老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(2025年版老年醫(yī)學(xué)科是醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人群特殊健康需求設(shè)立的綜合性臨床學(xué)科，以“維護(hù)功能、改善生活質(zhì)量”為核心目標(biāo)，聚焦老年綜合征、共病管理、衰弱干預(yù)及多維度健康促進(jìn)。其建設(shè)與管理需遵循“全人照護(hù)、多學(xué)科協(xié)作、預(yù)防為主、動(dòng)態(tài)評(píng)估”原則，結(jié)合我國老齡化社會(huì)特點(diǎn)及老年醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，系統(tǒng)構(gòu)建涵蓋服務(wù)體系、人才培養(yǎng)、質(zhì)量控制、信息化支撐的標(biāo)準(zhǔn)化管理框架，具體要求如下：一、科室定位與功能設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)定位為醫(yī)院老年健康服務(wù)的核心樞紐，承擔(dān)老年患者首診評(píng)估、多學(xué)科聯(lián)合診療、急慢期連續(xù)照護(hù)及社區(qū)-醫(yī)院-家庭轉(zhuǎn)診銜接功能?？剖倚柙O(shè)置門診、病房、綜合評(píng)估室、康復(fù)治療室及隨訪中心，其中：門診區(qū)域需配置適老化候診設(shè)施（如低位掛號(hào)臺(tái)、帶扶手座椅、大字版健康宣教資料），開設(shè)老年綜合評(píng)估（CGA）門診、記憶障礙門診、衰弱管理門診、老年?duì)I養(yǎng)門診等特色亞專科門診；病房床位按醫(yī)院總床位數(shù)的3%-5%配置，每床使用面積不低于8㎡，配備可調(diào)節(jié)高度的病床、智能防跌倒監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、無障礙衛(wèi)浴設(shè)施；綜合評(píng)估室需配備標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具（如簡明精神狀態(tài)量表MMSE、日常生活能力量表ADL、老年抑郁量表GDS）及便攜式檢查設(shè)備（動(dòng)態(tài)血壓儀、指脈氧監(jiān)測(cè)儀）；康復(fù)治療室需配置平衡訓(xùn)練儀、步態(tài)分析系統(tǒng)、上肢功能訓(xùn)練器等適老康復(fù)設(shè)備；隨訪中心需建立電子化隨訪數(shù)據(jù)庫，支持電話、視頻及上門隨訪，重點(diǎn)跟蹤失能、術(shù)后、多重用藥患者。二、人員配置與能力要求科室人員需涵蓋醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師及個(gè)案管理師，形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)：主診醫(yī)師需具備老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書，掌握CGA流程及老年共病管理原則，熟悉老年患者藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及多重用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；副主任及以上醫(yī)師需具備3年以上老年醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，能指導(dǎo)復(fù)雜病例（如合并癡呆、帕金森病的心力衰竭患者）的綜合干預(yù)；住院醫(yī)師需完成老年醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，掌握基本評(píng)估工具使用及常見老年問題（跌倒、便秘、失眠）的處理。護(hù)理團(tuán)隊(duì)：護(hù)士需接受老年護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)（每年不少于40學(xué)時(shí)），重點(diǎn)掌握壓瘡預(yù)防（Braden量表應(yīng)用）、吞咽障礙護(hù)理（洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估）、認(rèn)知障礙患者溝通技巧；護(hù)理組長需具備5年以上老年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，能制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃并指導(dǎo)低年資護(hù)士；需配置1名老年護(hù)理專科護(hù)士（具備國家認(rèn)證資質(zhì)），負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)及新技術(shù)推廣（如智能穿戴設(shè)備在跌倒預(yù)警中的應(yīng)用）。