申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]，[性別]，[年齡]，[民族]，住[詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話：[固定電話/郵箱]。被監(jiān)護(hù)人：[被監(jiān)護(hù)人姓名]，[性別]，[年齡]，[民族]，住[詳細(xì)住址]。申請(qǐng)事項(xiàng)請(qǐng)求人民法院依法指定申請(qǐng)人[申請(qǐng)人姓名]（或“[具體親屬姓名]”）為被監(jiān)護(hù)人[被監(jiān)護(hù)人姓名]的監(jiān)護(hù)人。事實(shí)與理由被監(jiān)護(hù)人[被監(jiān)護(hù)人姓名]的父母[父親姓名]、[母親姓名]因[具體事由，如“意外身故”“被依法宣告無(wú)民事行為能力”“下落不明滿X年”等]，現(xiàn)無(wú)監(jiān)護(hù)能力（或“監(jiān)護(hù)權(quán)客觀缺失”）。申請(qǐng)人[申請(qǐng)人姓名]系被監(jiān)護(hù)人的[親屬關(guān)系，如“祖父”“姐姐”“舅舅”等]，與被監(jiān)護(hù)人存在緊密的親屬聯(lián)系，長(zhǎng)期關(guān)心其生活照料與成長(zhǎng)教育。申請(qǐng)人具備完全民事行為能力，目前[經(jīng)濟(jì)狀況描述，如“有穩(wěn)定收入來(lái)源”“居住環(huán)境安全適宜未成年人生活”]，且品行良好、無(wú)不良行為記錄，能夠?yàn)楸槐O(jiān)護(hù)人提供[具體保障，如“穩(wěn)定的生活照料”“教育資源支持”“醫(yī)療需求保障”]。結(jié)合被監(jiān)護(hù)人的生活需求、情感依賴(lài)及申請(qǐng)人的監(jiān)護(hù)能力，申請(qǐng)人認(rèn)為自身是擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的合適人選，可確保被監(jiān)護(hù)人的人身、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益得到妥善保護(hù)。為明確監(jiān)護(hù)關(guān)系、保障被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》關(guān)于監(jiān)護(hù)制度的相關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)指定申請(qǐng)人為被監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)人。附：證據(jù)材料清單1.申請(qǐng)人與被監(jiān)護(hù)人的親屬關(guān)系證明（如戶(hù)口簿、出生證明、親屬關(guān)系公證書(shū)等）；2.被監(jiān)護(hù)人父母無(wú)監(jiān)護(hù)能力的證明（如死亡證明、無(wú)民事行為能力鑒定書(shū)、宣告失蹤/死亡判決書(shū)等）；3.申請(qǐng)人身份證明（身份證復(fù)印件）；4.申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)能力證明（如收入證明、居住證明、無(wú)犯罪記錄證明等）；5.[其他相關(guān)證據(jù)，如社區(qū)推薦信、學(xué)校證明等]。此致[XX人民法院名稱(chēng)]申請(qǐng)人（簽名/蓋章）：__________日期：______年____月____日填寫(xiě)說(shuō)明1.申請(qǐng)人信息：需填寫(xiě)與被監(jiān)護(hù)人存在親屬/利害關(guān)系、具備監(jiān)護(hù)意愿與能力的自然人信息；2.被監(jiān)護(hù)人信息：需明確被監(jiān)護(hù)人身份及現(xiàn)狀（如父母監(jiān)護(hù)缺失的具體情形）；3.事實(shí)與理由：需結(jié)合《民法典》第三十一條（監(jiān)護(hù)爭(zhēng)議解決程序）等法律依據(jù)，圍繞“監(jiān)護(hù)必要性”“申請(qǐng)人適格性”展開(kāi)，突出申請(qǐng)人的監(jiān)護(hù)能力與被監(jiān)護(hù)人的利益保障；4.證據(jù)材料：需提供能夠證明親屬關(guān)系、父母監(jiān)護(hù)缺失、申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)能力的合法文件，確保證據(jù)