2025年壽險理賠師中級考試(C1人身保險理賠原理與實務)題庫及答案一、人身保險理賠原理與實務1.【單項選擇】根據(jù)《保險法》第二十三條，保險人對屬于保險責任的賠償或給付，應在與被保險人或受益人達成賠償協(xié)議后幾日內履行義務？A.3日?B.5日?C.10日?D.15日答案：C2.【單項選擇】下列哪一項不屬于人身保險理賠“近因原則”的適用例外？A.投保人對被保險人的故意殺害?B.被保險人故意犯罪導致死亡?C.戰(zhàn)爭致被保險人死亡且條款未除外?D.核爆炸致被保險人死亡且條款已除外答案：C3.【單項選擇】某終身壽險合同生效滿兩年后，被保險人因抑郁癥跳樓身故，保單免責條款載明“被保險人自本合同成立之日起兩年內自殺的，不承擔給付責任”。理賠結論應為：A.全額給付?B.退還現(xiàn)金價值?C.退還已交保費?D.協(xié)議給付50%答案：A4.【單項選擇】理賠調查中發(fā)現(xiàn)投保單身高填寫170cm，實際165cm，體重填寫70kg，實際90kg，若該告知事項足以影響核保決定，公司可主張：A.解除合同并全額退費?B.解除合同不退費?C.按比例減少保額?D.不得解除，因已過不可抗辯期答案：C5.【單項選擇】關于《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083—2013），下列敘述正確的是：A.一級最重，十級最輕?B.一級最輕，十級最重?C.共8個等級?D.牙齒缺失8顆可評五級答案：A6.【單項選擇】客戶投保意外險，職業(yè)為“高樓外部清潔工”，投保時告知為“辦公室文員”，后墜樓身故，理賠人員首先應：A.直接拒付?B.立即協(xié)商通融給付?C.啟動調查核實職業(yè)?D.要求受益人補充告知答案：C7.【單項選擇】團體壽險中，對“已離職員工”發(fā)生保險事故，下列做法符合監(jiān)管規(guī)定的是：A.一律拒付?B.一律通融給付?C.按條款約定，通常不承擔責任?D.由投保人書面申請即可賠付答案：C8.【單項選擇】受益人順序為：①配偶，②子女，③父母，若被保險人與配偶同時車禍遇難且無法確定死亡順序，保險金應：A.推定配偶先死，給付子女與父母?B.推定同時死亡，由子女與父母均分?C.推定被保險人先死，全額給付配偶繼承人?D.作為無人繼承遺產歸國家答案：B9.【單項選擇】下列哪項材料不屬于法定身故保險金申請必備文件？A.理賠申請書?B.保單原件?C.戶籍注銷證明?D.受益人收入證明答案：D10.【單項選擇】理賠人員收到受益人郵寄的申請材料后，最晚應在幾個工作日作出是否立案決定并一次性通知補材？A.1?B.3?C.5?D.7答案：B11.【單項選擇】關于《反保險欺詐指引》，公司應在發(fā)現(xiàn)疑似欺詐線索后幾日內向保險行業(yè)協(xié)會報告？A.1?B.3?C.5?D.10答案：C12.【單項選擇】下列哪項不屬于理賠端可觸發(fā)的再保攤回條件？A.單筆給付超自留額?B.年度累計賠付超起賠點?C.理賠調查費超限額?D.理賠利息支出答案：D13.【單項選擇】若條款約定“意外事故須為外來、突發(fā)、非本意、非疾病”，被保險人因“熱射病”死亡，理賠結論：A.屬意外?B.不屬意外?C.協(xié)議給付?D.需鑒定答案：B14.【單項選擇】重大疾病保險中，對“惡性腫瘤”診斷的病理學檢查金標準為：A.CT影像?B.腫瘤標志物?C.組織病理學檢查?D.臨床診斷答案：C15.【單項選擇】理賠系統(tǒng)與醫(yī)院HIS對接后，可自動校驗發(fā)票真?zhèn)?，其核心依賴的技術是：A.