其他專業(yè)人員：康復(fù)治療師需熟悉老年人運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（如計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試TUG），能設(shè)計(jì)抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練方案；營養(yǎng)師需掌握老年?duì)I養(yǎng)不良篩查（MUST量表）及管飼/口服營養(yǎng)補(bǔ)充策略；心理治療師需擅長老年焦慮抑郁識(shí)別（GAD-7、PHQ-9量表）及認(rèn)知行為干預(yù)；個(gè)案管理師需具備跨機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)能力，負(fù)責(zé)患者從住院到社區(qū)/家庭的連續(xù)照護(hù)計(jì)劃制定與跟蹤。三、服務(wù)流程與規(guī)范（一）門診服務(wù)初診患者需在15分鐘內(nèi)完成簡易老年評(píng)估（包括年齡、失能狀態(tài)、認(rèn)知功能、主要健康問題），根據(jù)評(píng)估結(jié)果分診至普通門診或CGA門診。CGA門診需在45分鐘內(nèi)完成全面評(píng)估，涵蓋軀體功能（ADL/IADL）、認(rèn)知心理（MMSE/MoCA）、社會(huì)支持（家庭照護(hù)能力）、環(huán)境安全（居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)）及用藥情況（Beers標(biāo)準(zhǔn)篩查潛在不適當(dāng)用藥），形成包含健康問題清單、干預(yù)優(yōu)先級(jí)及轉(zhuǎn)診建議的評(píng)估報(bào)告。對(duì)于記憶障礙高風(fēng)險(xiǎn)患者（MoCA＜26分），需轉(zhuǎn)診至神經(jīng)心理測(cè)評(píng)室完成詳細(xì)認(rèn)知功能檢測(cè)（如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估擴(kuò)展版）；對(duì)衰弱患者（FRAIL量表≥3分），需聯(lián)合康復(fù)治療師制定運(yùn)動(dòng)處方（每周≥3次抗阻訓(xùn)練，每次20-30分鐘）及營養(yǎng)干預(yù)方案（蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg/d）。（二）住院服務(wù)新入院患者需在24小時(shí)內(nèi)完成全面CGA，明確主要診斷（如肺炎）、共存疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。⒗夏昃C合征（跌倒、失禁）及功能狀態(tài)（獨(dú)立/部分依賴/完全依賴），制定多學(xué)科診療計(jì)劃（MDTPlan）。每日晨間交班需匯報(bào)患者功能狀態(tài)變化（如從獨(dú)立行走變?yōu)樾柚衅鳎?，每周組織MDT查房（醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)、營養(yǎng)、心理治療師共同參與），重點(diǎn)討論吞咽障礙（調(diào)整進(jìn)食體位或改為鼻飼）、譫妄（控制誘因如感染/藥物）、疼痛管理（避免阿片類藥物導(dǎo)致的認(rèn)知損害）等問題。出院前72小時(shí)需進(jìn)行出院評(píng)估，包括居家環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)（如臺(tái)階、地毯）、照護(hù)者能力（是否掌握喂藥、翻身技巧）、用藥簡化（減少重復(fù)用藥或低效藥物），并與社區(qū)醫(yī)生完成信息交接（通過區(qū)域健康信息平臺(tái)共享CGA報(bào)告、用藥清單及康復(fù)計(jì)劃）。（三）急診與重癥管理老年急診患者需啟動(dòng)“快速評(píng)估-優(yōu)先處理”流程，首診護(hù)士5分鐘內(nèi)完成生命體征（心率、血壓、血氧）及預(yù)警指標(biāo)（意識(shí)狀態(tài)、尿量）監(jiān)測(cè)，醫(yī)師10分鐘內(nèi)完成簡明CGA（重點(diǎn)評(píng)估認(rèn)知、活動(dòng)能力、主要用藥），識(shí)別高危因素（如服用華法林的跌倒患者需警惕顱內(nèi)出血）。對(duì)于重癥老年患者（如感染性休克），需避免過度治療（如限制液體復(fù)蘇量以防心功能不全），優(yōu)先維持器官灌注而非追求“正?！敝笜?biāo)；對(duì)終末期患者（預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月），需啟動(dòng)安寧療護(hù)流程，重點(diǎn)控制疼痛、呼吸困難等癥狀，尊重患者及家屬意愿制定照護(hù)目標(biāo)（如是否接受有創(chuàng)搶救）。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的三級(jí)質(zhì)量指標(biāo)體系：結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)：包括老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師占比（≥60%）、護(hù)士老年護(hù)理培訓(xùn)覆蓋率（100%）、CGA評(píng)估工具配備率（100%）、適老化設(shè)施達(dá)標(biāo)率（≥95%）。