2025年全面提升醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理和感控自查報(bào)告一、自查工作背景與目標(biāo)為深入貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于全面提升醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)要求，積極響應(yīng)2025年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃，我院于[具體時(shí)間段]開展了全面的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)和醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）自查工作。本次自查旨在全面評(píng)估醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理水平和感控管理方面的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題與不足，及時(shí)采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。二、自查工作組織與實(shí)施（一）組織架構(gòu)成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任和護(hù)士長(zhǎng)為成員的自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)和感控三個(gè)專項(xiàng)工作小組，分別負(fù)責(zé)相應(yīng)領(lǐng)域的自查工作。（二）實(shí)施步驟1.動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）：召開自查工作動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)上級(jí)文件精神和自查工作要求，明確各部門、各科室的職責(zé)和任務(wù)。2.自查自糾階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）：各專項(xiàng)工作小組按照既定的自查方案，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)和感控工作進(jìn)行全面自查，梳理存在的問(wèn)題，并形成自查報(bào)告。3.整改落實(shí)階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）：針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定詳細(xì)的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保問(wèn)題得到及時(shí)整改。4.總結(jié)評(píng)估階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）：對(duì)自查工作進(jìn)行全面總結(jié)，評(píng)估整改效果，形成最終的自查報(bào)告。三、醫(yī)療質(zhì)量自查情況（一）核心制度執(zhí)行情況1.首診負(fù)責(zé)制度：通過(guò)抽查病歷和訪談患者，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)科室能夠嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，首診醫(yī)師能夠認(rèn)真詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，及時(shí)做出初步診斷和處理。但仍有個(gè)別科室存在首診醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估不全面、未及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診等問(wèn)題。2.三級(jí)查房制度：大部分科室能夠按照規(guī)定開展三級(jí)查房工作，上級(jí)醫(yī)師能夠?qū)ο录?jí)醫(yī)師的診療方案進(jìn)行指導(dǎo)和審核。然而，部分科室存在查房記錄不規(guī)范、查房?jī)?nèi)容缺乏針對(duì)性等問(wèn)題，個(gè)別醫(yī)師查房次數(shù)未達(dá)到規(guī)定要求。3.會(huì)診制度：會(huì)診制度總體執(zhí)行較好，院內(nèi)會(huì)診能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，但院外會(huì)診存在會(huì)診流程不夠順暢、會(huì)診意見(jiàn)反饋不及時(shí)等問(wèn)題。此外，部分會(huì)診醫(yī)師對(duì)會(huì)診患者的病情了解不夠深入，會(huì)診意見(jiàn)缺乏實(shí)用性。4.分級(jí)護(hù)理制度：護(hù)理人員能夠根據(jù)患者的病情和生活自理能力準(zhǔn)確分級(jí)，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，存在部分護(hù)理措施落實(shí)不到位的情況，如基礎(chǔ)護(hù)理不到位、病情觀察不及時(shí)等。（二）病歷書寫質(zhì)量1.病歷書寫及時(shí)性：大部分病歷能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，但仍有少數(shù)病歷存在延遲書寫的情況，尤其是急診病歷和術(shù)后首次病程記錄。2.病歷內(nèi)容完整性：部分病歷存在內(nèi)容不完整的問(wèn)題，如現(xiàn)病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單、輔助檢查結(jié)果記錄不詳細(xì)、診斷依據(jù)不充分等。3.病歷書寫規(guī)范性：病歷書寫存在一些不規(guī)范的地方，如字跡潦草、錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用不當(dāng)?shù)?。此外，部分病歷的格式不符合要求，如病程記錄未按照時(shí)間順序書寫。（三）醫(yī)療技術(shù)管理1.新技術(shù)新項(xiàng)目開展情況：醫(yī)院近年來(lái)積極開展新技術(shù)新項(xiàng)目，取得了一定的成效。但在新技術(shù)新項(xiàng)目的開展過(guò)程中，存在部分項(xiàng)目缺乏充分的論證和評(píng)估、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)技術(shù)掌握不熟練等問(wèn)題。2.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：醫(yī)院建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，存在個(gè)別科室未嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入申報(bào)的情況。（四）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警：部分科室能夠?qū)颊哌M(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但評(píng)估方法不夠科學(xué)，評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性有待提高。此外，醫(yī)院尚未建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。2.患者安全目標(biāo)落實(shí)情況：在患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查、危急值報(bào)告等患者安全目標(biāo)方面，大部分科室能夠較好地落實(shí)，但仍有個(gè)別科室存在執(zhí)行不到位的情況。四、護(hù)理服務(wù)自查情況（一）護(hù)理人員配置與資質(zhì)1.人員配置：部分科室存在護(hù)理人員數(shù)量不足的問(wèn)題，尤其是重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等工作量較大的科室，護(hù)理人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，影響了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2.資質(zhì)管理：護(hù)理人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，但個(gè)別低年資護(hù)士的專業(yè)技能和應(yīng)急處理能力有待提高。（二）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量1.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)：部分病房的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)存在不到位的情況，如病房衛(wèi)生環(huán)境差、患者生活護(hù)理不及時(shí)等。此外，護(hù)理人員在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，溝通解釋工作不夠到位，患者滿意度有待提高。2.?？谱o(hù)理水平：不同科室的專科護(hù)理水平存在一定差異，部分科室能夠開展特色專科護(hù)理服務(wù)，但仍有一些科室專科護(hù)理技術(shù)相對(duì)薄弱，不能滿足患者的需求。3.