急性肺栓塞診斷和治療指南2025急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE）是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的一組臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高致殘率及潛在高致死率的特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，2025年版診療指南在早期識(shí)別、精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療策略上實(shí)現(xiàn)了關(guān)鍵更新，旨在通過(guò)規(guī)范化流程降低漏診率、優(yōu)化預(yù)后。一、流行病學(xué)與病理生理特征APE年發(fā)病率約為50-100/10萬(wàn)，在心血管急癥中居第三位，僅次于急性冠脈綜合征和心力衰竭。約10%的患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡，幸存者中30%可能進(jìn)展為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）。其核心病理生理機(jī)制為肺血流受阻導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加，若未及時(shí)干預(yù)，可依次出現(xiàn)右心室代償性擴(kuò)張、心肌缺血、三尖瓣反流，最終進(jìn)展為右心衰竭及心源性休克。同時(shí)，肺組織缺血可激活炎癥反應(yīng)，釋放血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺、血栓素A2），進(jìn)一步加重肺血管痙攣與低氧血癥。二、臨床表現(xiàn)與初始評(píng)估APE臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，需結(jié)合癥狀、體征及危險(xiǎn)因素綜合判斷。典型“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見(jiàn)于不足30%患者，更常見(jiàn)的是新發(fā)或加重的呼吸困難（占80%-90%），多呈持續(xù)性且與活動(dòng)無(wú)關(guān)；其次為胸痛（40%-70%），其中胸膜性疼痛提示栓子靠近肺周邊，心絞痛樣疼痛可能與右心缺血相關(guān)。約15%患者以暈厥為首發(fā)癥狀，多提示大面積肺栓塞（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）。體征方面，呼吸頻率＞20次/分（敏感性70%）、心率＞100次/分（敏感性50%）、頸靜脈充盈（特異性80%）及下肢深靜脈血栓（DVT）體征（單側(cè)腫脹、壓痛、皮溫升高）具有提示意義。危險(xiǎn)因素評(píng)估是早期識(shí)別的關(guān)鍵。2025版指南將危險(xiǎn)因素分為三類：①?gòu)?qiáng)危險(xiǎn)因素（近期手術(shù)/創(chuàng)傷、骨折、腫瘤活動(dòng)期、VTE病史、妊娠/產(chǎn)褥期）；②中等危險(xiǎn)因素（年齡＞60歲、肥胖、口服避孕藥/激素替代治療、中心靜脈置管）；③弱危險(xiǎn)因素（長(zhǎng)期制動(dòng)、吸煙、高同型半胱氨酸血癥）。對(duì)于存在≥1項(xiàng)強(qiáng)危險(xiǎn)因素或≥2項(xiàng)中弱危險(xiǎn)因素的患者，需提高警惕。三、輔助檢查與診斷流程（一）生物標(biāo)志物檢測(cè)D-二聚體（D-dimer）仍是排除APE的首選篩查指標(biāo)。采用高靈敏度檢測(cè)方法時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值＞99%，可安全排除低概率患者（Wells評(píng)分≤4分）。但需注意，D-二聚體升高無(wú)特異性，在感染、腫瘤、妊娠及年齡＞70歲人群中易出現(xiàn)假陽(yáng)性，建議對(duì)高齡患者調(diào)整臨界值（年齡×10μg/L）。心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白I/T）及右心功能標(biāo)志物（NT-proBNP、BNP）用于風(fēng)險(xiǎn)分層：肌鈣蛋白陽(yáng)性提示心肌細(xì)胞損傷，NT-proBNP＞900pg/mL或BNP＞300pg/mL提示右心功能不全，兩者聯(lián)合陽(yáng)性者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（二）影像學(xué)檢查CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是確診APE的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且臨床概率中-高的患者（Wells評(píng)分＞4分）。