐘）改為瑞格列奈（餐前即刻），3天后餐后血糖降至9mmol/L，正是基于“起效速度與餐后血糖上升曲線同步”的時間優(yōu)化。-胰島素增敏劑：如二甲雙胍，其降糖機制不依賴胰島素分泌，而是通過抑制肝糖輸出、改善外周胰島素敏感性發(fā)揮作用。普通片因在胃腸道溶解緩慢，餐中或餐后服用可減少胃腸道刺激（尤其是初始治療患者）；腸溶片則需在餐前30分鐘服用，以確保藥物在腸道堿性環(huán)境中崩解釋放，避免胃酸破壞。曾有一位老年患者因空腹服用腸溶二甲雙胍出現(xiàn)腹瀉，改為早餐前30分鐘服用后癥狀消失，療效未受影響。1口服降糖藥的“時間密碼”：藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)特征1.1作用機制與起效/達峰時間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)-α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖，通過抑制小腸黏膜α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收。其“時間窗”與碳水化合物攝入直接綁定：需在第一口飯時嚼服，若餐后服用，食物已開始消化，藥物無法發(fā)揮作用。我曾強調(diào)：“吃一口藥，吃一口飯”，患者形象地稱為“飯搭子”，依從性顯著提升。-新型降糖藥：DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列?。┩ㄟ^抑制DPP-4酶，延長GLP-1半衰期，其作用不受進餐時間影響，可固定每日任意時間服用（晨起或睡前）；SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）通過抑制腎臟葡萄糖重吸收，24小時持續(xù)降糖，需晨起服用（避免夜尿增多影響睡眠）；GLP-1受體激動劑口服劑型（如司美格魯肽）雖為注射劑，但口服版固定早餐前30分鐘服用，利用餐時胃腸蠕動促進吸收。1口服降糖藥的“時間密碼”：藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)特征1.2半衰期與給藥間隔：維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度的關(guān)鍵1藥物半衰期（t?/?）直接決定給藥頻率，目標是維持血藥濃度在有效治療窗內(nèi)，避免“峰谷現(xiàn)象”導(dǎo)致的血糖波動或低血糖風險：2-短半衰期藥物：如瑞格列奈（t?/?約1小時），需每日3次餐前服用，且需嚴格與進餐時間綁定（漏服即可能餐后高血糖）；3-中長半衰期藥物：如格列美脲（t?/?約5-8小時），每日1次晨起服用，即使漏服1次，血藥濃度仍可維持部分降糖效果；4-超長半衰期藥物：如利格列?。╰?/?約12小時），每日1次固定時間服用，血藥濃度穩(wěn)態(tài)后波動極小，患者依從性要求相對較低。2血糖晝夜節(jié)律：時間管理的“生理錨點”人體血糖并非靜態(tài)，而是具有明確的晝夜節(jié)律，時間管理需貼合“血糖生物鐘”：-黎明現(xiàn)象：凌晨4:00-8:00血糖升高，與生長激素、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌高峰相關(guān)。此時需優(yōu)先選擇長效藥物（如地特胰島素+格列美脲），或調(diào)整中效磺脲類（如格列齊特緩釋片）的睡前服用時間（部分患者改為睡前服用可更有效抑制黎明現(xiàn)象）；-餐后血糖高峰：混合餐（碳水化合物+脂肪+蛋白質(zhì)）后血糖高峰通常在餐后60-90分鐘，α-糖苷酶抑制劑需在“第一口飯”時服用，與高峰形成“時間對抗”；-夜間低血糖風險：老年患者、肝腎功能不全者易在凌晨2:00-3:00發(fā)生低血糖，需避免睡前服用長效促泌劑（如格列本脲），優(yōu)先選擇DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑（后者不增加低血糖風險）。