三級(jí)醫(yī)院護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)檢查表模板一、編制背景與目的三級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療服務(wù)核心，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系患者安全與就醫(yī)體驗(yàn)。本檢查表模板通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的現(xiàn)場(chǎng)檢查，識(shí)別護(hù)理工作薄弱環(huán)節(jié)，推動(dòng)服務(wù)規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展，為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。二、檢查表核心模塊及內(nèi)容（一）基礎(chǔ)護(hù)理管理1.病房環(huán)境管理檢查內(nèi)容：病房整潔度、物品定置管理、安全設(shè)施（防滑標(biāo)識(shí)、應(yīng)急照明）、溫濕度及通風(fēng)情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)：病房無(wú)積塵雜物，床單元物品（床、柜、椅）擺放有序；防滑標(biāo)識(shí)清晰張貼于衛(wèi)生間、走廊等區(qū)域；應(yīng)急照明功能正常；室溫22-24℃（特殊科室按需調(diào)整），濕度50%-60%，通風(fēng)良好無(wú)異味。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)觀察、設(shè)備功能測(cè)試（如應(yīng)急燈）。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：關(guān)注多床病房空間利用合理性，及特殊天氣（雨雪天）防滑措施時(shí)效性。2.患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)檢查內(nèi)容：床單元整理、口腔/皮膚/會(huì)陰護(hù)理、管路護(hù)理（非專(zhuān)科管路）、飲食與臥位管理。檢查標(biāo)準(zhǔn)：床單元每日至少整理2次，污染時(shí)及時(shí)更換；特級(jí)/一級(jí)護(hù)理患者口腔護(hù)理每日≥2次，皮膚護(hù)理（含翻身）頻次符合分級(jí)護(hù)理要求，無(wú)壓瘡（難免壓瘡需有評(píng)估及防護(hù)措施）；留置尿管患者會(huì)陰護(hù)理每日≥2次，管路標(biāo)識(shí)清晰、固定妥當(dāng)；患者臥位舒適，高危跌倒患者床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)。檢查方法：查看護(hù)理記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看患者狀態(tài)、詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：關(guān)注護(hù)理措施“有效性”，如翻身是否真正減壓，口腔護(hù)理后黏膜是否清潔無(wú)異味。3.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查內(nèi)容：護(hù)理記錄及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，醫(yī)囑執(zhí)行單簽字規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（跌倒、壓瘡等）記錄與措施匹配度。檢查標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理記錄在事件發(fā)生后8小時(shí)內(nèi)完成（搶救記錄6小時(shí)內(nèi)），數(shù)據(jù)與患者實(shí)際一致；醫(yī)囑執(zhí)行單雙人核對(duì)簽字清晰；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用正確，評(píng)估結(jié)果與護(hù)理措施（如跌倒評(píng)分≥45分患者使用床欄）一一對(duì)應(yīng)。檢查方法：抽查近3日護(hù)理記錄、醫(yī)囑單，對(duì)比患者實(shí)際情況。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：避免“模板化記錄”，如壓瘡評(píng)估需結(jié)合患者體位變動(dòng)后的實(shí)際觀察。（二）專(zhuān)科護(hù)理實(shí)施（以綜合醫(yī)院常見(jiàn)專(zhuān)科為例）1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）檢查內(nèi)容：人工氣道管理（濕化、固定、氣囊壓力監(jiān)測(cè)）、CRRT/呼吸機(jī)等設(shè)備操作規(guī)范性、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估與記錄、多重耐藥菌患者隔離措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)：人工氣道濕化液每日更換，氣囊壓力維持25-30cmH?O，導(dǎo)管標(biāo)識(shí)注明置入時(shí)間；CRRT治療中管路無(wú)扭曲漏液，參數(shù)與醫(yī)囑一致；鎮(zhèn)靜患者每4小時(shí)RASS評(píng)分，鎮(zhèn)痛患者每6小時(shí)疼痛評(píng)分，記錄真實(shí)反映狀態(tài)；多重耐藥菌患者床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)，診療器械專(zhuān)人專(zhuān)用，垃圾按感染性廢物處理。