國臨床腫瘤學會(CSCO)非小細胞肺癌診療指南20252025年中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌（NSCLC）診療指南在延續(xù)“精準醫(yī)學”與“個體化治療”核心理念的基礎上，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)、中國人群特征及真實世界數(shù)據(jù)，對診斷、分期、治療及全程管理進行了系統(tǒng)性更新。指南強調(diào)多學科協(xié)作（MDT）貫穿診療全程，注重療效與生存質(zhì)量的平衡，同時關(guān)注藥物可及性與衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，旨在為臨床提供更具中國特色的規(guī)范化診療路徑。一、診斷與分子分型的精準化升級NSCLC的精準診斷需整合病理、分子及影像學信息，其中病理診斷是基石。2025版指南明確，所有疑似NSCLC患者需通過組織或細胞學標本進行病理分型，優(yōu)先推薦手術(shù)或活檢獲取組織標本，若無法獲取組織，可采用液體活檢（如循環(huán)腫瘤DNA，ctDNA）作為補充。病理診斷需嚴格遵循2021版WHO肺腫瘤分類標準，重點區(qū)分腺癌、鱗癌及大細胞癌等亞型，尤其強調(diào)對腺癌進行組織學分級（高、中、低分化）及分子表型（如黏液型與非黏液型）的描述，為后續(xù)治療提供更細致的病理依據(jù)。分子檢測是精準治療的核心環(huán)節(jié)。指南將分子檢測分為必檢靶點與可選靶點：必檢靶點包括EGFR（18-21外顯子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14號外顯子跳躍突變）、KRAS（G12C突變）、HER2（20號外顯子插入突變）、BRAF（V600E突變）及NTRK（融合），要求初診晚期NSCLC患者在治療前完成至少8個驅(qū)動基因的全面檢測；可選靶點包括RET（融合）、NRG1（融合）、c-MET（擴增）及STK11/LKB1（突變）等，推薦在臨床研究或特定場景（如一線治療失敗后）進行檢測。檢測方法優(yōu)先選擇NGS（二代測序）多基因panel（覆蓋≥50個基因），以提高靶點檢出率并避免重復檢測；對于無法獲取組織標本的患者，液體活檢（ctDNA-NGS）可作為替代，但需注意其檢測靈敏度（建議腫瘤突變負荷[TMB]≥10mut/Mb或ctDNA濃度≥0.1%時結(jié)果更可靠）。影像學評估方面，指南強化了PET-CT在分期中的作用，推薦初診患者常規(guī)行全身PET-CT（限FDG高攝取型腫瘤）以明確腫瘤代謝活性及轉(zhuǎn)移灶，腦轉(zhuǎn)移篩查推薦增強MRI（而非CT）以提高微小病灶檢出率。對于術(shù)后患者，胸部高分辨率CT（HRCT）聯(lián)合血清腫瘤標志物（如CEA、CYFRA21-1）是隨訪的核心手段。二、分期標準與治療策略的動態(tài)調(diào)整基于第9版肺癌TNM分期（IASLC2023），2025版指南對分期標準進行了適應性調(diào)整：T分期中，腫瘤最大徑≤1cm定義為T1a，1-2cm為T1b，2-3cm為T1c，3-4cm為T2a，4-5cm為T2b，5-7cm為T2c，>7cm為T3；N分期維持N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N1（同側(cè)支氣管周圍或肺門淋巴結(jié)）、N2（同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)）、N3（對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)）；M分期中，胸腔外單器官單病灶轉(zhuǎn)移為M1a，單器官多病灶或多器官單病灶為M1b，多器官多病灶為M1c。治療策略根據(jù)分期分層制定：（一）I-II期（早期）NSCLC手術(shù)仍是根治性治療的首選。指南推薦IA期（T1a-cN0）患者優(yōu)先選擇解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（縱隔淋巴結(jié)采樣≥3組，肺門淋巴結(jié)≥3組），對于肺功能差或高齡患者（如FEV1<80%預計值），亞肺葉切除（肺段或楔形切除）可作為替代，但需滿足腫瘤≤2cm、磨玻璃成分≥50%且無胸膜侵犯的條件。IB期（T2aN0）患者術(shù)后輔助治療的選擇需結(jié)合危險因素（如低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯）：存在危險因素時，推薦奧希替尼（EGFR敏感突變陽性）或含鉑雙藥化療（驅(qū)動基因陰性）；無危險因素時，建議密切隨訪。（二）III期（局部晚期）NSCLCIII期分為可手術(shù)（IIIA-N2單站）與不可手術(shù)（IIIA-N2多站、IIIB/C期）兩類?？