護(hù)理文書書寫：護(hù)理文書書寫存在一些問(wèn)題，如護(hù)理記錄不及時(shí)、內(nèi)容不準(zhǔn)確、缺乏連續(xù)性等。部分護(hù)理文書存在抄襲現(xiàn)象，不能真實(shí)反映患者的病情變化。（三）護(hù)理質(zhì)量管理1.護(hù)理質(zhì)量控制體系：醫(yī)院建立了護(hù)理質(zhì)量控制體系，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，存在質(zhì)量控制指標(biāo)不夠科學(xué)、質(zhì)量檢查方法不夠規(guī)范等問(wèn)題。此外，護(hù)理質(zhì)量控制結(jié)果的反饋和整改機(jī)制不夠完善，對(duì)存在的問(wèn)題不能及時(shí)有效地進(jìn)行整改。2.護(hù)理不良事件管理：護(hù)理不良事件報(bào)告制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，部分護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)不足，存在瞞報(bào)、漏報(bào)的情況。此外，對(duì)護(hù)理不良事件的分析和總結(jié)不夠深入，改進(jìn)措施缺乏針對(duì)性。五、感控自查情況（一）感控管理組織與制度建設(shè)1.組織架構(gòu)：醫(yī)院建立了完善的感控管理組織架構(gòu)，但部分成員對(duì)感控工作的重視程度不夠，參與感控管理的積極性不高。2.制度執(zhí)行：感控相關(guān)制度基本健全，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，存在部分制度落實(shí)不到位的情況，如消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度等。（二）重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)感控管理1.手術(shù)室：手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生和消毒隔離工作總體較好，但存在手術(shù)器械清洗不徹底、無(wú)菌物品存放不規(guī)范等問(wèn)題。2.重癥醫(yī)學(xué)科：重癥醫(yī)學(xué)科的感控管理存在一些薄弱環(huán)節(jié)，如空氣消毒效果監(jiān)測(cè)不及時(shí)、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低等。3.消毒供應(yīng)中心：消毒供應(yīng)中心的設(shè)備設(shè)施基本能夠滿足工作需要，但在器械清洗、消毒、滅菌的過(guò)程中，存在操作不規(guī)范的情況，影響了消毒滅菌效果。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：部分科室存在醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范的問(wèn)題，如將感染性廢物與損傷性廢物混放、生活垃圾與醫(yī)療廢物混放等。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的設(shè)置基本符合要求，但存在醫(yī)療廢物暫存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)等問(wèn)題。六、整改措施與計(jì)劃（一）醫(yī)療質(zhì)量整改措施1.加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)與監(jiān)督：定期組織核心制度培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力。加強(qiáng)對(duì)核心制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反核心制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.提高病歷書寫質(zhì)量：開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的指導(dǎo)和審核。建立病歷書寫質(zhì)量考核機(jī)制，將病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤。3.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理：完善新技術(shù)新項(xiàng)目的論證和評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理。定期組織醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。4.強(qiáng)化醫(yī)療安全管理：建立科學(xué)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)患者安全目標(biāo)的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)。（二）護(hù)理服務(wù)整改措施1.合理配置護(hù)理人員：根據(jù)科室工作量和患者需求，合理調(diào)整護(hù)理人員配置，緩解護(hù)理人員工作壓力。2.提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理人員的責(zé)任心和服務(wù)意識(shí)。開展專科護(hù)理培訓(xùn)，提高?？谱o(hù)理水平。加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。3.完善護(hù)理質(zhì)量管理體系：優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，規(guī)范質(zhì)量檢查方法。建立健全護(hù)理質(zhì)量反饋和整改機(jī)制，及時(shí)解決護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題。4.加強(qiáng)護(hù)理不良事件管理：加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的教育，提高對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)。建立護(hù)理不良事件報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行深入分析和總結(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。（三）感控整改措施1.加強(qiáng)感控管理組織建設(shè)：加強(qiáng)對(duì)感控管理組織成員的培訓(xùn)，提高其對(duì)感控工作的重視程度和管理能力。定期召開感控工作會(huì)議，研究解決感控工作中存在的問(wèn)題。2.強(qiáng)化重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)感控管理：加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的感控管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和手衛(wèi)生制度。定期對(duì)重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生和消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題。3.規(guī)范醫(yī)療廢物管理：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物分類收集、暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度。定期組織醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療廢物管理的認(rèn)識(shí)和操作水平。七、自查工作成效與不足（一）成效1.通過(guò)本次自查，全面梳理了醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)和感控管理方面存在的問(wèn)題，為下一步的整改工作提供了明確的方向。2.增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，促進(jìn)了核心制度的落實(shí)和醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范。3.提高了醫(yī)院的管理水平和綜合服務(wù)能力，為患者提供了更加安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）不足1.自查工作的深度和廣度還不夠，部分問(wèn)題可能尚未被發(fā)現(xiàn)。2.整改措施的落實(shí)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，部分問(wèn)題的整改效果有待進(jìn)一步觀察。3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)自查工作的認(rèn)識(shí)還不夠深刻，參與自查工作的積極性和主動(dòng)性有待提高。八、下一步工作計(jì)劃1.持續(xù)推進(jìn)整改工作，定期對(duì)整改情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保整改措施得到有效落實(shí)。2.建立健全長(zhǎng)效管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)和感控工作的日常監(jiān)督和管理，防止問(wèn)題反彈。