2025版指南強(qiáng)調(diào)低劑量CT技術(shù)的應(yīng)用（輻射劑量降低30%-50%），同時(shí)優(yōu)化造影劑方案（等滲對(duì)比劑+個(gè)體化劑量）以減少腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于對(duì)比劑過(guò)敏或嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30mL/min）患者，首選核素肺通氣灌注掃描（V/Q掃描），其診斷APE的靈敏度85%、特異性90%，匹配性灌注缺損對(duì)診斷具有決定性意義。床旁超聲心動(dòng)圖是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的關(guān)鍵評(píng)估工具，重點(diǎn)觀察右心室功能：右室擴(kuò)張（RV/LV直徑比＞0.9）、室間隔左移（“D型”左心室）、三尖瓣反流速度＞2.8m/s或肺動(dòng)脈收縮壓＞30mmHg均提示右心負(fù)荷過(guò)重。下肢靜脈超聲（CUS）用于檢測(cè)DVT，陽(yáng)性率約70%，若發(fā)現(xiàn)近端DVT（腘靜脈以上）可間接支持APE診斷。四、風(fēng)險(xiǎn)分層與個(gè)體化治療（一）風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心功能及心肌損傷標(biāo)志物，2025版指南將APE分為四型：1.高危（I型）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg或需要血管活性藥物維持，或出現(xiàn)心搏驟停），占比5%-10%，住院死亡率＞30%；2.中高危（II型）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全（超聲/生物標(biāo)志物陽(yáng)性）和/或心肌損傷（肌鈣蛋白陽(yáng)性），占比20%-30%，30天死亡率5%-10%；3.中低危（III型）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，右心功能及心肌損傷標(biāo)志物均陰性，占比40%-50%，30天死亡率＜2%；4.低危（IV型）：臨床概率極低（Wells評(píng)分≤2分）且D-二聚體陰性，占比10%-15%，基本無(wú)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)。（二）高危APE的緊急處理1.溶栓治療：為I型患者的一線選擇，可快速降低肺動(dòng)脈壓力、改善右心功能。推薦阿替普酶（rt-PA）50mg靜脈注射（30分鐘內(nèi)），相較于傳統(tǒng)100mg方案，出血風(fēng)險(xiǎn)降低30%且療效相當(dāng)。溶栓絕對(duì)禁忌癥包括：近3個(gè)月顱內(nèi)出血或卒中、活動(dòng)性出血、未控制的嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）；相對(duì)禁忌癥包括：近2周大手術(shù)/創(chuàng)傷、妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全。2.循環(huán)支持：低血壓患者首選去甲腎上腺素（起始劑量0.1μg/kg/min）維持收縮壓≥90mmHg，避免使用多巴胺（可能加重肺血管收縮）。右心衰竭合并低心輸出量時(shí)，可短期應(yīng)用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（負(fù)荷劑量12μg/kg，維持0.1μg/kg/min）。3.機(jī)械輔助與手術(shù)：溶栓失敗或禁忌者，推薦導(dǎo)管介入治療（如經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸、球囊擴(kuò)張或局部溶栓），可快速降低肺血管阻力。對(duì)于大塊血栓（騎跨型栓塞）或介入失敗患者，需緊急外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)，圍術(shù)期死亡率已降至10%-15%（中心經(jīng)驗(yàn)豐富時(shí)）。ECMO（體外膜肺氧合）作為最后的支持手段，適用于心搏驟停或嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜50mmHg）且常規(guī)治療無(wú)效者。（三）中高危APE的治療策略II型患者需動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化（每4-6小時(shí)復(fù)查生命體征、超聲及生物標(biāo)志物）。