區(qū)塊鏈?B.OCR+電子簽章?C.大數(shù)據(jù)建模?D.云計算答案：B16.【單項選擇】下列哪項不屬于《保險法》第三十七條規(guī)定的“保險金作為遺產”情形？A.無指定受益人?B.受益人先于被保險人死亡且無其他受益人?C.受益人喪失受益權且無其他受益人?D.受益人明確放棄受益權但已指定第二受益人答案：D17.【單項選擇】理賠人員使用“詢問筆錄”固定證據(jù)時，應首先告知被詢問人：A.公司理賠流程?B.反欺詐法律后果?C.權利義務與作假責任?D.保單保險責任答案：C18.【單項選擇】對“猝死”條款約定“突發(fā)急性癥狀后24小時內死亡”，被保險人胸痛倒地后25小時死亡，理賠結論：A.全額給付?B.拒付?C.協(xié)議90%?D.按日比例答案：B19.【單項選擇】若受益人為未成年人，其保險金領取賬戶應：A.直接打入其本人儲蓄卡?B.打入其監(jiān)護人賬戶并備注用途?C.打入投保人賬戶?D.打入法院指定賬戶答案：B20.【單項選擇】下列哪項屬于理賠端“客戶體驗”指標？A.件均調查費用?B.申訴率?C.估損偏差率?D.再保攤回率答案：B21.【單項選擇】關于《個人信息保護法》，理賠外包公司處理客戶病歷須取得的基礎是：A.公司口頭授權?B.有效合同與最小必要原則?C.客戶朋友圈截圖?D.公證書答案：B22.【單項選擇】理賠人員在走訪醫(yī)院病案室時，應攜帶的必備證件不包括：A.工作證?B.調查介紹信?C.律師執(zhí)業(yè)證?D.身份證答案：C23.【單項選擇】下列哪項屬于“約定解除權”行使的法定程序？A.總經理簽字?B.書面通知并說明理由?C.電話通知?D.媒體公告答案：B24.【單項選擇】若保單含“等待期90天”條款，被保險人在第89天因“急性心?！本驮\，第95天死亡，理賠結論：A.全額給付?B.退還保費?C.協(xié)議50%?D.按日比例答案：B25.【單項選擇】對“高墜死亡”案件，法醫(yī)鑒定報告中最能區(qū)分自殺與他殺的核心指標是：A.血酒精濃度?B.墜落角度與體表損傷分布?C.毒物篩查?D.既往抑郁史答案：B26.【單項選擇】下列哪項屬于理賠端“智能風控”數(shù)據(jù)源？A.公司年報?B.醫(yī)院黑名單庫?C.再保合約?D.精算假設答案：B27.【單項選擇】若受益人申請80萬元重疾保險金，調查發(fā)現(xiàn)投保前已行“冠狀動脈支架植入術”但未告知，公司決定解約，應退還：A.現(xiàn)金價值?B.已交保費扣除成本?C.已交保費全額?D.不退還答案：A28.【單項選擇】對“主動脈手術”重疾條款，下列術式符合約定的是：A.主動脈瓣置換?B.胸主動脈覆膜支架植入?C.開胸進行升主動脈置換?D.主動脈造影答案：C29.【單項選擇】理賠人員完成調查后，應在幾個工作日將調查報告上傳系統(tǒng)？A.1?B.2?C.3?D.5答案：C30.【單項選擇】若公司拒付，受益人可在收到通知后幾年內提起訴訟？A.1?B.2?C.3?D.5答案：C31.【多項選擇】下列哪些情形構成“說明義務”未履行，導致免責條款不產生效力？A.代理人未提示免責?B.投保單無投保人抄寫聲明?C.公司電話回訪未提及免責?D.條款文字加黑加粗答案：A、B、C32.【多項選擇】屬于“高度可疑欺詐”信號的有：A.投保后短期內出險?B.多家公司高額投保?C.病歷涂改?D.受益人催促快速結案答案：A、B、C、D33.【多項選擇】理賠端“反洗錢”識別對象包括：A.受益人?B.投保人?C.實際領款人?D.保險代理人答案：A、B、C34.【多項選擇】下列哪些屬于法定受益人關系證明可用材料？