2025年助產(chǎn)考試操作考試題肩難產(chǎn)附答案一、操作考試題目（場(chǎng)景設(shè)置）產(chǎn)婦張××，32歲，G2P1，孕41??周，規(guī)律宮縮16小時(shí)入院。產(chǎn)前檢查：宮高38cm，腹圍112cm，B超提示胎兒雙頂徑9.8cm，股骨長(zhǎng)7.6cm，估計(jì)胎兒體重4200g（巨大兒風(fēng)險(xiǎn)）。產(chǎn)程進(jìn)展：宮口開(kāi)全2小時(shí)，胎頭撥露30分鐘后經(jīng)會(huì)陰側(cè)切娩出胎頭，胎頭娩出后見(jiàn)胎兒下頜緊貼會(huì)陰，無(wú)外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，胎頭迅速回縮至?xí)帲ā盀觚斦鳌标?yáng)性），前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，無(wú)法觸及胎兒頸部，產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)胎兒無(wú)進(jìn)一步娩出，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率90次/分（基線(xiàn)135次/分，變異減弱）。請(qǐng)按以下要求完成操作：1.立即識(shí)別肩難產(chǎn)并啟動(dòng)應(yīng)急處理流程；2.規(guī)范實(shí)施肩難產(chǎn)解救手法（需包含至少3種有效手法）；3.同步完成新生兒窒息預(yù)防及復(fù)蘇準(zhǔn)備；4.記錄關(guān)鍵操作時(shí)間節(jié)點(diǎn)及產(chǎn)婦、新生兒狀態(tài)變化；5.操作過(guò)程中需體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通。二、操作考試答案（一）識(shí)別與初始評(píng)估（0-1分鐘）1.快速判斷：胎頭娩出后無(wú)外旋轉(zhuǎn)、“烏龜征”陽(yáng)性（胎頭回縮至?xí)帲?、前肩嵌頓無(wú)法娩出，符合肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACOG2023定義：胎頭娩出后需輔助手法娩出胎肩，無(wú)法通過(guò)常規(guī)牽引完成）。2.立即啟動(dòng)呼救：30秒內(nèi)口頭呼叫“肩難產(chǎn)，緊急支援！”，指定1名助產(chǎn)士聯(lián)系上級(jí)醫(yī)師（產(chǎn)科主任/高年資助產(chǎn)士）及新生兒科醫(yī)師（需明確“請(qǐng)新生兒科立即到場(chǎng)，準(zhǔn)備氣管插管”），另1名助產(chǎn)士記錄時(shí)間（記錄“胎頭娩出時(shí)間10:05，肩難產(chǎn)識(shí)別時(shí)間10:05:30”）。3.暫停常規(guī)操作：禁止暴力牽拉胎頭或按壓宮底（避免增加胎兒臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)），立即松解會(huì)陰側(cè)切傷口（若未完全切開(kāi)，延長(zhǎng)側(cè)切至3-4度以增加空間）。（二）第一階段處理：體位與加壓（1-3分鐘）1.實(shí)施McRoberts體位（關(guān)鍵手法）：-操作：指導(dǎo)2名助手分別托起產(chǎn)婦雙大腿，極度屈曲髖關(guān)節(jié)（大腿貼近腹部），膝關(guān)節(jié)盡量外展（增大骨盆入口前后徑約2-3cm），同時(shí)囑產(chǎn)婦停止屏氣（減少腹壓對(duì)前肩的壓迫）。-效果評(píng)估：維持該體位30秒后，檢查前肩是否松動(dòng)（可嘗試輕拉胎頭試娩，若仍無(wú)法娩出則進(jìn)入下一步）。2.恥骨上加壓（協(xié)同手法）：-定位：由1名助手（非牽拉胎頭者）手掌根部置于產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣（避開(kāi)胎兒頸部），向胎兒前肩方向（斜向骶岬）持續(xù)均勻加壓（力度以能推動(dòng)前肩離開(kāi)恥骨聯(lián)合后方為準(zhǔn)，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致骨折）。-配合：加壓同時(shí)，術(shù)者輕緩牽引胎頭（向產(chǎn)婦腹部方向，與胎頭娩出方向一致），觀察是否有胎肩娩出跡象（若30秒內(nèi)無(wú)效，進(jìn)入第二階段手法）。（三）第二階段處理：手法旋轉(zhuǎn)與娩出（3-6分鐘）1.RubinⅡ式手法（前肩旋轉(zhuǎn)）：-操作：術(shù)者右手（或左手，根據(jù)胎兒方位）經(jīng)陰道進(jìn)入產(chǎn)婦骨盆，觸及胎兒前肩（通常為左前肩，因胎頭多為枕左前位），手掌貼于前肩背側(cè)，向胎兒胸側(cè)方向旋轉(zhuǎn)（使前肩向母體側(cè)方移動(dòng)，縮小雙肩徑）。-注意：手指避免插入胎兒腋窩（防止臂叢神經(jīng)損傷），旋轉(zhuǎn)幅度以30-45度為宜，同步配合恥骨上加壓。2.Woods螺旋手法（后肩旋轉(zhuǎn)）：-若RubinⅡ式無(wú)效，改為觸及胎兒后肩（位于母體骶骨凹處），手掌貼于后肩前側(cè)，向胎兒腹部方向持續(xù)旋轉(zhuǎn)（順時(shí)針或逆時(shí)針，形成螺旋樣動(dòng)作），使后肩越過(guò)恥骨聯(lián)合，前肩自然松解。