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添加文檔標(biāo)題匯報(bào)人：wps添加章節(jié)標(biāo)題內(nèi)容01前言02前言燒傷是日常生活和工作中常見(jiàn)的意外傷害，無(wú)論是火焰、熱液、化學(xué)物質(zhì)還是電損傷，都可能對(duì)皮膚乃至全身各系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害。對(duì)于燒傷患者而言，從急性期的搶救到恢復(fù)期的康復(fù)，護(hù)理工作始終貫穿全程，是影響治療效果和患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要組成部分，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論、病例分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，既能提升護(hù)理人員對(duì)燒傷患者的整體評(píng)估能力，又能針對(duì)個(gè)體情況制定精準(zhǔn)的護(hù)理方案，更能在交流中傳遞人文關(guān)懷，幫助患者重建治療信心。今天，我們以本科室一例典型燒傷病例為切入點(diǎn)，展開(kāi)本次護(hù)理查房，希望通過(guò)系統(tǒng)梳理護(hù)理流程、明確護(hù)理重點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。病例介紹03病例介紹本次查房的患者為32歲男性，因“廚房油鍋起火致全身多處燒傷2小時(shí)”急診入院?；颊呷朐呵霸诩抑信腼儠r(shí)，因操作不當(dāng)導(dǎo)致油鍋內(nèi)溫度過(guò)高引發(fā)火焰噴射，慌亂中碰撞油鍋致熱油潑濺，隨即衣物引燃，自行脫衣后用冷水沖洗創(chuàng)面約5分鐘，但疼痛劇烈、創(chuàng)面滲出明顯，家屬緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：體溫36.8℃（腋溫），脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓92/58mmHg（右上肢），意識(shí)清楚，痛苦面容，訴創(chuàng)面灼痛難忍，口渴明顯。?？茩z查：頭面部、頸部、雙上肢（腕關(guān)節(jié)以上）、胸腹部可見(jiàn)散在紅斑、水皰及蒼白區(qū)，其中頭面部以紅斑、大小不等水皰為主（最大水皰直徑約4cm），皰壁薄、基底潮紅；雙上肢外側(cè)可見(jiàn)部分創(chuàng)面呈蠟白色，觸之皮溫低，痛覺(jué)遲鈍；胸腹部創(chuàng)面以潮紅色為主，可見(jiàn)散在小水皰，局部有淡黃色滲液。經(jīng)中國(guó)九分法估算，燒傷總面積約28%（其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度8%，Ⅲ度2%），主要分布于頭面頸（9%）、雙上肢（18%中的12%）及胸腹部（7%）。病例介紹入院后初步處理：立即建立兩條靜脈通路（左上肢和右下肢），遵醫(yī)囑予乳酸林格液快速補(bǔ)液（第一個(gè)24小時(shí)按燒傷補(bǔ)液公式計(jì)算，晶膠比2:1）；創(chuàng)面用無(wú)菌生理鹽水清洗后，頭面頸及胸腹部淺Ⅱ度創(chuàng)面予磺胺嘧啶銀乳膏外敷+無(wú)菌紗布覆蓋，雙上肢深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面用生物敷料臨時(shí)覆蓋保護(hù)；急查血常規(guī)（白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）、電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L）、血?dú)夥治觯╬H7.32，BE-4.5mmol/L）；予哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)痛，雷尼替丁300mg靜滴預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量（入院后前2小時(shí)尿量分別為35ml、40ml）。護(hù)理評(píng)估041.生命體征與循環(huán)狀態(tài)：患者入院時(shí)脈搏快（118次/分）、血壓偏低（92/58mmHg），提示存在低血容量性休克早期表現(xiàn)；尿量雖未低于0.5ml/kgh（患者體重約70kg，尿量需≥35ml/h），但需動(dòng)態(tài)觀察是否持續(xù)達(dá)標(biāo)，以判斷補(bǔ)液效果。2.呼吸功能：患者無(wú)吸入性損傷表現(xiàn)（無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難、痰中帶碳粒），雙肺呼吸音清，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)），暫未涉及呼吸道管理問(wèn)題，但需警惕頭面部腫脹可能壓迫氣道，需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及血氧變化。3.內(nèi)環(huán)境與代謝：血?dú)夥治鎏崾据p度代謝性酸中毒（BE-4.5mmol/L），血鉀偏低（3.2mmol/L），與燒傷后體液丟失、應(yīng)激狀態(tài)下鉀離子轉(zhuǎn)移有關(guān)，需結(jié)合后續(xù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。123全身狀況評(píng)估全身狀況評(píng)估4.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者既往體健，無(wú)慢性消耗性疾病史，但燒傷后高代謝狀態(tài)（基礎(chǔ)代謝率可升高50%-100%）會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速，目前入院時(shí)間短，暫未出現(xiàn)明顯體重下降，但需早期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需求。