A.結婚證?B.出生醫(yī)學證明?C.公安戶籍證明?D.村委會證明答案：A、B、C、D35.【多項選擇】對“腦中風后遺癥”重疾，需滿足哪些條件？A.確診180天后?B.肌力≤3級?C.完全喪失語言能力?D.無法獨立完成六項基本日?；顒又械娜棿鸢福篈、B、D36.【多項選擇】理賠調查“外圍走訪”對象可包括：A.鄰居?B.同事?C.主治醫(yī)生?D.社保局答案：A、B、C、D37.【多項選擇】下列哪些費用可在理賠端計入“賠付支出”？A.保險金?B.調查費?C.法律費?D.客戶交通補貼答案：A、B、C38.【多項選擇】若保單進入“減額交清”狀態(tài)，理賠時應注意：A.保額已降低?B.無欠費?C.紅利繼續(xù)累積?D.借款仍需償還答案：A、B39.【多項選擇】對“多個原因連續(xù)致?lián)p”，近因判斷應：A.以最后原因為準?B.以直接原因為準?C.以最初原因為準?D.若最初為承保風險則賠答案：B、D40.【多項選擇】下列哪些屬于理賠端“客戶隱私”保護要求？A.加密傳輸?B.最小夠用?C.專人專崗?D.定期審計答案：A、B、C、D41.【判斷題】不可抗辯條款適用于所有類型人身保險，包括短期意外險。答案：錯誤42.【判斷題】若保單指定受益人為“妻子”，離婚后未變更，出險時原配偶仍享有受益權。答案：正確43.【判斷題】理賠人員可在未告知客戶情況下全程錄音錄像以固定證據(jù)。答案：錯誤44.【判斷題】“猝死”屬于意外險責任范圍，除非條款明確除外。答案：錯誤45.【判斷題】對死亡原因不明案件，公司可要求受益人承擔初次尸檢費用。答案：正確46.【判斷題】若受益人為胎兒，尚未出生，可暫緩受理直至出生存活。答案：正確47.【判斷題】理賠結論為“協(xié)議給付”仍需受益人簽署書面同意。答案：正確48.【判斷題】公司可因客戶未提供原始發(fā)票而直接拒付醫(yī)療費用。答案：錯誤49.【判斷題】對“宣告死亡”案件，須滿足下落不明滿四年或因意外滿二年。答案：正確50.【判斷題】理賠端發(fā)現(xiàn)條款存在兩種合理解釋時，應采納有利于公司解釋。答案：錯誤51.【填空題】《保險法》第十六條規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，_________給付保險金的責任，且_________退還保險費。答案：不承擔；不退52.【填空題】人身保險傷殘等級一級對應的給付比例為_________%。答案：10053.【填空題】理賠端“雙錄”是指對_________和_________同步錄音錄像。答案：銷售關鍵環(huán)節(jié)；理賠關鍵環(huán)節(jié)54.【填空題】對“急性心肌梗死”重疾，必須滿足肌鈣蛋白升高至少_________倍正常上限。答案：555.【填空題】公司應在收到完整理賠材料后_________日內作出核定，復雜案件最長不超過_________日。答案：5；3056.【填空題】對“高保額”件，通常指單人累計意外身故保額超過_________萬元。答案：10057.【填空題】理賠調查“三親”原則指親見、_________、_________。答案：親聞；親錄58.【填空題】若受益人委托他人領款，須出具經_________的授權委托書。答案：公證59.【填空題】對“現(xiàn)金價值”計算，需扣除保單_________及未還_________。答案：費用；借款本息60.【填空題】理賠端“結案率”計算公式為：_________÷已決件數(shù)+未決件數(shù)×100%。答案：已決件數(shù)61.