痤瘡指南2025修訂版痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青春期，但可延續(xù)至30歲甚至更晚，全球患病率約為9.4%。隨著對其病理機制研究的深入及新型治療手段的涌現(xiàn)，2025年修訂版指南在整合近年循證醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)上，對痤瘡的分級評估、治療策略及日常管理進行了系統(tǒng)性更新，旨在為患者提供更精準、安全的干預方案。一、病理機制的深度解析痤瘡的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，核心環(huán)節(jié)包括：1.皮脂分泌異常：雄激素通過與毛囊皮脂腺單位的雄激素受體結(jié)合，刺激皮脂腺細胞增殖及皮脂合成。近年研究發(fā)現(xiàn)，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平升高（常見于高糖飲食或胰島素抵抗人群）可通過激活mTORC1通路，間接促進皮脂分泌，其作用強度甚至超過雄激素。2.毛囊口角化異常：角質(zhì)形成細胞過度增殖與脫落異常導致毛囊口狹窄，形成微粉刺（肉眼不可見的早期病變）。此過程受維A酸受體（RAR）和過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）調(diào)控失衡影響，其中RARγ表達下調(diào)會顯著降低角質(zhì)細胞分化能力。3.炎癥級聯(lián)反應：微粉刺破裂后，皮脂中的甘油三酯被痤瘡丙酸桿菌（C.acnes）分泌的脂酶分解為游離脂肪酸，后者作為內(nèi)源性危險信號分子，通過激活角質(zhì)形成細胞、中性粒細胞及單核細胞表面的Toll樣受體（TLR-2/TLR-4），觸發(fā)IL-1β、TNF-α等促炎因子釋放，導致炎癥丘疹、膿皰的形成。4.微生物群落失衡：痤瘡患者毛囊內(nèi)C.acnes特定亞型（如ST3型）豐度升高，其代謝產(chǎn)物可誘導趨化因子CXCL8表達，招募更多炎癥細胞；同時，皮膚表面葡萄球菌屬等共生菌比例下降，破壞微生態(tài)平衡，進一步加劇炎癥。二、分級評估的標準化流程科學分級是制定個體化治療方案的基礎(chǔ)。本版指南采用“形態(tài)學+嚴重程度”雙維度評估體系：輕度痤瘡（Ⅰ級）：以閉合性粉刺（白頭）和開放性粉刺（黑頭）為主，數(shù)量≤20個，無炎癥性皮損或僅散在≤5個炎癥丘疹。此階段病變局限于毛囊漏斗部，未突破真皮層，及時干預可有效阻止向中重度發(fā)展。中度痤瘡（Ⅱ-Ⅲ級）：Ⅱ級表現(xiàn)為粉刺數(shù)量20-50個，炎癥丘疹5-15個，偶見小膿皰；Ⅲ級粉刺數(shù)量>50個，炎癥丘疹15-30個，膿皰數(shù)量增加但直徑<5mm。此時毛囊壁部分破裂，炎癥波及真皮淺層，可見毛細血管擴張及輕度色素沉著。重度痤瘡（Ⅳ級）：除上述皮損外，出現(xiàn)≥5個結(jié)節(jié)（直徑≥5mm、質(zhì)地硬實）或囊腫（含膿液的波動性皮損），常伴疼痛、瘢痕形成（萎縮性或增生性）。此階段毛囊壁完全破裂，炎癥深入真皮深層甚至皮下組織，易遺留永久性皮膚損傷。評估時需結(jié)合患者年齡、病程（新發(fā)/復發(fā)）、伴隨癥狀（如月經(jīng)不調(diào)、多毛）及心理影響（焦慮、社交回避）綜合判斷。推薦使用“痤瘡全球嚴重程度量表（GAGS）”量化評分，其中GAGS≤18分為輕度，19-30分為中度，≥31分為重度。