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備運(yùn)行及操作，抽查護(hù)理記錄，查看隔離區(qū)域管理。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：關(guān)注“細(xì)節(jié)合規(guī)性”，如氣囊壓力監(jiān)測(cè)是否使用專(zhuān)用測(cè)壓表。2.手術(shù)室檢查內(nèi)容：手術(shù)患者交接（身份、過(guò)敏史、備皮情況）、術(shù)中體溫保護(hù)（加溫設(shè)備使用）、器械清點(diǎn)制度執(zhí)行、標(biāo)本管理。檢查標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)三方核查（醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士）記錄完整，患者過(guò)敏史雙記錄；術(shù)中使用加溫毯或輸液加溫儀，維持體溫≥36℃；器械護(hù)士與巡回護(hù)士術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后、術(shù)畢四次清點(diǎn)器械，記錄雙人簽字；標(biāo)本及時(shí)固定、標(biāo)注信息后送檢。檢查方法：查看交接記錄、體溫監(jiān)測(cè)單、器械清點(diǎn)單、標(biāo)本送檢單。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：核查“閉環(huán)管理”，如標(biāo)本送檢時(shí)間與病理科接收時(shí)間是否銜接。（三）醫(yī)院感染防控1.手衛(wèi)生管理檢查內(nèi)容：手衛(wèi)生設(shè)施配備（速干手消毒劑、流動(dòng)水洗手設(shè)施）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率。檢查標(biāo)準(zhǔn)：病房入口、治療室、床單元旁配備速干手消毒劑，開(kāi)啟后標(biāo)注失效日期；醫(yī)務(wù)人員接觸患者前/后、無(wú)菌操作前、接觸體液后等場(chǎng)景執(zhí)行手衛(wèi)生；操作符合“七步洗手法”，揉搓時(shí)間≥15秒。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)觀察操作，查看設(shè)施使用情況，抽查培訓(xùn)記錄。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：關(guān)注“高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景”依從性，如接觸多重耐藥菌患者后、處理傷口前后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。2.消毒隔離管理檢查內(nèi)容：治療室/處置室消毒（空氣、物表）、復(fù)用器械清洗消毒（止血帶、霧化器）、特殊感染患者病房終末消毒。檢查標(biāo)準(zhǔn)：治療室每日紫外線消毒≥1次（≥60分鐘），物表用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭≥2次；復(fù)用器械先清洗、再消毒（如止血帶浸泡500mg/L含氯消毒劑30分鐘），干燥后備用；特殊感染患者出院后，病房用紫外線+物表消毒，床單元更換全套用品并高溫消毒。檢查方法：查看消毒記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看器械清洗消毒流程，抽查終末消毒后病房采樣結(jié)果（必要時(shí)）。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：避免“記錄造假”，如紫外線消毒時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間是否吻合。（四）護(hù)理安全管理1.跌倒/墜床防范檢查內(nèi)容：高?；颊咴u(píng)估（年齡≥65歲、使用鎮(zhèn)靜劑、步態(tài)不穩(wěn)）、防范措施落實(shí)（床欄使用、防滑鞋、呼叫鈴可達(dá)）、跌倒后處置流程。檢查標(biāo)準(zhǔn)：入院8小時(shí)內(nèi)完成跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≥45分患者納入高危管理，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)；床欄臥床時(shí)拉起（患者拒絕需有記錄），病房地面干燥無(wú)障礙物，呼叫鈴易觸及；跌倒發(fā)生后10分鐘內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)處置，24小時(shí)內(nèi)完成不良事件上報(bào)及根因分析。