【簡答題】簡述“近因原則”在理賠實務中的三步判斷法。答案：第一步，鎖定損失發(fā)生的完整因果鏈；第二步，篩選因果鏈上具有法律意義的原因；第三步，在多個原因并存時，以最直接、最有效、起決定性作用的原因為近因，若近因屬于承保風險則賠付，否則拒賠。62.【簡答題】概述“不可抗辯條款”的適用條件及例外。答案：適用條件：合同成立滿兩年后，保險人不得解除合同；例外：投保人故意欺詐、被保險人故意制造保險事故、條款另有約定且法律允許。63.【簡答題】列舉理賠調查“醫(yī)院HIS系統(tǒng)”可獲取的五類關鍵信息。答案：入院記錄、醫(yī)囑單、影像報告、收費明細、手術記錄。64.【簡答題】說明“協(xié)議給付”與“通融給付”的區(qū)別。答案：協(xié)議給付系雙方對保險責任存在爭議但達成一致，金額可低于保額；通融給付系公司基于商業(yè)考慮對明確不屬于責任范圍案件給予部分補償，后者更強調公司自愿。65.【簡答題】概述受益人“喪失受益權”的三種法定情形。答案：故意殺害被保險人；為獲取保險金故意造成被保險人死亡；主動放棄受益權。66.【簡答題】簡述理賠端如何識別“倒簽單”風險。答案：比對投保日期與醫(yī)院首次就診日期；核查系統(tǒng)出單時間；調閱通話記錄；核對銀行扣款時間；走訪業(yè)務員。67.【簡答題】說明“等待期”條款設置的目的及監(jiān)管要求。答案：防止逆選擇；條款須明確等待期天數(shù)、起算日、等待期內出險處理方式；須在投保單顯著提示。68.【簡答題】概述“理賠端客戶體驗”提升的四項具體措施。答案：一次性補材清單；進度短信推送；線上視頻調查；小額快賠。69.【簡答題】說明“高墜案件”現(xiàn)場查勘要點。答案：確認墜落起點、落點、高度；拍照取證；調取監(jiān)控；記錄天氣；封存遺書；詢問目擊者；核對指紋鞋印。70.【簡答題】簡述“團險離職員工”拒賠時的溝通策略。答案：出示條款依據(jù)；提供社保減員表；說明風險對價；給出申訴渠道；建議轉投個人險。71.【案例分析】張某2023年1月1日投保定期壽險100萬元，指定受益人為妻子李某。2025年3月15日張某駕車墜入水庫身亡，交警出具“事故原因無法排除自殺”。公司調查未發(fā)現(xiàn)投保前抑郁證據(jù)，但發(fā)現(xiàn)張某在2025年2月大量瀏覽“自殺”網頁。請給出理賠結論并說明理由。答案：合同成立已滿兩年，適用不可抗辯；近因為“高墜溺水”，屬于承保風險；瀏覽網頁不足以構成故意自殺的法定舉證標準；公司無充分證據(jù)推翻意外推定，應全額給付100萬元。72.【案例分析】王某2024年6月1日投保重疾險50萬元，等待期90天。2024年8月20日因“胸痛”門診，心電圖提示“急性心?！?，但未住院。2024年9月5日住院行PCI術，確診急性心梗。受益人申請理賠。請給出結論。答案：首次確診日在等待期內；條款約定等待期內確診不承擔保險責任；公司應退還已交保費，解除合同。73.【案例分析】A公司為其員工投保團體意外險，每人保額60萬元。員工趙某2025年4月1日離職，4月3日車禍身故。受益人持保單申請。請給出結論。答案：條款約定“保險期間內且為被保險人員工”為責任前提；趙某出險時已離職，非被保險人；公司拒付并出具書面通知。74.【案例分析】劉某投保百萬醫(yī)療險，保單約定“年度免賠額1萬元，100%賠付”。劉某年度內三次住院，總費用8萬元，醫(yī)保報銷3萬元，個人自付5萬元。請計算可賠付金額并說明。答案：符合保單責任費用5萬元；扣除免賠額1萬元；賠付4萬元。75.【案例分析】陳某2020年投保終身壽險200萬元，2025年