三、階梯式治療策略的優(yōu)化治療目標從“消除現(xiàn)有皮損”擴展為“預防新發(fā)、減少瘢痕、改善生活質(zhì)量”，強調(diào)早期干預與長期管理結(jié)合。（一）輕度痤瘡：局部治療為主1.維A酸類：作為一線選擇，推薦第三代產(chǎn)品（如阿達帕林），其親脂性更強、刺激性更低。用法：晚間潔面后取綠豆大小，點涂于粉刺及好發(fā)部位（如額部、鼻翼兩側(cè)），初始階段可能出現(xiàn)脫屑、紅斑（“爆痘期”），建議前2周隔日使用，逐步建立耐受。研究顯示，連續(xù)使用8-12周可減少70%以上的粉刺生成，且能預防微粉刺進展為炎癥皮損。2.過氧化苯甲酰（BPO）：具有抗菌（破壞C.acnes細胞膜）、溶解粉刺及抗炎作用，與維A酸聯(lián)用可增強療效并降低耐藥風險。推薦2.5%-5%濃度，晨間使用，需注意避免與含金屬離子的護膚品（如含鋅防曬霜）同用，以免降低活性。3.其他局部制劑：壬二酸（15%-20%乳膏）適用于敏感肌或孕婦（B類妊娠安全），可抑制C.acnes、減少色素沉著；水楊酸（2%）通過調(diào)節(jié)角質(zhì)代謝輔助改善粉刺，但需避免與高濃度果酸疊加使用以防屏障損傷。（二）中度痤瘡：聯(lián)合治療為核心1.局部聯(lián)合系統(tǒng)治療：炎癥丘疹為主者，局部使用BPO+維A酸，聯(lián)合口服多西環(huán)素（50-100mg/日，療程6-8周）或米諾環(huán)素（50mg/日）。需注意：多西環(huán)素需餐后服用（減少胃腸道刺激），避免與抗酸藥同服；米諾環(huán)素可能引起頭暈（建議晚間服用），療程不超過12周以防色素沉著。2.激素干預（針對高雄激素特征）：女性患者若伴月經(jīng)周期延長（>35天）、經(jīng)前痤瘡加重、面部/軀干多毛，可檢測血清睪酮及游離雄激素指數(shù)。確診為高雄激素血癥時，首選炔雌醇環(huán)丙孕酮（Diane-35），于月經(jīng)第1天開始服用，連續(xù)21天，停藥7天為1周期，療程3-6個月。治療期間需監(jiān)測血壓及凝血功能。（三）重度痤瘡：系統(tǒng)維A酸為基石1.異維A酸：作為重度痤瘡的一線治療，通過抑制皮脂分泌（減少70%-90%）、調(diào)節(jié)角質(zhì)分化、抗炎及抗瘢痕四重機制發(fā)揮作用。推薦劑量為0.5-1.0mg/kg/日（如60kg患者，30-60mg/日），分2次隨餐服用（脂肪促進吸收）。療程需達到“累積劑量”（120-150mg/kg）以降低復發(fā)率（如60kg患者需總劑量7200-9000mg）。需重點關(guān)注的不良反應：-皮膚黏膜干燥（90%以上患者出現(xiàn)，可通過外用保濕劑、生理鹽水滴鼻緩解）；-致畸性（絕對禁忌用于妊娠及計劃妊娠3個月內(nèi)女性，治療期間及停藥后3個月需嚴格避孕）；-肝功能異常（治療前及每2個月檢測ALT，升高≤2倍可繼續(xù)用藥，>3倍需停藥）；-抑郁傾向（罕見但需警惕，有精神疾病史者慎用）。2.聯(lián)合治療：結(jié)節(jié)/囊腫為主者，可短期（4-6周）聯(lián)用小劑量潑尼松（10-20mg/日）抑制劇烈炎癥反應；合并細菌感染（如出現(xiàn)波動感膿皰）時，加用克林霉素（300mgbid），但需避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用以防耐藥。四、日常管理的關(guān)鍵細節(jié)痤瘡的控制需“治療-護理”協(xié)同，以下行為干預可顯著提高療效：（一）皮膚清潔選擇pH值5.5-6.5的氨基酸類潔面乳（如椰油酰胺丙基甜菜堿為主要成分），每日早晚各1次，水溫32-35℃（過熱破壞屏障，過冷清潔不徹底）。