過程質(zhì)量指標(biāo)：包括新入院患者24小時(shí)CGA完成率（≥98%）、多重用藥（≥5種）患者用藥評(píng)估率（≥100%）、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)措施落實(shí)率（≥95%）、MDT查房覆蓋率（≥80%）。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：包括住院期間跌倒發(fā)生率（≤0.5‰）、壓瘡發(fā)生率（0）、非計(jì)劃重返急診率（≤10%）、患者及家屬滿意度（≥90%）。每月召開質(zhì)量分析會(huì)，運(yùn)用PDCA循環(huán)分析指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。例如，若某月跌倒發(fā)生率升至0.8‰，需追溯原因（是否防跌倒標(biāo)識(shí)缺失、護(hù)士巡視間隔過長），針對(duì)性改進(jìn)（增加夜間照明、縮短高危患者巡視間隔至30分鐘）；若多重用藥干預(yù)率未達(dá)標(biāo)，需加強(qiáng)醫(yī)師用藥培訓(xùn)（重點(diǎn)學(xué)習(xí)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)）并開發(fā)電子處方系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警重復(fù)用藥。每季度開展病例討論（選取疑難/不良事件病例），邀請(qǐng)藥學(xué)部、急診科專家參與，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。每年進(jìn)行科室運(yùn)營評(píng)估（包括服務(wù)量、成本效益、學(xué)科影響力），調(diào)整資源配置（如根據(jù)記憶障礙患者增加量增設(shè)神經(jīng)心理測(cè)評(píng)設(shè)備）。五、信息化與數(shù)據(jù)管理搭建老年醫(yī)學(xué)專科信息系統(tǒng)，與醫(yī)院HIS、電子病歷（EMR）、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。系統(tǒng)需嵌入CGA評(píng)估模塊（支持量表自動(dòng)評(píng)分及結(jié)果可視化）、用藥管理模塊（整合Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)，自動(dòng)提示潛在風(fēng)險(xiǎn)藥物）、功能狀態(tài)追蹤模塊（記錄ADL/IADL評(píng)分變化趨勢(shì)）。建立老年健康數(shù)據(jù)庫，收錄患者基本信息、評(píng)估結(jié)果、診療方案及轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)，用于臨床研究（如衰弱患者的長期預(yù)后分析）及政策制定（如社區(qū)老年健康服務(wù)需求預(yù)測(cè)）。開發(fā)患者端APP，提供健康宣教（如防跌倒知識(shí)）、用藥提醒（通過智能藥盒聯(lián)動(dòng)）、隨訪預(yù)約功能，支持家屬查看患者評(píng)估報(bào)告及照護(hù)指導(dǎo)。六、學(xué)科發(fā)展與協(xié)作網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)與高校、科研機(jī)構(gòu)合作，參與老年醫(yī)學(xué)相關(guān)臨床研究（如新型抗癡呆藥物臨床試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱的影響），提升學(xué)科學(xué)術(shù)影響力。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立緊密協(xié)作機(jī)制，通過“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)照護(hù)：社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)老年健康檔案管理及常規(guī)隨訪，發(fā)現(xiàn)異常（如血糖波動(dòng)、認(rèn)知減退）及時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院；醫(yī)院完成急性期治療后，由個(gè)案管理師指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行居家康復(fù)（如指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練）；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備經(jīng)過培訓(xùn)的