呼吸內(nèi)科病例標準記錄模板一、病例記錄的核心價值與規(guī)范原則呼吸內(nèi)科病例是臨床診療決策、醫(yī)療質量追溯及醫(yī)學研究的核心載體，需遵循客觀、準確、完整、時序清晰的原則——既要體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)過程，又要為鑒別診斷、治療調(diào)整提供充分依據(jù)。記錄應避免主觀推斷，以癥狀、體征、輔助檢查結果為事實依據(jù)，術語需符合《呼吸系統(tǒng)疾病診療指南》規(guī)范表述。二、病例記錄核心模塊及撰寫要點（一）主訴定義：患者就診時最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，需高度凝練（≤20字為宜），體現(xiàn)疾病核心矛盾。示例：咳嗽、咳痰伴喘息2月，加重3天發(fā)熱、胸痛伴呼吸困難1周間斷咯血1年，再發(fā)2天禁忌：避免使用診斷性詞匯（如“肺炎待查”），僅描述癥狀與時間。（二）現(xiàn)病史需圍繞“癥狀演變、診療經(jīng)過、鑒別線索”展開，體現(xiàn)時間線、癥狀關聯(lián)、干預反應：1.起病情況：記錄誘因（如受涼、粉塵暴露、呼吸道感染）、起病急緩（急性/亞急性/慢性）、首發(fā)癥狀及特點（如咳嗽性質：干咳/濕咳、晝夜規(guī)律；咳痰量/色/質：白黏痰、黃膿痰、血痰；喘息程度：步行受限/靜息氣促）。*示例*：“2023年X月X日受涼后出現(xiàn)干咳，夜間明顯，無發(fā)熱，自行口服‘止咳糖漿’效果欠佳，3天后出現(xiàn)咳白黏痰，量約5-10ml/日，伴活動后氣促（平地行走200米需停歇）?！?.癥狀演變：按時間順序描述癥狀加重/緩解的過程，伴隨癥狀（如發(fā)熱、胸痛、盜汗、體重變化）及與主癥的關聯(lián)（如胸痛與呼吸運動的關系、咯血與體位的關聯(lián)）。*示例*：“近1周咳嗽加重，痰量增至30ml/日，呈黃綠色，伴右側胸痛（深吸氣時明顯），體溫波動于37.8-38.5℃，自覺乏力，食欲較前下降約1/3?！?.診療經(jīng)過：記錄外院/本院既往檢查（如血常規(guī)、胸片、CT）、治療措施（藥物名稱、劑量、療程、療效）。*示例*：“發(fā)病第5天于社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%；胸片示‘右下肺紋理增粗’，予‘頭孢克洛0.5gtid’口服3天，體溫未降，咳嗽無緩解。”4.目前情況：患者當前癥狀嚴重程度、對日常生活的影響（如睡眠、活動能力），為后續(xù)治療目標提供參考。（三）既往史與相關病史1.既往呼吸系統(tǒng)疾?。盒杳鞔_既往肺炎、哮喘、COPD、結核、支氣管擴張等病史，記錄發(fā)病時間、治療方案、控制情況（如“2018年診斷支氣管哮喘，規(guī)律使用布地奈德福莫特羅吸入劑，近2年無急性發(fā)作”）。2.其他系統(tǒng)疾病：關注心血管疾?。ㄈ缧乃ァ⒎嗡ㄈ呶Ｒ蛩兀?、糖尿病（影響感染控制）、自身免疫?。ㄈ珙愶L濕關節(jié)炎可能合并間質性肺炎）等。3.過敏史：藥物（如青霉素、磺胺）、食物、環(huán)境過敏原（如花粉、塵螨），需記錄過敏反應類型（皮疹、休克、氣道痙攣）。4.手術/創(chuàng)傷史：胸部手術（如肺葉切除）、氣管插管史（可能致聲帶損傷/氣道狹窄）、外傷（如肋骨骨折影響呼吸運動）。（四）個人史與家族史1.個人史：吸煙史：量化（包年=每日包數(shù)×吸煙年數(shù)），戒煙時間（如“吸煙30年，20支/日，已戒煙5年”）。職業(yè)/環(huán)境暴露：粉塵（矽肺、石棉肺）、化學毒物（甲醛、氨氣）、生物制劑（養(yǎng)殖從業(yè)者易患過敏性肺炎），需記錄暴露時長、防護措施。旅居史：疫區(qū)（如結核高發(fā)區(qū)、真菌病流行區(qū)）、高原地區(qū)（高原肺水腫風險）。2.家族史：遺傳相關性疾?。ㄈ绂?-抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維化）、家族性哮喘/結核/肺癌病史，記錄親屬患病情況及關系（如“父親患肺結核（1998年治愈），弟弟有支氣管哮喘病史”）。（五）體格檢查（重點關注呼吸系統(tǒng)）1.生命體征：體溫（注意是否為弛張熱/稽留熱）、心率（是否與呼吸困難相關）、呼吸頻率（淺快提示呼吸肌疲勞）、血壓（休克/肺高壓線索）、血氧飽和度（靜息/吸氧下）。2.一般情況：意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況（惡病質提示腫瘤/慢性消耗性疾病）、體位（端坐呼吸提示心衰/重癥哮喘）。3.胸部查體：視診：胸廓形態(tài)（桶狀胸提示COPD）、呼吸運動對稱性（單側減弱提示氣胸/肺不張）。觸診：語顫（增強提示實變，減弱提示氣胸/積液）、胸膜摩擦感（胸膜炎）。叩診：濁音（積液）、過清音（肺氣腫）、鼓音（氣胸）。聽診：呼吸音性質（減弱/增強）、啰音（濕啰音提示感染/心衰，干啰音提示哮喘/COPD）、胸膜摩擦音（胸膜炎）。