墒中g(shù)患者推薦新輔助治療：驅(qū)動基因陽性者優(yōu)先選擇靶向治療（如EGFR-TKI），驅(qū)動基因陰性者推薦免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類），新輔助治療周期為2-3個療程，術(shù)后根據(jù)病理緩解程度（MPR或pCR）調(diào)整輔助治療（如未達到MPR，驅(qū)動基因陰性者加用輔助免疫治療）。不可手術(shù)患者以同步放化療為標準方案，放療靶區(qū)需結(jié)合PET-CT代謝活性勾畫，總劑量推薦60-66Gy（2Gy/次），化療方案首選順鉑+依托泊苷（鱗癌）或順鉑+培美曲塞（非鱗癌）；同步放化療后未進展者，推薦度伐利尤單抗鞏固治療（持續(xù)1年）。（三）IV期（晚期）NSCLC晚期NSCLC的治療以系統(tǒng)性治療為主，根據(jù)驅(qū)動基因狀態(tài)分為靶向治療敏感型與免疫/化療主導型。1.驅(qū)動基因陽性患者EGFR敏感突變（19del/L858R）一線推薦三代TKI（奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼），其中奧希替尼（伴腦轉(zhuǎn)移者優(yōu)先）或伏美替尼（中國人群數(shù)據(jù)更優(yōu)）為I級推薦；EGFR20號外顯子插入突變推薦莫博賽替尼或舒沃替尼（中國獲批藥物）；ALK融合一線推薦二代TKI（阿來替尼、恩沙替尼），其中恩沙替尼（中國原研）因顱內(nèi)控制率突出被提升為I級推薦；ROS1融合一線推薦恩曲替尼或克唑替尼（伴腦轉(zhuǎn)移者優(yōu)先恩曲替尼）；MET14號外顯子跳躍突變推薦賽沃替尼（中國獲批）或卡馬替尼；KRASG12C突變推薦阿達格拉西布或索托拉西布（需聯(lián)合EGFR抑制劑如西妥昔單抗以克服耐藥）；HER220號外顯子插入突變推薦德曲妥珠單抗（DS-8201）。耐藥后處理強調(diào)二次活檢明確耐藥機制：EGFR-TKI耐藥后，若為C797S共突變（順式）推薦布格替尼+西妥昔單抗，若為MET擴增推薦奧希替尼+賽沃替尼；ALK-TKI耐藥后，若為G1202R突變推薦洛拉替尼，若為局部進展可聯(lián)合局部放療。2.驅(qū)動基因陰性患者PD-L1表達是免疫治療的核心生物標志物。PD-L1TPS≥50%患者一線推薦單藥帕博利珠單抗（I級）或卡瑞利珠單抗（中國數(shù)據(jù)支持）；PD-L11-49%患者推薦免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類）；PD-L1<1%患者推薦化療聯(lián)合抗血管生成藥物（非鱗癌：貝伐珠單抗+化療；鱗癌：阿帕替尼+化療）或雙免疫聯(lián)合（如納武利尤單抗+伊匹木單抗）。二線治療中，未接受過免疫治療的患者推薦單藥免疫治療（PD-L1≥1%）或化療；已接受過免疫治療的患者推薦多西他賽+卡瑞利珠單抗（中國研究顯示OS獲益）或新型ADC藥物（如TROP2-ADC戈沙妥珠單抗）。三、支持治療與全程管理的優(yōu)化支持治療是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。指南強調(diào)癥狀管理需個體化：疼痛采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，中重度疼痛優(yōu)先選擇阿片類藥物（如羥考酮緩釋片）；呼吸困難需區(qū)分病因（腫瘤壓迫、胸腔積液、心功能不全），胸腔積液者予引流+腔內(nèi)注射化療（如順鉑）或免疫治療（如卡瑞利珠單抗）；乏力需評估貧血（糾正Hb≥100g/L）、甲狀腺功能及營養(yǎng)狀態(tài)（推薦NRS-2002評分≥3分者進行營養(yǎng)干預）。免疫相關(guān)不良反應（irAEs）的管理需早期識別與干預：≥2級肺炎推薦激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）聯(lián)合免疫抑制劑（如英夫利昔單抗）；≥3級結(jié)腸炎需排除感染后予激素+英夫利昔單抗；甲狀腺功能異常需動態(tài)監(jiān)測TSH，甲減者予左甲狀腺素替代治療。全程管理方面，指南提出“1+3+6”隨訪模式：術(shù)后或治療結(jié)束后1年內(nèi)每3個月隨訪1次（胸部CT+腫瘤標志物），1-3年每6個月隨訪1次，3年后每年隨訪1次；晚期患者每2-3個治療周期評估療效（RECIST1.1標準），疾病進展后及時調(diào)整治療方案。四、中國特色與循證醫(yī)學的融合2025版指南充分納入中國人群研究數(shù)據(jù)：如奧希替尼AURA3研究中國亞組顯示，腦轉(zhuǎn)移患者ORR達70%；恩沙替尼eXalt3研究中國隊列中位PFS達25.4個月（全球隊列21.2個月）；卡瑞利珠單抗Cambridge研究顯示，中國晚期NSCLC患者中位OS達19.7