5.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)意外情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤”“多久能好”，家屬在旁陪同但同樣焦慮，表現(xiàn)為頻繁催促醫(yī)護(hù)人員，提示存在明顯的焦慮、恐懼心理。局部創(chuàng)面評(píng)估1.面積與深度：通過(guò)九分法再次確認(rèn)總面積28%，其中淺Ⅱ度創(chuàng)面（紅斑、水皰、痛覺(jué)敏感）主要分布于頭面頸及胸腹部，基底紅潤(rùn)，滲出較多；深Ⅱ度創(chuàng)面（水皰較小、皰壁厚、基底紅白相間、痛覺(jué)遲鈍）集中在雙上肢外側(cè)；Ⅲ度創(chuàng)面（蠟白色、皮革樣、無(wú)痛覺(jué)）約2%，位于右上肢肘外側(cè)。2.滲出與感染跡象：淺Ⅱ度創(chuàng)面可見(jiàn)淡黃色滲液，生物敷料覆蓋區(qū)域無(wú)滲液浸透，周?chē)つw無(wú)紅腫熱痛，暫未出現(xiàn)感染癥狀，但需注意頭面部因血運(yùn)豐富、易受污染（如分泌物、進(jìn)食污染），是感染的高危部位。3.功能部位影響：雙上肢為功能部位，燒傷后可能因腫脹、疼痛限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，需評(píng)估腕、肘、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度（目前患者因疼痛拒動(dòng)，但被動(dòng)活動(dòng)無(wú)明顯阻力），早期預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮。社會(huì)支持系統(tǒng)患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力（從事裝修工作），育有1歲幼兒，妻子無(wú)固定收入，經(jīng)濟(jì)壓力較大；家屬對(duì)燒傷治療知識(shí)了解有限，更關(guān)注治療費(fèi)用和康復(fù)時(shí)間，需加強(qiáng)溝通，爭(zhēng)取家庭支持。護(hù)理診斷0505040203011.體液不足與燒傷后大量體液滲出、有效循環(huán)血量減少有關(guān)：依據(jù)為血壓偏低、脈搏增快、尿量處于臨界值，口渴明顯。2.急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、組織損傷有關(guān)：患者主訴灼痛難忍，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分法）7-8分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛）。3.皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致表皮、真皮層破壞有關(guān)：全身28%體表面積皮膚缺損，存在不同深度的創(chuàng)面。4.有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出液為細(xì)菌培養(yǎng)基、機(jī)體免疫力下降有關(guān)：患者白細(xì)胞升高（13.2×10?/L），淺Ⅱ度創(chuàng)面滲出多，頭面部易污染。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)：燒傷后分解代謝增強(qiáng)，患者目前僅靜脈補(bǔ)液，未開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理診斷護(hù)理診斷6.焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，情緒緊張，睡眠差。7.潛在并發(fā)癥（休克、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓）與低血容量、應(yīng)激反應(yīng)、制動(dòng)有關(guān)：需重點(diǎn)觀察。護(hù)理目標(biāo)與措施06護(hù)理目標(biāo)與措施（一）體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)維持有效循環(huán)血量，尿量≥0.5ml/kgh（≥35ml/h），血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分措施：①嚴(yán)格按照燒傷補(bǔ)液公式（第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重×燒傷面積%×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分）計(jì)算，患者體重70kg，面積28%，晶膠液總量=70×28×1.5=2940ml（晶體1960ml，膠體980ml），基礎(chǔ)水分2000ml，總補(bǔ)液量4940ml；前8小時(shí)輸入總量的1/2（2470ml），后16小時(shí)輸入剩余1/2。②建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液（晶體液），一條用于膠體液及藥物輸注，避免同一管路混合輸注影響速度。③每小時(shí)記錄尿量、尿比重，觀察尿液顏色（正常為淡黃色，若呈茶色需警惕血紅蛋白尿）；若尿量<35ml/h，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液速度。④監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），目標(biāo)維持在5-12cmH?O，結(jié)合血壓、尿量綜合判斷補(bǔ)液效果。⑤觀察患者口渴癥狀是否緩解，皮膚彈性是否恢復(fù)（輕捏手背皮膚，松開(kāi)后2秒內(nèi)回彈為正常）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，患者能安靜休息措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（每6-8小時(shí)可重復(fù)），或改用靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量+自控劑量），注意觀察呼吸抑制等副作用（呼吸<12次/分需警惕）。