慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識總結(jié)2026一、背景與核心目標(biāo)中國心衰現(xiàn)狀患病率持續(xù)上升，住院病死率下降但疾病負(fù)擔(dān)加重（China-HF研究）。藥物應(yīng)用不足：2012-2015年“金三角”藥物使用率僅25%-27%，2017-2018年提升至78%-84%，但劑量達(dá)標(biāo)率仍低?！靶滤穆?lián)”藥物循證基礎(chǔ)HFrEF（LVEF≤40%）：ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA顯著降低全因死亡、心血管死亡及心衰住院風(fēng)險（PARADIGM-HF、DAPA-HF等研究）。HFpEF（LVEF≥50%）：SGLT2i（EMPEROR-Preserved）和ARNI（PARAGON-HF）改善預(yù)后，打破既往無有效藥物局面。突破點：急性失代償期啟動SGLT2i/ARNI的安全性獲驗證（TRANSITION、EMPULSE試驗）。共識目標(biāo)縮小指南與實踐差距，規(guī)范“新四聯(lián)”啟動順序、時機、劑量及長期管理。降低心衰住院率、死亡率及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、“新四聯(lián)”藥物治療原則（一）適應(yīng)證與禁忌證（表1）藥物類別適應(yīng)證禁忌證ARNIHFrEF、HFmrEF/HFpEF（NYHAII-IV）血管性水腫史、聯(lián)用ACEI/ARBACEI/ARBHFrEF（NYHAI-IV）雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠SGLT2iHFrEF/HFmrEF/HFpEF（NYHAII-IV）eGFR<30ml/min/1.73m2慎用（達(dá)格列凈）BBHFrEF（NYHAII-IV）心源性休克、未控制哮喘MRAHFrEF（NYHAII-IV）eGFR<30ml/min/1.73m2、血鉀>5.5mmol/L其他藥物：伊伐布雷定（竇律心率>70次/min）、維立西呱（癥狀持續(xù)HFrEF）。（二）啟動原則盡早啟動：所有HFrEF患者無禁忌時盡早啟用“新四聯(lián)”（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。安全啟動條件：收縮壓≥100mmHg（核心安全閾值）。劑量策略：小劑量聯(lián)合優(yōu)先：減少低血壓風(fēng)險（ARNI/ACEI/ARB、BB需逐步滴定）4周內(nèi)遞增：至目標(biāo)劑量或最大耐受量（ARNI目標(biāo)200mgbid，比索洛爾10mgqd）。分步啟動：不耐受同時啟動者：先1-2類，2-4周內(nèi)完成四聯(lián)。個體化：糖尿病優(yōu)先SGLT2i；心梗優(yōu)先ARNI+BB；蛋白尿/腎病優(yōu)先ARNI/SGLT2i/MRA（監(jiān)測腎功能/血鉀）。三、劑量調(diào)整與注意事項（一）推薦劑量（表2）藥物起始劑量目標(biāo)劑量沙庫巴曲纈沙坦50-100mgbid200mgbid達(dá)格列凈10mgqd10mgqd比索洛爾1.25mgqd10mgqd螺內(nèi)酯20mgqd20-40mgqd（二）特殊調(diào)整（表3）腎功能不全：eGFR<60ml/min：ARNI/ACEI起始劑量減半。eGFR<30ml/min：停MRA，ARNI/ACEI減半；eGFR<20ml/min停SGLT2i。原則：肌酐升高≤50%或eGFR>30ml/min無需停藥（排除腎毒性藥物）。高鉀血癥：血鉀5.1-5.5mmol/L：禁啟/加量MRA/ARNI/ACEI。血鉀5.6-6.5mmol/L：減量MRA/ARNI/ACEI。血鉀>6.5mmol/L：停藥+緊急降鉀。（三）關(guān)鍵注意事項（表4）ARNI：ACEI停藥36小時后方可轉(zhuǎn)換，監(jiān)測血管性水腫。SGLT2i：糖尿病者警惕酮癥（胰島素減量不宜過快）；預(yù)防生殖器感染。BB：避免驟停；心衰失代償期慎用（負(fù)性肌力）。MRA：定期監(jiān)測血鉀/腎功能。四、臨床決策路徑（一）慢性穩(wěn)定期（門診）HFrEF患者（圖1）同時啟動ARNI（優(yōu)先）、SGLT2i、BB→體液潴留改善后加MRA（eGFR≥30ml/min且血鉀<5.0mmol/L）。ARNI轉(zhuǎn)換規(guī)則：ARB可直接換；ACEI需停藥36小時。收縮壓≥100mmHg：收縮壓90-100mmHg：小劑量啟動，密切監(jiān)測。收縮壓<90mmHg：糾正病因（如強心、利尿），血壓穩(wěn)定后啟動四聯(lián)。HFpEF患者（圖2）收縮壓≥100mmHg：啟動SGLT2i（所有患者）+ARNI（尤其LVEF偏低者）。利尿劑改善癥狀，病因治療（高血壓、房顫等）。（二）急性失代償期（住院/急診，圖3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定：收縮壓<90mmHg：停降壓藥，予血管收縮藥（去甲腎上腺素）。肺水腫：靜脈血管擴張劑（收縮壓≥90mmHg）+利尿劑。容量過載：強化利尿/血液超濾。首要目標(biāo)：穩(wěn)定生命體征（正性肌力藥、血管收縮藥、機械支持）。處理：血流動力學(xué)穩(wěn)定：收縮壓>100mmHg：小劑量同時啟動ARNI、SGLT2i、BB。出院前完成“新四聯(lián)”啟動。五、長期隨訪與管理（圖4）隨訪頻率：啟動/加量期：1-2周隨訪1次。穩(wěn)定期：1-3個月隨訪1次。出院后3個月（易損期）：2-4周隨訪1次。隨訪內(nèi)容：癥狀、血壓、心率、體重、電解質(zhì)（血鉀）、腎功能（肌酐）、NT-proBNP。ARNI干擾BNP檢測，推薦NT-proBNP。依從性管理：建立患者聯(lián)絡(luò)群，教育藥物重要性（停藥增加死亡風(fēng)險）。六、總結(jié)“新四聯(lián)”是HFrEF基石：早期聯(lián)合、