3聯(lián)合用藥的“時間協(xié)同”：避免拮抗，增強療效聯(lián)合治療時，不同藥物的時間組合需遵循“1+1>2”的協(xié)同原則，避免藥效疊加或拮抗：-二甲雙胍+磺脲類：二甲雙胍餐中/餐后服用（減少胃腸刺激），磺脲類餐前30-60分鐘服用，二者時間間隔需≥1小時，避免磺脲類刺激的胰島素高峰與二甲雙胍的延緩吸收疊加，增加低血糖風險；-DPP-4抑制劑+SGLT-2抑制劑：二者均不受進餐影響，可固定晨起同服，簡化方案（如利格列汀+達格列凈），患者依從性更高；-α-糖苷酶抑制劑+促泌劑：阿卡波糖“第一口飯時”服用，促泌劑餐前服用，需確保促泌劑起效后（餐后30分鐘）阿卡波糖已開始發(fā)揮作用，避免促泌劑引起的胰島素分泌高峰與碳水化合物吸收速度“脫節(jié)”。03個體化評估階段：時間管理策略的“精準導(dǎo)航”個體化評估階段：時間管理策略的“精準導(dǎo)航”時間管理并非“一刀切”，需基于患者的生理特征、病情狀態(tài)和生活習(xí)慣進行個體化評估，這是策略有效性的前提。1血糖譜特征：定位“時間靶點”通過連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）或多點血糖監(jiān)測，明確患者血糖異常的時間分布，制定“精準打擊”策略：-以空腹血糖升高為主（如空腹>7.0mmol/L，餐后正常）：優(yōu)先調(diào)整睡前/晨起藥物時間，如將中效胰島素改為睡前注射，或調(diào)整長效磺脲類（格列美脲）的晨起服用時間（部分患者改為睡前服用可更有效抑制夜間肝糖輸出）；-以餐后血糖升高為主（如空腹正常，餐后>11.1mmol/L）：重點優(yōu)化餐時藥物時間，如阿卡波糖“第一口飯時”嚼服，格列奈類餐前即刻服用；-全天血糖波動大（如“脆性糖尿病”特征）：需縮短給藥間隔，如將格列齊特普通片改為緩釋片（每日1次），或聯(lián)合DPP-4抑制劑（穩(wěn)定基礎(chǔ)血糖），減少時間依賴的血糖波動。2肝腎功能狀態(tài)：調(diào)整藥物代謝時間肝腎功能是藥物代謝的關(guān)鍵器官，功能不全時藥物半衰期延長，需延長給藥間隔或減少劑量，避免蓄積中毒：-腎功能不全（eGFR<60ml/min）：二甲雙胍需減量（eGFR30-45ml/min時減量，<30ml/min時禁用）；磺脲類（如格列齊特）需調(diào)整為半量或改用格列喹酮（代謝產(chǎn)物無活性）；SGLT-2抑制劑需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如達格列凈eGFR<45ml/min時禁用）；-肝功能不全（Child-PughB級以上）：磺脲類（格列本脲、格列齊特）禁用（肝臟代謝障礙，易誘發(fā)低血糖）；優(yōu)先選擇二甲雙胍（不經(jīng)肝臟代謝）、DPP-4抑制劑（大部分經(jīng)腎臟代謝，利格列汀可輕度肝功能不全者使用）。3年齡與生理狀態(tài)：時間管理的“柔性適配”-老年患者：生理機能減退，藥物代謝慢，對低血糖耐受性差，需簡化時間方案（如每日1次固定時間服用），避免短效藥物（如瑞格列奈）漏服風險；優(yōu)先選擇低血糖風險小的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑）；01-妊娠期/哺乳期患者：需選擇FDA妊娠分級B級藥物（如胰島素、二甲雙胍），時間管理以“母嬰安全”為核心：二甲雙胍餐中服用（減少惡心嘔吐），胰島素需根據(jù)血糖譜調(diào)整注射時間（如睡前中效胰島素控制黎明現(xiàn)象）；02-shift工作者（夜班）：打破常規(guī)晝夜節(jié)律，需根據(jù)工作時間調(diào)整服藥時間。如一位夜班護士，晚餐后（18:00）睡覺，凌晨2:00上班，我們將格列美脲改為早餐前（8:00）服用，睡前（14:00）加用DPP-4抑制劑，既避免夜間低血糖，又控制餐后血糖。