②非藥物干預(yù)：保持病室環(huán)境安靜，光線柔和；指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、冥想（想象放松場(chǎng)景如海邊散步）分散注意力；頭面部創(chuàng)面可用冷風(fēng)機(jī)（距離50cm）吹冷風(fēng)緩解灼痛（注意避免直接吹風(fēng)導(dǎo)致感冒）；雙上肢抬高15-30，減輕腫脹引起的脹痛。③評(píng)估疼痛規(guī)律：記錄疼痛高峰時(shí)間（如換藥時(shí)、夜間），提前30分鐘給予鎮(zhèn)痛藥物，避免疼痛加劇后再處理。（三）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面無(wú)感染，3周內(nèi)開(kāi)始上皮化措施：①創(chuàng)面護(hù)理：頭面頸暴露療法（保持干燥，用無(wú)菌棉簽及時(shí)蘸去滲液），每日用0.5%碘伏消毒2次，避免抓撓；胸腹部淺Ⅱ度創(chuàng)面每日換藥1次，揭除紗布時(shí)先用生理鹽水濕潤(rùn)，減少疼痛和創(chuàng)面損傷，外敷銀離子敷料（促進(jìn)殺菌）后覆蓋無(wú)菌紗布；雙上肢生物敷料每2-3天更換1次，觀察敷料下是否有積膿（局部隆起、有波動(dòng)感），若有需剪開(kāi)敷料引流。②體位管理：雙上肢用軟枕墊高，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；避免創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓（如背部創(chuàng)面需每2小時(shí)翻身1次）。③環(huán)境管理：病室溫度保持28-32℃（暴露療法需更高溫度），濕度50%-60%，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘，消毒時(shí)遮擋患者眼睛），減少空氣中細(xì)菌數(shù)量。（四）有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物，體溫≤38.5℃，白細(xì)胞≤護(hù)理目標(biāo)與措施10×10?/L措施：①嚴(yán)格無(wú)菌操作：換藥前醫(yī)護(hù)人員需手消毒（用速干手消毒劑揉搓2分鐘），戴無(wú)菌手套，換藥工具一人一用一滅菌。②觀察感染跡象：每日測(cè)量體溫4次，若體溫持續(xù)>38.5℃或驟升>39℃，需警惕創(chuàng)面膿毒癥；觀察創(chuàng)面顏色（正?；准t潤(rùn)，感染后變?yōu)榘底匣蚝诤稚?、氣味（正常無(wú)異味，感染后有腥臭味）、滲出（感染后滲液變?yōu)槟撔?、量增多）。③合理使用抗生素：遵醫(yī)囑予頭孢類抗生素預(yù)防感染（需做皮試），觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢），避免濫用導(dǎo)致耐藥。④加強(qiáng)口腔、會(huì)陰護(hù)理：頭面部燒傷患者每日用生理鹽水+氯己定漱口液清潔口腔3次，避免食物殘?jiān)廴緞?chuàng)面；會(huì)陰部燒傷患者及時(shí)更換尿墊，用溫水清洗后涂氧化鋅軟膏保護(hù)。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，3周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L措施：①早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患者胃腸功能恢復(fù)（有肛門(mén)排氣）后，可先予少量溫水（50ml/次，每2小時(shí)1次），無(wú)不適后過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸增加至半流質(zhì)（粥、蛋羹）；若口服困難，可經(jīng)鼻胃管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如短肽型制劑，易吸收），起始速度20ml/h，逐漸增加至80-100ml/h。②補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白：鼓勵(lì)患者多攝入魚(yú)、蝦、瘦肉、雞蛋（每日50-80g蛋白質(zhì)），同時(shí)補(bǔ)充維生素（新鮮果汁、蔬菜泥）促進(jìn)創(chuàng)面愈合。③監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：每周測(cè)體重1次，每3天查血清白蛋白、前白蛋白，若白蛋白<30g/L，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白。（六）焦慮/恐懼——目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬能說(shuō)出2-3種緩解焦慮的方法，情緒基本護(hù)理目標(biāo)與措施穩(wěn)定措施：①心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（如“會(huì)不會(huì)留疤”），用通俗語(yǔ)言解釋燒傷深度與瘢痕的關(guān)系（淺Ⅱ度一般不留疤，深Ⅱ度可能有色素沉著，Ⅲ度需植皮）；介紹成功康復(fù)案例（如“之前有位類似面積的患者，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療和功能鍛煉，現(xiàn)在上肢活動(dòng)基本正?！保?，增強(qiáng)信心。②家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通，說(shuō)明治療的階段性（急性期1-2周，感染期2-4周，恢復(fù)期1-3個(gè)月），強(qiáng)調(diào)家屬陪伴的重要性（如多鼓勵(lì)患者進(jìn)食、協(xié)助翻身），緩解其“病急亂投醫(yī)”的心態(tài)。