-關(guān)鍵點(diǎn)：旋轉(zhuǎn)需緩慢連貫，避免突然用力，旋轉(zhuǎn)角度不超過(guò)180度（防止胎兒頸部扭轉(zhuǎn)）。3.后臂娩出法（緊急備用）：-當(dāng)上述手法均失敗時(shí)，術(shù)者一手沿胎兒背側(cè)進(jìn)入陰道，找到胎兒后臂（通常為右側(cè)，因前肩多為左前），握住胎兒前臂（避免抓握肘部），沿胎兒胸壁方向輕緩牽拉（向產(chǎn)婦腹部方向），使后臂自會(huì)陰娩出，隨后后肩娩出，前肩隨之松解。-注意：牽拉時(shí)避免過(guò)度屈曲胎兒肘部（防止肱骨骨折），完成后立即評(píng)估新生兒上肢活動(dòng)（排除臂叢神經(jīng)損傷）。（四）新生兒復(fù)蘇與評(píng)估（6-10分鐘）1.娩出后立即處理：胎兒全身娩出后（記錄時(shí)間10:11:20），立即用吸球清理口鼻分泌物（避免過(guò)度吸引導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流），擦干全身，置于輻射保暖臺(tái)（溫度37℃）。2.阿普加評(píng)分：1分鐘評(píng)分3分（心率80次/分，呼吸弱，肌張力松弛，喉反射無(wú)，皮膚青紫），5分鐘評(píng)分7分（心率120次/分，呼吸規(guī)則，肌張力稍屈，喉反射皺眉，皮膚軀干紅潤(rùn)）。3.復(fù)蘇配合：新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)后，1分鐘內(nèi)完成氣管插管（因1分鐘評(píng)分＜4分），正壓通氣（頻率40次/分，壓力20-25cmH?O），30秒后心率升至100次/分，改為面罩給氧（氧濃度40%）。4.特殊評(píng)估：重點(diǎn)檢查新生兒雙側(cè)上肢活動(dòng)（左上肢下垂、內(nèi)旋，握持反射弱，考慮左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷可能），觸診鎖骨（未及骨擦感），記錄“新生兒左上肢活動(dòng)異常，轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步評(píng)估”。（五）產(chǎn)婦處理與記錄（10-15分鐘）1.胎盤(pán)娩出：胎兒娩出后10分鐘胎盤(pán)自然娩出（檢查胎盤(pán)完整，無(wú)殘留），按摩子宮（宮底硬，出血量約200ml）。2.會(huì)陰縫合：檢查會(huì)陰側(cè)切傷口（3度裂傷，未累及肛門(mén)括約肌），用可吸收線(xiàn)分層縫合（黏膜層連續(xù)縫合，肌層間斷縫合，皮膚層皮內(nèi)縫合），記錄“會(huì)陰3度裂傷縫合完成，出血控制”。3.關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄：-胎頭娩出：10:05-肩難產(chǎn)識(shí)別：10:05:30-上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)：10:06:15-新生兒科到場(chǎng)：10:06:30-胎兒全身娩出：10:11:20-胎盤(pán)娩出：10:21:10（六）團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通要點(diǎn)1.分工明確：術(shù)者主導(dǎo)手法操作，1名助產(chǎn)士記錄時(shí)間及生命體征（產(chǎn)婦血壓120/75mmHg，心率90次/分；胎兒娩出前胎心最低85次/分），1名助產(chǎn)士傳遞器械（無(wú)菌手套、吸球、新生兒復(fù)蘇包），上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督操作合規(guī)性并決策（如是否需改行剖宮產(chǎn)，但本例因胎頭已娩出，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于陰道助產(chǎn)，故繼續(xù)陰道操作）。2.實(shí)時(shí)溝通：每完成一項(xiàng)操作（如“McRoberts體位完成”“恥骨上加壓開(kāi)始”），術(shù)者需口頭匯報(bào)進(jìn)展；新生兒科醫(yī)師同步反饋“新生兒心率80次/分，準(zhǔn)備氣管插管”，確保信息透明。（七）并發(fā)癥預(yù)防與后續(xù)處理1.胎兒并發(fā)癥：本例新生兒左上肢活動(dòng)異常，需產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)行肌電圖檢查（明確臂叢神經(jīng)損傷程度），早期康復(fù)干預(yù)（被動(dòng)活動(dòng)、物理治療）；監(jiān)測(cè)血糖（巨大兒易發(fā)生低血糖，出生后1小時(shí)測(cè)血糖2.2mmol/L，予10%葡萄糖2ml/kg口服）。2.產(chǎn)婦并發(fā)癥：會(huì)陰3度裂傷需產(chǎn)后42天復(fù)查盆底功能（評(píng)估肛門(mén)括約肌肌力），指導(dǎo)凱格爾運(yùn)動(dòng)；預(yù)防感染（頭孢呋辛1.5g靜滴，bid×3天）。（八）操作評(píng)分關(guān)鍵點(diǎn)（供考官參考）1.識(shí)別與呼救（15分）：30秒內(nèi)正確識(shí)別“烏龜征”并呼叫支援，得10分；遺漏“禁止暴力牽拉”扣5分。2.手法順序（30分）：先McRoberts體位+恥骨上加壓（10分），再RubinⅡ式/Woods螺旋（10分），最后后