避免使用含皂基（pH>7）、酒精（濃度>5%）或顆粒摩擦劑的產(chǎn)品，過度清潔會刺激皮脂腺代償性分泌更多油脂。（二）保濕修護根據(jù)膚質(zhì)選擇保濕劑：油性/混合性皮膚選水包油型（O/W）乳液（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸）；干性/敏感肌選油包水型（W/O）霜劑（如含角鯊烷、乳木果油）。需在潔面后3分鐘內(nèi)涂抹（此時角質(zhì)層含水量最高，吸收最佳），保濕劑的使用可降低維A酸類藥物的刺激性，提高治療依從性。（三）防曬防護紫外線可誘導炎癥因子釋放（如IL-6），加重紅斑并促進色素沉著。推薦使用“化學防曬劑（如阿伏苯宗）+物理防曬劑（二氧化鈦，含量<10%）”的廣譜防曬霜（SPF≥30，PA+++），每日7:00、12:00、16:00各補涂1次（每次用量1元硬幣大?。１苊馐褂煤V物油（如液體石蠟）的防曬產(chǎn)品，以防堵塞毛孔。（四）生活方式調(diào)整1.飲食：限制高GI食物（如白米飯、甜面包，GI>70）及乳制品（尤其是脫脂牛奶，其含有的IGF-1可刺激皮脂分泌），推薦低GI食物（如燕麥、藜麥，GI<55）及ω-3脂肪酸（深海魚、亞麻籽）以減輕炎癥。2.睡眠：保證22:00-2:00的深度睡眠（此階段皮膚修復能力是日間的2-3倍），長期熬夜（>23:30入睡）會導致皮質(zhì)醇水平升高，促進皮脂腺分泌。3.行為禁忌：禁止用手擠壓或挑刺皮損（手指攜帶的金黃色葡萄球菌會加重感染，擠壓壓力可使炎癥向深部擴散，增加瘢痕風險）。若需清理閉合性粉刺，應至正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)由專業(yè)人員使用無菌粉刺針操作（需先熱敷5分鐘軟化角質(zhì)）。五、特殊人群的針對性管理1.青少年患者：12-18歲人群因處于心理敏感期，痤瘡易引發(fā)自卑、社交恐懼。治療時需兼顧療效與安全性，優(yōu)先選擇局部維A酸（如阿達帕林）+BPO，避免過早使用系統(tǒng)維A酸（除非重度）。同時建議家長參與教育，避免過度關(guān)注皮損或施加心理壓力。2.妊娠期及哺乳期女性：禁用異維A酸、四環(huán)素類抗生素（可致胎兒骨骼發(fā)育異常）及維A酸類外用藥（雖經(jīng)皮吸收少，但仍有潛在風險）。輕度痤瘡可使用BPO或壬二酸；中度炎癥可短期（<2周）外用克林霉素凝膠；需嚴格避免激光/化學剝脫等有創(chuàng)治療。3.痤瘡瘢痕患者：萎縮性瘢痕（冰錐型、車廂型）首選二氧化碳點陣激光（每3-6個月1次，3-5次為1療程），通過熱損傷刺激膠原再生；增生性瘢痕（隆起性）可局部注射曲安奈德（10mg/ml，每4周1次）聯(lián)合脈沖染料激光（改善紅斑）。需注意：瘢痕治療需在痤瘡穩(wěn)定3個月后進行（無新發(fā)炎癥皮損），否則可能誘發(fā)更多瘢痕。六、常見誤區(qū)的科學糾正1.“痤瘡是因為皮膚臟，多洗臉就能好”：錯誤。皮脂分泌過多是痤瘡主因，過度清潔會破壞皮膚屏障，反而刺激皮脂腺分泌更多油脂。每日2次溫和清潔即可。2.“擠痘能加速恢復”：錯誤。擠壓會導致毛囊內(nèi)容物進入真皮，引發(fā)更嚴重的炎癥反應，增加色素沉著（PIH）和瘢痕（PFB）風險。據(jù)統(tǒng)計，自行擠痘的患者中，60%會出現(xiàn)不同程度的瘢痕。3.“護膚品能替代藥物治療”：錯誤?；瘖y品（包括所謂“祛痘精華”）僅能輔助改善，無法解決毛囊角化異常、炎癥級聯(lián)等核心病理機制。中重度痤瘡必須聯(lián)合藥物治療。4.“痤瘡好了就不用管了