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5分鐘），每日2-3次；提供心理支持熱線（科室備用），必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診。護(hù)理目標(biāo)與措施并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07觀察：除生命體征外，注意患者意識(shí)變化（從煩躁到淡漠可能提示休克加重）、皮膚溫度（四肢濕冷提示末梢循環(huán)差）、甲床充盈時(shí)間（正常<2秒，延長(zhǎng)提示灌注不足）。護(hù)理：確保補(bǔ)液通路通暢，避免針頭滑出或管路打折；若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、尿量<20ml/h，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)加快補(bǔ)液速度或使用血管活性藥物（如多巴胺）。低血容量性休克觀察：除體溫、白細(xì)胞外，注意患者有無(wú)精神萎靡、食欲減退、創(chuàng)面出血點(diǎn)（提示敗血癥）；若出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓下降，需警惕感染性休克。護(hù)理：及時(shí)留取創(chuàng)面滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；加強(qiáng)創(chuàng)面引流（如用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)生物敷料，用負(fù)壓吸引裝置清除膿性分泌物）。創(chuàng)面感染（膿毒癥）觀察：注意患者有無(wú)嘔血、黑便，胃管引流液是否呈咖啡色（提示胃出血）；監(jiān)測(cè)大便隱血試驗(yàn)。護(hù)理：遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）靜滴，維持胃液pH>4；若出現(xiàn)嘔血，立即禁食，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入止血，必要時(shí)輸血。應(yīng)激性潰瘍觀察：雙下肢是否腫脹（測(cè)量腿圍，雙側(cè)相差>2cm有意義）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，患者是否訴小腿疼痛（Homan征陽(yáng)性：足背屈時(shí)小腿痛）。護(hù)理：鼓勵(lì)患者雙下肢主動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），臥床時(shí)雙下肢抬高15；使用氣壓治療裝置（每日2次，每次30分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肥胖、年齡>40歲）可予低分子肝素抗凝。深靜脈血栓（DVT）觀察：創(chuàng)面愈合后2-3周開(kāi)始，觀察局部是否出現(xiàn)紅斑、隆起、瘙癢（瘢痕增生早期表現(xiàn)），關(guān)節(jié)部位是否活動(dòng)受限。護(hù)理：創(chuàng)面愈合后立即使用彈力繃帶加壓（壓力25-30mmHg），持續(xù)6-12個(gè)月；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉（如雙上肢的伸展、握拳運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10分鐘）；增生明顯時(shí)可外用硅酮凝膠（抑制瘢痕形成），或行激光治療（需待創(chuàng)面完全愈合后）。瘢痕增生健康教育08住院期間：告知患者及家屬勿自行揭開(kāi)敷料，避免手抓創(chuàng)面（指甲內(nèi)細(xì)菌多，易感染）；頭面部燒傷患者進(jìn)食時(shí)用吸管，避免食物殘?jiān)廴緞?chuàng)面；淋浴時(shí)避開(kāi)未愈合創(chuàng)面（可用保鮮膜覆蓋），水溫不宜過(guò)高（38-40℃為宜）。出院后：愈合的創(chuàng)面可能出現(xiàn)脫屑、色素沉著，勿用刺激性肥皂清洗（用溫水+中性沐浴露）；避免陽(yáng)光直射（外出時(shí)戴遮陽(yáng)帽、穿長(zhǎng)袖衣物），防止色素加深；若出現(xiàn)水皰（可能為新生皮膚摩擦所致），用無(wú)菌針頭低位刺破，保留皰皮，涂莫匹羅星軟膏。創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)早期（創(chuàng)面未愈合）：在疼痛允許范圍內(nèi)，進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)（由家屬或護(hù)士協(xié)助），如腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈，肘關(guān)節(jié)的屈伸，每日2-3次，每次5-10分鐘，避免暴力牽拉。恢復(fù)期（創(chuàng)面愈合后）：逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，如用握力球練習(xí)手部力量，做“爬墻動(dòng)作”（手指沿墻面向上爬，鍛煉肩關(guān)節(jié)）；佩戴彈力套期間，每天取下1-2次，清潔皮膚后再佩戴，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致皮膚缺血。功能鍛煉指導(dǎo)原則：高蛋白、高維生素、高熱量，避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以免加重瘙癢。具體建議：每日雞蛋1-2個(gè)，牛奶250-500ml，瘦肉（魚(yú)、雞肉）150-200g；多吃新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花）和水果（獼猴桃、橙子）補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）；忌羊肉、海鮮等“發(fā)物”（可能誘發(fā)瘢痕增生）。飲食指導(dǎo)告知患者瘢痕增生是燒傷后