034合并用藥與飲食生活習(xí)慣：規(guī)避“時間沖突”-合并用藥相互作用：如華法林與磺脲類（格列齊特）合用，后者競爭血漿蛋白結(jié)合位點，增加華法林游離濃度，需延長磺脲類給藥間隔（或改用格列喹酮），并監(jiān)測INR；阿卡波糖與助消化酶（如淀粉酶）合用，需間隔2小時服用（避免藥物拮抗）；-飲食習(xí)慣：如患者習(xí)慣“早餐少、午餐多”，需調(diào)整阿卡波糖的服用次數(shù)（午餐重點服用，早餐減量）；素食者（碳水化合物為主）需增加α-糖苷酶抑制劑的服用頻率（三餐均服用）。04個體化方案設(shè)計的時間策略：從“理論”到“實踐”的轉(zhuǎn)化個體化方案設(shè)計的時間策略：從“理論”到“實踐”的轉(zhuǎn)化基于前述評估結(jié)果，需制定“量體裁衣”的時間方案，涵蓋藥物組合、給藥時間、劑量調(diào)整三大核心要素。1基于藥物類別組合的時間優(yōu)化策略1.1雙胍類+促胰島素分泌劑：協(xié)同與拮抗的時間平衡-組合邏輯：二甲雙胍改善胰島素敏感性，促泌劑增加胰島素分泌，二者協(xié)同降糖；-時間管理要點：-二甲雙胍普通片：餐中或餐后30分鐘服用（減少胃腸刺激）；-磺脲類（格列美脲、格列齊特）：餐前30-60分鐘服用；-格列奈類（瑞格列奈）：餐前10-15分鐘服用；-時間間隔：二甲雙胍與促泌類需間隔≥1小時，避免促泌劑快速起效導(dǎo)致的胰島素高峰與二甲雙胍的延緩吸收疊加，減少低血糖風險。1基于藥物類別組合的時間優(yōu)化策略1.1雙胍類+促胰島素分泌劑：協(xié)同與拮抗的時間平衡3.1.2雙胍類+α-糖苷酶抑制劑：“雙管齊下”的餐后血糖管理-組合邏輯：二甲雙胍抑制肝糖輸出，α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物吸收，針對餐后高血糖的“源頭”和“路徑”；-時間管理要點：-二甲雙胍：餐中/餐后服用；-阿卡波糖：第一口飯時嚼服；-協(xié)同優(yōu)勢：二者時間無直接沖突，尤其適合“主食為主”的東亞人群，可有效降低餐后血糖波動。1基于藥物類別組合的時間優(yōu)化策略1.1雙胍類+促胰島素分泌劑：協(xié)同與拮抗的時間平衡3.1.3促泌劑+DPP-4抑制劑：“基礎(chǔ)+餐時”的雙重調(diào)節(jié)-組合邏輯：DPP-4抑制劑延長GLP-1半衰期，增加基礎(chǔ)胰島素分泌；促泌劑刺激餐時胰島素分泌，二者互補；-時間管理要點：-DPP-4抑制劑（西格列汀、利格列?。好咳?次固定時間服用（晨起或睡前）；-促泌劑：磺脲類餐前30-60分鐘，格列奈類餐前10-15分鐘；-注意事項：避免與強效CYP3A4抑制劑（如克拉霉素）合用（可能增加DPP-4抑制劑血藥濃度），需調(diào)整給藥時間（如間隔2小時）。1基于藥物類別組合的時間優(yōu)化策略1.1雙胍類+促胰島素分泌劑：協(xié)同與拮抗的時間平衡3.1.4SGLT-2抑制劑與其他藥物：“全天候”的糖-尿雙重管理-組合邏輯：SGLT-2抑制劑通過尿糖排泄降低血糖，同時具有心腎保護作用，可與大多數(shù)口服降糖藥聯(lián)合；-時間管理要點：-SGLT-2抑制劑（達格列凈、恩格列凈）：晨起服用，避免夜尿增多；-聯(lián)合二甲雙胍：可同服（二甲雙胍餐中，SGLT-2抑制劑晨起，時間無沖突）；-聯(lián)合磺脲類：需監(jiān)測低血糖風險（SGLT-2抑制劑不依賴胰島素降糖，但磺脲類仍可能誘發(fā)低血糖），建議磺脲類減量后調(diào)整給藥時間（如格列美脲改為晨起，與SGLT-2抑制劑同服）。2特殊人群的時間調(diào)整策略2.1老年患者：“簡化+安全”的時間原則-目標：減少用藥次數(shù)，固定給藥時間，規(guī)避低血糖；1-方案示例：2-空腹血糖升高為主：格列美脲緩釋片（晨起1次）+二甲雙胍緩釋片（晚餐中1次）；3-餐后血糖升高為主：阿卡波糖（第一口飯時）+DPP-4抑制劑（晨起1次）；4-禁忌：避免使用格列本脲（長效、易蓄積）、瑞格列奈（短效、漏服風險高）。