4.其他系統(tǒng)：有無杵狀指（慢性缺氧如支擴、肺癌）、下肢水腫（心衰/肺心?。?、淋巴結腫大（腫瘤/結核）。（六）輔助檢查需按“時效性、針對性”整理，優(yōu)先記錄與診斷直接相關的結果：1.實驗室檢查：血常規(guī)（WBC、NEUT%、LYM%提示感染類型；Hb提示慢性缺氧）。炎癥指標（CRP、PCT鑒別細菌感染；ESR提示結核/風濕性疾?。Ｑ獨夥治觯ㄑ醴謮?、二氧化碳分壓、pH，評估呼吸衰竭類型）。病原學檢查（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、呼吸道病毒核酸、結核桿菌檢測）。2.影像學檢查：胸片/胸部CT（描述病變部位、形態(tài)：磨玻璃影、實變、結節(jié)、空洞、胸腔積液等）。必要時行HRCT（間質性肺疾?。⒎蝿用}CTA（肺栓塞）。3.肺功能檢查：通氣功能（FEV1/FVC、FEV1占預計值%，鑒別阻塞性/限制性通氣障礙）。支氣管激發(fā)/舒張試驗（哮喘診斷）。（七）初步診斷需體現(xiàn)主次分明、依據(jù)充分，按“主要診斷（病因/病生診斷）+次要診斷（并發(fā)癥/伴隨疾病）”排序，診斷名稱需符合ICD-10編碼規(guī)范。*示例*：1.社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，細菌性可能）依據(jù)：發(fā)熱、咳膿痰、胸痛；血常規(guī)示細菌感染；胸片右下肺實變影。2.2型糖尿病（血糖控制不佳）依據(jù)：既往病史，入院隨機血糖15.6mmol/L。（八）診療計劃需具體可操作，體現(xiàn)個體化、分階段：1.進一步檢查：如“完善痰培養(yǎng)+藥敏、肺炎支原體抗體、胸部CT平掃；監(jiān)測血糖、血氣分析”。2.治療措施：抗感染：“莫西沙星0.4givgttqd（覆蓋非典型病原體），聯(lián)合頭孢哌酮他唑巴坦3.0givgttq8h（抗細菌）”。對癥支持：“氨溴索30mgivgttbid（祛痰）；鼻導管吸氧3L/min（SpO?<93%時）”。基礎疾病管理：“胰島素泵控制血糖，目標空腹血糖6-8mmol/L”。3.觀察要點：記錄需動態(tài)監(jiān)測的指標（如體溫、痰量/色、血氧、血常規(guī)變化），明確治療反應評估時間（如“治療72小時后評估體溫、癥狀改善情況，決定是否調(diào)整抗生素”）。三、病例記錄的質量控制要點1.時效性：首次病程記錄需8小時內(nèi)完成，搶救記錄6小時內(nèi)補記，日常病程記錄體現(xiàn)病情動態(tài)（如癥狀變化、檢查結果解讀、治療調(diào)整依據(jù)）。2.邏輯性：癥狀、體征、檢查結果需相互印證（如“咳膿痰+WBC升高+CT實變影”支持細菌感染），鑒別診斷需在記錄中體現(xiàn)（如“需與病毒性肺炎、肺結核鑒別：無流感接觸史，結核菌素試驗陰性，暫不考慮”）。3.規(guī)范性：術語統(tǒng)一（如“氣促”而非“喘氣”，“啰音”而非“水泡音”），避免模糊表述（如“肺部有點問題”需具體描述體征）。四、臨床案例示范（節(jié)選）患者信息：男性，65歲，退休工人，吸煙40年（20支/日，未戒煙）。主訴：咳嗽、咳痰伴活動后氣促5年，加重1周。現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量少，伴爬3樓后氣促，外院診斷“慢性支氣管炎”，予“氨茶堿、氨溴索”治療可緩解，每年冬季發(fā)作2-3次。1周前受涼后癥狀加重，痰量增至50ml/日，呈黃色膿性，氣促加重（平地行走100米即感胸悶），伴發(fā)熱（體溫最高38.2℃），無咯血、胸痛。自服“頭孢氨芐”3天無效，遂來我院。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制于130/85mmHg左右；否認哮喘、結核病史。個人史：吸煙40年，20支/日；從事煤礦井下作業(yè)20年（已退休10年）。體格檢查：T38.0℃，P102次/分，R24次/分，BP135/88mmHg，SpO?92%（未吸氧）。桶狀胸，雙側語顫減弱，叩診過清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，NEUT%88%，Hb145g/L；CRP89mg/L；胸片示“雙肺透亮度增加，右下肺斑片狀模糊影”。初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3級，D組）2.社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，細菌性）3.高血壓病2級（中危）診療計劃：檢查：痰培養(yǎng)+藥敏、血生化、BNP、胸部CT；治療：①氧療（鼻導管2L/min，維持SpO?≥92%）；②抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq