咳嗽基層診療指南(2025版)咳嗽是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見的就診癥狀之一，占呼吸科門診量的30%以上。其病因復(fù)雜，涉及呼吸、消化、耳鼻喉等多系統(tǒng)疾病，規(guī)范診療對改善患者生活質(zhì)量、減少不必要檢查及醫(yī)療資源浪費(fèi)具有重要意義。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際診療條件，系統(tǒng)闡述咳嗽的評估、診斷、治療及管理策略，旨在為基層醫(yī)務(wù)人員提供可操作性強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)。一、咳嗽的分類與流行病學(xué)特征咳嗽按病程分為急性（<3周）、亞急性（3-8周）、慢性（>8周）三類?；鶎娱T診中，急性咳嗽占比約60%-70%，主要由上呼吸道感染（普通感冒、急性支氣管炎）引起；亞急性咳嗽多為感染后咳嗽（PIC），占比約20%-25%；慢性咳嗽（>8周）病因復(fù)雜，以咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）及變應(yīng)性咳嗽（AC）為主要病因，合稱“慢性咳嗽五大病因”，占比超80%。需特別注意，吸煙、環(huán)境刺激物暴露（如油煙、粉塵）及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）也是基層常見誘因。二、咳嗽的系統(tǒng)評估（一）病史采集要點(diǎn)1.病程與起病形式：急性咳嗽需追問近期感染史（如發(fā)熱、咽痛、流涕）、接觸史（如流感流行季節(jié)）；亞急性咳嗽需明確急性感染后咳嗽持續(xù)時(shí)間；慢性咳嗽應(yīng)關(guān)注癥狀是否超過8周，是否有季節(jié)性或晝夜節(jié)律（如夜間加重多見于CVA，清晨加重多見于UACS）。2.咳嗽性質(zhì)：干咳多見于CVA、EB、藥物性咳嗽；濕咳（痰量≥10ml/d）需警惕慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等。3.伴隨癥狀：伴鼻塞、流涕、鼻后滴漏感提示UACS；伴反酸、燒心、胸骨后不適提示GERC；伴喘息、胸悶提示CVA或哮喘；伴發(fā)熱、咳痰變黃綠提示細(xì)菌感染；伴咯血需警惕結(jié)核、腫瘤（尤其40歲以上吸煙患者）。4.誘因與緩解因素：冷空氣、運(yùn)動、異味誘發(fā)或加重提示氣道高反應(yīng)（如CVA）；進(jìn)食后、臥位時(shí)加重提示GERC；使用ACEI類藥物（如卡托普利）后出現(xiàn)需考慮藥物性咳嗽。5.既往史與生活習(xí)慣：吸煙史（包年數(shù)）、過敏史（如花粉、塵螨）、職業(yè)暴露（如教師、廚師）、胃食管疾病史均為重要線索。（二）體格檢查重點(diǎn)1.呼吸系統(tǒng)：聽診雙肺有無哮鳴音（CVA）、濕啰音（肺炎、支氣管擴(kuò)張）；檢查咽部是否充血、淋巴濾泡增生（UACS）；觀察有無桶狀胸（慢性阻塞性肺疾?。?.耳鼻喉系統(tǒng)：前鼻鏡檢查鼻黏膜是否充血、鼻甲肥大、鼻腔分泌物（清涕多見于變應(yīng)性鼻炎，膿涕多見于鼻竇炎）；咽部是否有“鵝卵石樣”改變（UACS典型表現(xiàn)）。3.心血管系統(tǒng)：心界是否擴(kuò)大、心率是否規(guī)則、有無奔馬律（心衰可導(dǎo)致咳嗽）。4.其他：體型（肥胖者GERC風(fēng)險(xiǎn)高）、皮膚有無濕疹（特應(yīng)質(zhì)提示過敏相關(guān)性咳嗽）。（三）基層可用輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染；嗜酸粒細(xì)胞升高（>0.5×10?/L）提示過敏或EB。2.胸片/胸部DR：可篩查肺炎、肺結(jié)核、肺癌、心影增大（心衰）等。基層需注意：約50%慢性咳嗽患者胸片無異常（如CVA、UACS），正常不能排除嚴(yán)重疾?。ㄈ缭缙诜伟?。3.肺功能（基層簡易版）：峰流速儀監(jiān)測晝夜變異率（>20%提示氣道高反應(yīng)）；支氣管激發(fā)試驗(yàn)（基層可試用乙酰甲膽堿，但需警惕風(fēng)險(xiǎn)）。4.其他：痰液檢查（革蘭染色、痰培養(yǎng)用于細(xì)菌感染）；24小時(shí)食管pH監(jiān)測（基層無設(shè)備時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性抗反流治療）。三、咳嗽的鑒別診斷流程基層應(yīng)遵循“先常見病、后少見病，先可治性疾病、后難治性疾病”原則，按以下步驟排查：（一）急性咳嗽（<3周）1.感染性咳嗽（占80%以上）：-普通感冒：自限性，以干咳或少量白痰為主，伴鼻塞、咽痛，無發(fā)熱或低熱（<38.5℃）。-急性支氣管炎：咳嗽較劇烈，可伴胸骨后不適，初期干咳，2-3天后轉(zhuǎn)為濕咳，部分患者可聞及散在干濕啰音。-肺炎：多有高熱（>38.5℃）、咳膿性痰，胸片可見浸潤影。2.非感染性咳嗽：-環(huán)境刺激（如冷空氣、煙霧）：脫離環(huán)境后緩解。-藥物性（ACEI類）：停藥后1-4周緩解。（二）亞急性咳嗽（3-8周）以感染后咳嗽（PIC）為主，占比約70%。診斷需滿足：急性呼吸道感染后咳嗽持續(xù)，胸片無異常，無其他明確病因。機(jī)制為感染導(dǎo)致氣道黏膜損傷、神經(jīng)末梢暴露，表現(xiàn)為刺激性干咳或少量白痰，夜間加重，可自行緩解（多數(shù)8周內(nèi)消失），部分患者可因冷空氣、異味誘發(fā)。（三）慢性咳嗽（>8周）1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：占慢性咳嗽的25%-30%。特點(diǎn)：刺激性干咳（夜間/清晨重），冷空氣/運(yùn)動誘發(fā)，有過敏史或哮喘家族史；體檢可聞及呼氣相哮鳴音；肺功能提示氣道高反應(yīng)（支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性）或可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性），峰流速晝夜變異率>20%；抗炎（吸入激素）+支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動劑）治療有效。2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）：占20%-25%。原稱“鼻后滴漏綜合征”，因部分患者無明確鼻后滴漏感，2022年指南更名為UACS。常見于變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎。表現(xiàn)：咳嗽伴鼻塞、流涕、咽癢、異物感，咽部可見“鵝卵石樣”改變；抗組胺藥（如氯雷他定）+鼻用激素（如糠酸莫米松）治療有效。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：占15%-20%。特點(diǎn)：咳嗽與進(jìn)食相關(guān)（餐后、臥位加重），伴反酸、燒心（部分患者無典型消化道癥狀）；24小時(shí)食管pH監(jiān)測提示酸反流（基層可經(jīng)驗(yàn)性使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑20mgbid，治療8周，有效可確診）。4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）：占10%-15%。表現(xiàn)為刺激性干咳，痰嗜酸粒細(xì)胞≥3%，肺功能正常，無氣道高反應(yīng)；吸入激素（如布地奈德）治療4周有效。5.變應(yīng)性咳嗽（AC）：占5%-10%。有過敏史（如蕁麻疹、濕疹），咳嗽由冷空氣、異味誘發(fā)，血清特異性IgE陽性，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，抗組胺藥+激素治療有效。四、咳嗽的分層治療策略（一）急性咳嗽治療1.感染性咳嗽：-病毒感染（普通感冒、急性支氣管炎）：以對癥治療為主。干咳嚴(yán)重者可短期使用鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬15-30mgtid，或噴托維林25mgtid）；濕咳（痰黏難咳）用祛痰藥（氨溴索30mgtid，或乙酰半胱氨酸泡騰片0.6gqd）；伴發(fā)熱（>38.5℃）或全身酸痛用解熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚0.5gq6h）。-細(xì)菌感染（如肺炎、急性支氣管炎細(xì)菌感染）：根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幮越?jīng)驗(yàn)選藥。社區(qū)獲得性肺炎首選阿莫西林克拉維酸鉀（0.625gtid）或頭孢呋辛（0.25gbid）；急性支氣管炎細(xì)菌感染（如咳膿痰、白細(xì)胞升高）可短期（5-7天）使用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd×3天）。2.非感染性咳嗽：脫離刺激源（如戒煙、戴口罩）；ACEI類藥物誘發(fā)者需停藥，換用ARB類（如纈沙坦）。（二）亞急性咳嗽（感染后咳嗽）治療以對癥鎮(zhèn)咳為主，避免濫用抗生素。推薦：-中樞鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬）聯(lián)合抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），緩解氣道敏感性；-嚴(yán)重者可短期（3-5天）使用復(fù)方甲氧那明（2粒tid），含抗組胺、鎮(zhèn)咳、支氣管擴(kuò)張成分；-中醫(yī)治療（如蘇黃止咳膠囊3粒tid×7天）有循證支持。（三）慢性咳嗽病因治療1.CVA：首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA），如布地奈德福莫特羅（160/4.5μgbid），療程至少8周，癥狀控制后逐漸減量；無吸入裝置時(shí)，可口服孟魯司特（10mgqn）聯(lián)合潑尼松（10mgqd×1-2周）。2.UACS：變應(yīng)性鼻炎用鼻用激素（糠酸莫米松1噴bid）+第二代抗組胺藥（西替利嗪10mgqn）；鼻竇炎需加用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀2周）+鼻腔沖洗（生理鹽水2次/日）；慢性咽炎避免辛辣刺激，含服西地碘含片。3.GERC：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑20mgbid，療程8-12周；聯(lián)合促胃腸動力藥（莫沙必利5mgtid）；生活方式調(diào)整（少食多餐、避免睡前2小時(shí)進(jìn)食、抬高床頭15-20cm）。4.EB：吸入ICS（布地奈德200-400μgbid），療程8-12周，痰嗜酸粒細(xì)胞轉(zhuǎn)陰后逐漸減量。5.AC：抗組胺藥（氯雷他定10mgqd）聯(lián)合小劑量ICS（布地奈德200μgbid），療程4-6周。（四）對癥治療注意事項(xiàng)-濕咳患者避免單用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥（如可待因），以免抑制排痰；-兒童（尤其<2歲）禁用中樞鎮(zhèn)咳藥（如可待因、右美沙芬），推薦祛痰藥（氨溴索口服溶液）；-孕婦慎用抗組胺藥（首選氯雷他定，慎用西替利嗪），PPI（首選奧美拉唑）需權(quán)衡利弊；-老年人注意藥物相互作用（如右美沙芬與SSRI類抗抑郁藥合用可能導(dǎo)致5-HT綜合征）。五、基層咳嗽管理與隨訪1.急性咳嗽隨訪：治療后3-5天評估療效，無效需復(fù)查胸片、血常規(guī)，排除肺炎或其他病因；2.亞急性咳嗽隨訪：8周內(nèi)未緩解者需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，排查慢性咳嗽病因；3.慢性咳嗽管理：建立健康檔案，記錄咳嗽日記（頻率、誘因、用藥反應(yīng)）；每2-4周評估癥狀控制（采用咳嗽視覺模擬評分VAS，0-10分，<3分為控制良好）；治療3個(gè)月無效者需轉(zhuǎn)診，完善肺功能、24小時(shí)食管pH監(jiān)測、胸部CT等；4.健康教育：強(qiáng)調(diào)戒煙（包括二手煙）、避免過敏原（塵螨、花粉）、控制體重（BMI<24）、胃食管反流患者避免高脂/酸性食物（如巧克力、咖啡）；5.轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)以下情況需立即轉(zhuǎn)診：①咯血（尤其是痰中帶血、大咯血）；②體重下降>5%（無刻意減重）；③夜間盜汗、低熱（警惕結(jié)核）；④胸片提示占位性病變；⑤呼吸困難進(jìn)行性加重；⑥治療3個(gè)月無緩解的慢性咳嗽。六、特殊人群咳嗽處理1.兒童咳嗽：以感染后咳嗽、UACS（如腺樣體肥大）、CVA為主。避免鎮(zhèn)咳藥，優(yōu)先祛痰（氨溴索）、霧化（布地奈德）；1歲以上可口服蜂蜜（2.5-5ml）緩解夜間咳嗽；2.孕婦咳嗽：首選物理治療（蒸汽吸入、抬高頭部）；必要時(shí)用生理鹽水霧化、蜂蜜；慎用抗生素（首選青霉素類、頭孢類），禁用喹諾酮類、四