52特殊人群的時間調(diào)整策略2.2肝腎功能不全者：“減量+延長間隔”的時間保護-腎功能不全（eGFR30-60ml/min）：1-二甲雙胍：減量（500mg/次，每日2次），餐中服用；2-磺脲類：格列喹酮（30mg/次，餐前30分鐘）；3-SGLT-2抑制劑：達格列凈（10mg/次，晨起，eGFR≥45ml/min時可用）；4-肝功能不全（Child-PughB級）：5-禁用磺脲類、噻唑烷二酮類；6-優(yōu)先選擇：二甲雙胍（餐中）+DPP-4抑制劑（晨起）+α-糖苷酶抑制劑（第一口飯時）。73聯(lián)合方案的“時間可視化”：個體化服藥時間表的設(shè)計為提升患者依從性，需將復(fù)雜的時間方案轉(zhuǎn)化為直觀的“時間-藥物-進餐”對應(yīng)表。示例：|時間|藥物（劑量）|進餐要求|備注||------------|--------------------|----------------|--------------------------||07:00|格列美脲（2mg）|空腹服用|晨起固定時間，避免漏服||08:00|早餐|-|阿卡波糖（50mg）第一口飯時嚼服||12:00|二甲雙胍（500mg）|餐中服用|減少胃腸刺激||12:30|午餐|-|-|3聯(lián)合方案的“時間可視化”：個體化服藥時間表的設(shè)計|18:00|二甲雙胍（500mg）|餐中服用|-||18:30|晚餐|-|阿卡波糖（50mg）第一口飯時嚼服||22:00|DPP-4抑制劑（5mg）|空腹或餐后均可|固定睡前，簡化記憶|01030205執(zhí)行過程中的時間優(yōu)化工具：從“方案”到“落地”的保障執(zhí)行過程中的時間優(yōu)化工具：從“方案”到“落地”的保障再完美的方案，若無法有效執(zhí)行，也只是“紙上談兵”。臨床中需借助工具、技術(shù)和支持系統(tǒng)，確保時間管理的精準落地。1用藥時間記錄與提醒工具：破解“遺忘”難題010203-智能藥盒：如“MedMinder”，可預(yù)設(shè)多個服藥時間，到藥盒亮燈+蜂鳴提醒，未按時服藥會向家屬/醫(yī)生發(fā)送提醒，適合老年患者；-手機APP：如“用藥助手”“丁香醫(yī)生”，可自定義服藥時間，設(shè)置個性化提醒（如“早餐前30分鐘，記得吃格列齊特哦！”），并記錄服藥情況，生成依從性報告；-傳統(tǒng)工具：對于不擅長智能設(shè)備的患者，可采用“藥盒分格法”（按早/中/晚分格）、“便簽提醒法”（貼在冰箱、床頭），配合家屬監(jiān)督。2飲食與服藥時間的協(xié)同：構(gòu)建“時間錨點”飲食是服藥時間的“天然參照物”，需將服藥時間與進餐時間深度綁定，形成“條件反射”：01-餐前30-60分鐘：促泌劑（磺脲類、格列奈類），讓藥物起效與進餐“同步”；02-第一口飯時：α-糖苷酶抑制劑，與碳水化合物攝入“同步啟動”；03-餐中/餐后30分鐘：二甲雙胍（普通片），減少胃腸刺激，與食物消化“同步”。043復(fù)診時間節(jié)點的設(shè)定：動態(tài)調(diào)整“時間窗”時間管理并非一成不變，需根據(jù)復(fù)診時的血糖監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整：-初始治療2周：監(jiān)測空腹、三餐后2小時血糖，評估藥物起效時間是否匹配（如格列奈類餐后血糖仍高，需確認是否餐前即刻服用）；-血糖穩(wěn)定后：每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白（HbA1c），若HbA1c達標但血糖波動大，需調(diào)整給藥時間（如將二甲雙胍改為緩釋片，減少服藥次數(shù)）；-出現(xiàn)不良反應(yīng)時：如低血糖發(fā)生在特定時間段（如上午10點），需評估是否為促泌劑作用時間過長，調(diào)整劑量或給藥時間（如瑞格列奈改為餐前15分鐘，避免過早起效）。