抗凝治療為基礎(chǔ)，初始選擇低分子肝素（LMWH，如依諾肝素1mg/kgq12h）或磺達(dá)肝癸鈉（5-10mgqd，根據(jù)體重調(diào)整），隨后過(guò)渡至新型口服抗凝藥（NOACs）：利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）或阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid），優(yōu)于華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0），大出血風(fēng)險(xiǎn)降低40%。是否溶栓存在爭(zhēng)議，2025版指南推薦“選擇性溶栓”：對(duì)于右心功能不全且肌鈣蛋白持續(xù)升高（較基線升高＞20%）、或出現(xiàn)低血壓趨勢(shì)（收縮壓下降≥10mmHg但仍≥90mmHg）的患者，可考慮導(dǎo)管靶向溶栓（rt-PA10-20mg局部給藥），較全身溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)降低50%。（四）中低危與低危APE的管理III型患者以抗凝治療為主，無(wú)需常規(guī)溶栓或介入。初始抗凝方案同中高危，NOACs作為首選（證據(jù)等級(jí)IA）。抗凝療程需個(gè)體化：首次發(fā)生且誘因可逆（如手術(shù)）者，療程3個(gè)月；無(wú)明確誘因或合并持續(xù)危險(xiǎn)因素（如腫瘤）者，建議延長(zhǎng)至6-12個(gè)月；復(fù)發(fā)VTE或存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如抗磷脂綜合征）者，需長(zhǎng)期抗凝（≥12個(gè)月）。IV型患者需排除其他疾?。ㄈ绶窝?、心力衰竭），無(wú)需抗凝，但需加強(qiáng)隨訪（3個(gè)月內(nèi)復(fù)查D-二聚體及下肢超聲）。五、特殊人群管理（一）妊娠合并APE妊娠女性VTE風(fēng)險(xiǎn)較非孕時(shí)高4-5倍，診斷首選CUS（避免輻射），CTPA僅在V/Q掃描不可行時(shí)使用（腹部鉛屏蔽，胎兒輻射劑量＜5mGy）?？鼓走xLMWH（調(diào)整劑量至抗Xa因子谷濃度0.8-1.2IU/mL），禁用華法林（妊娠6-12周致畸風(fēng)險(xiǎn)）及NOACs（缺乏妊娠期數(shù)據(jù)）。產(chǎn)后6周繼續(xù)LMWH或過(guò)渡至NOACs，總療程至少3個(gè)月。（二）腎功能不全患者eGFR30-50mL/min時(shí)，利伐沙班需減量至15mgqd，阿哌沙班無(wú)需調(diào)整；eGFR＜30mL/min時(shí)，推薦LMWH（根據(jù)CrCl調(diào)整劑量）或華法林（密切監(jiān)測(cè)INR），避免使用達(dá)比加群（經(jīng)腎排泄＞80%）。（三）老年患者年齡＞75歲者出血風(fēng)險(xiǎn)增加（HAS-BLED評(píng)分≥3分），建議減少抗凝藥物劑量（如利伐沙班15mgqd），并加強(qiáng)隨訪（每1-2個(gè)月評(píng)估出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)）。六、長(zhǎng)期隨訪與并發(fā)癥預(yù)防所有APE患者需在3、6、12個(gè)月及每年進(jìn)行隨訪，重點(diǎn)評(píng)估：①抗凝治療依從性及安全性（出血事件）；②右心功能（超聲心動(dòng)圖）；③CTEPH篩查（6分鐘步行試驗(yàn)、NT-proBNP、肺動(dòng)脈CTA或右心導(dǎo)管術(shù)）。對(duì)于D-二聚體持續(xù)升高（＞6個(gè)月）或活動(dòng)后氣促加重者，需盡早行右心導(dǎo)管檢查（平均肺動(dòng)脈壓＞25mmHg可診斷CTEPH）。此外，建議患者早期活動(dòng)（24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，48小時(shí)后主動(dòng)活動(dòng)）、穿戴醫(yī)用彈力襪（壓力30-40mmHg）以預(yù)防DVT后綜合征；合并腫瘤者首選LMWH長(zhǎng)期抗凝（證據(jù)等級(jí)IB）；吸煙者需嚴(yán)格戒煙（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)30%）。七、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量改進(jìn)APE的規(guī)范化診療需急診科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管科、放射科及介入科的緊密協(xié)作。2025版指南推薦建立“肺栓塞響應(yīng)團(tuán)隊(duì)（PERT）”，制定標(biāo)準(zhǔn)化救治流程（從就診到CTPA時(shí)間＜60分鐘，高危患者溶栓啟動(dòng)時(shí)間＜3