檢查方法：查看評(píng)估記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)施，抽查跌倒事件處置記錄。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：關(guān)注“措施個(gè)體適配性”，如老年患者床欄高度是否足夠，防滑鞋是否合腳。2.用藥安全檢查內(nèi)容：醫(yī)囑核對(duì)（雙人核對(duì)）、高警示藥品管理（胰島素、化療藥）、患者身份識(shí)別（腕帶使用）。檢查標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期醫(yī)囑每日核對(duì)，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行前雙人核對(duì)（一人念醫(yī)囑、一人看醫(yī)囑單）；高警示藥品單獨(dú)存放、專(zhuān)柜加鎖，使用前雙人核對(duì)藥名、劑量、濃度；患者腕帶信息準(zhǔn)確，給藥、輸血前雙人核對(duì)腕帶+姓名+ID號(hào)。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)觀察給藥操作，查看高警示藥品存放柜，抽查醫(yī)囑核對(duì)記錄。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：核查“核對(duì)真實(shí)性”，如雙人核對(duì)是否同時(shí)在場(chǎng)。（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1.護(hù)理培訓(xùn)與考核檢查內(nèi)容：年度培訓(xùn)計(jì)劃（分層培訓(xùn)：N0-N4級(jí)護(hù)士）、培訓(xùn)記錄（理論+操作）、考核結(jié)果應(yīng)用（與績(jī)效/晉升掛鉤）。檢查標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)計(jì)劃覆蓋核心制度、專(zhuān)科操作、應(yīng)急能力；培訓(xùn)記錄包含簽到表、課件、成績(jī)單；考核不合格者補(bǔ)考，通過(guò)后方可獨(dú)立上崗。檢查方法：查看計(jì)劃及記錄，抽查3名不同層級(jí)護(hù)士操作考核視頻（或現(xiàn)場(chǎng)考核）。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：關(guān)注“培訓(xùn)針對(duì)性”，如N0級(jí)側(cè)重基礎(chǔ)操作，N3級(jí)側(cè)重專(zhuān)科疑難病例處理。2.應(yīng)急預(yù)案與演練檢查內(nèi)容：應(yīng)急預(yù)案制定（患者猝死、批量傷員救治）、演練頻率（每年≥2次）、演練效果評(píng)估（人員分工、流程熟練度）。檢查標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)急預(yù)案涵蓋常見(jiàn)突發(fā)情況，責(zé)任分工明確；演練后復(fù)盤(pán)，針對(duì)不足（如搶救設(shè)備取用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）制定整改措施并追蹤；所有護(hù)士熟悉本崗位職責(zé)。檢查方法：查看預(yù)案文本、演練記錄及整改報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)士流程。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：避免“演練走過(guò)場(chǎng)”，如模擬猝死后除顫儀是否1分鐘內(nèi)取用開(kāi)機(jī)，搶救藥物是否3分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完畢。三、檢查表使用說(shuō)明1.適用對(duì)象：護(hù)理部質(zhì)控小組、科室護(hù)士長(zhǎng)、第三方評(píng)審人員等。2.檢查頻率：日常檢查：護(hù)士長(zhǎng)每日抽查10%床單元（側(cè)重基礎(chǔ)護(hù)理與安全）；周查：科室質(zhì)控小組每周覆蓋全部病房（側(cè)重專(zhuān)科護(hù)理與院感）；月查：護(hù)理部每月抽查2-3個(gè)科室（側(cè)重質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)）。3.結(jié)果應(yīng)用：現(xiàn)場(chǎng)反饋：?jiǎn)栴}（如床單元不整潔）立即與責(zé)任護(hù)士溝通，提整改建議；績(jī)效考核：檢查結(jié)果（扣分情況）與個(gè)人績(jī)效、科室評(píng)優(yōu)掛鉤；持續(xù)改進(jìn)：每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)，分析共性問(wèn)題（如跌倒評(píng)估不準(zhǔn)確），制定PDCA改進(jìn)方案。四、注意事項(xiàng)1.靈活性與針對(duì)性：不同專(zhuān)科（兒科、腫瘤科）可補(bǔ)充專(zhuān)科特色檢查項(xiàng)（如兒科約束帶使用、腫瘤科化療藥物外滲處理）。2.客觀性與公正性：以“事實(shí)+標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)（