06動態(tài)監(jiān)測與時間策略的調(diào)整：從“靜態(tài)”到“動態(tài)”的進化動態(tài)監(jiān)測與時間策略的調(diào)整：從“靜態(tài)”到“動態(tài)”的進化糖尿病管理是“動態(tài)過程”，時間管理策略需隨著病情進展、生理狀態(tài)變化而持續(xù)優(yōu)化，核心是“以血糖數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，以患者體驗為中心”。1血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的時間關(guān)聯(lián)：定位“問題窗口”通過CGM或多點血糖監(jiān)測，可直觀看到藥物作用時間與血糖曲線的重合度：-案例1：患者早餐后血糖2小時內(nèi)從6.0mmol/L升至16.0mmol/L，阿卡波糖（第一口飯時）服用后起效慢，調(diào)整為“餐前10分鐘服用+第一口飯時嚼服”，餐后血糖峰值降至11.0mmol/L；-案例2：患者凌晨3:00血糖低至3.0mmol/L，分析發(fā)現(xiàn)睡前服用的格列齊特（中效促泌劑）作用時間過長，改為格列美脲（長效促泌劑）晨起服用，睡前加用DPP-4抑制劑，黎明現(xiàn)象得到控制，未再出現(xiàn)夜間低血糖。2藥物不良反應(yīng)的時間干預(yù)：規(guī)避“風險時段”不同藥物的不良反應(yīng)具有時間特異性，需提前干預(yù)：-二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)：多在服藥后2-4小時出現(xiàn)，將普通片改為緩釋片（傍晚服用），可減少白天工作期間的惡心、腹瀉癥狀；-SGLT-2抑制劑的泌尿生殖系統(tǒng)感染：多發(fā)生在用藥后1-3個月，指導(dǎo)患者晨起服藥后多飲水，保持外陰清潔，可降低風險；-磺脲類的低血糖風險：多發(fā)生在餐后4-6小時（藥物作用高峰期），告知患者隨身攜帶糖果，若出現(xiàn)心慌、出汗等癥狀，立即含服15g碳水化合物。3病情進展的時間節(jié)點：升級“時間方案”隨著病程進展，胰島功能逐漸衰退，需調(diào)整聯(lián)合方案的時間策略：-初發(fā)2型糖尿病（胰島功能尚可）：二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑，餐中+第一口飯時服用；-病程5年以上（胰島功能減退）：二甲雙胍+DPP-4抑制劑+SGLT-2抑制劑，固定晨起+餐中服用，減少促泌劑使用；-合并糖尿病腎?。╡GFR<45ml/min）：停用二甲雙胍，改用DPP-4抑制劑（利格列?。?SGLT-2抑制劑（達格列凈，eGFR≥30ml/min），晨起服用，保護心腎功能。6患者教育與時間管理依從性提升：從“被動執(zhí)行”到“主動參與”患者是時間管理的最終執(zhí)行者，其認知水平、自我管理能力直接決定策略成敗。教育的核心是“讓患者理解‘為什么’，掌握‘怎么做’，愿意‘堅持做’”。1時間管理認知的建立：解釋“時間背后的科學(xué)”用通俗語言解釋“為什么按時服藥比吃什么藥更重要”：-“您看，瑞格列奈就像‘餐時胰島素快遞員’，餐前15分鐘‘出發(fā)’，30分鐘‘送達’您的胰腺，幫它分泌胰島素；如果餐后才‘下單’，食物已經(jīng)消化完了，胰島素‘遲到’了，血糖就升高了?！?“二甲雙胍‘脾氣溫和’，餐中服用就像吃飯時‘穿雨衣’，保護您的胃不受刺激；如果空腹吃，就像‘光淋雨’，容易拉肚子。”2個體化服藥時間表的制定：從“復(fù)雜”到“簡化”與患者共同制定“專屬時間表”，結(jié)合其生活作息（如早班/夜班、通勤時間），確保方案可行性：1-案例：一位銷售經(jīng)理，每天早8點出門，晚8點回家，早餐簡單（面包+牛奶），午餐應(yīng)酬多（米飯+肉類）。方案調(diào)整為：2-07:00：格列美脲（2mg，空腹）；3-07:30：早餐，阿卡波糖（50mg，第一口飯時嚼服）；4-12:00：午餐前10分鐘，瑞格列奈（1mg）；5-18:00：晚餐中，二甲雙胍（500mg）；