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添加文檔標題匯報人：wps添加章節(jié)標題內(nèi)容01前言02護理路徑作為一種以患者為中心的標準化護理工具，近年來在臨床實踐中發(fā)揮著越來越重要的作用。它通過制定時間明確、內(nèi)容具體的護理計劃，將疾病的治療、護理、康復(fù)等環(huán)節(jié)系統(tǒng)化、流程化，既避免了護理措施的遺漏或重復(fù)，又能根據(jù)患者個體差異動態(tài)調(diào)整，真正實現(xiàn)了“精準護理”。而護理查房作為護理路徑實施過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護理團隊對患者病情、護理效果進行動態(tài)評估的重要手段。通過集體討論、經(jīng)驗分享，不僅能提升護理人員的專業(yè)能力，更能確保護理措施的科學性與連貫性，讓患者在住院期間獲得更安全、更有溫度的照護。今天，我們以一例急性ST段抬高型心肌梗死患者的護理為例，展開本次護理路徑護理查房，希望通過對整個護理過程的梳理與復(fù)盤，為臨床護理工作提供可借鑒的經(jīng)驗。前言病例介紹03患者張某，男性，58歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診入院?；颊咦允龀科鸹顒雍笸话l(fā)胸痛，程度劇烈，伴冷汗、惡心，含服“硝酸甘油”2片后無緩解，由家屬撥打急救電話送醫(yī)。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律監(jiān)測血壓；吸煙史30年，約20支/日；否認糖尿病史。急診心電圖提示：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后30分鐘內(nèi)完成急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），于前降支植入支架1枚，術(shù)后返回CCU監(jiān)護。目前患者生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分（律齊），呼吸18次/分，血壓125/75mmHg；神志清楚，精神弱，訴胸痛較前緩解（NRS評分2分），未再出現(xiàn)惡心、嘔吐；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，病例介紹病例介紹各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。實驗室檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常0-25U/L），BNP120pg/mL（正常＜100pg/mL）；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常。護理評估04身體狀況評估1.生命體征：術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次，目前已平穩(wěn)。需重點關(guān)注血壓變化（避免過低影響冠脈灌注）、心率（警惕竇性心動過緩或室性早搏）及血氧飽和度（維持在95%以上）。2.癥狀與體征：胸痛緩解程度是評估心肌灌注的關(guān)鍵指標?；颊吣壳癗RS評分2分（0-10分），較入院時（NRS8分）顯著減輕，但仍需觀察是否有再發(fā)胸痛或疼痛性質(zhì)改變（如放射至肩背部）。此外，注意觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（提示心力衰竭），以及尿量（每小時尿量應(yīng)＞30mL，反映腎灌注及心功能）。3.穿刺部位：患者行橈動脈穿刺，局部加壓包扎，需觀察穿刺點有無滲血、血腫，觸診橈動脈搏動是否存在，手指皮膚溫度、顏色是否正常（預(yù)防動脈血栓形成）。心理社會評估患者入院時因劇烈疼痛和突發(fā)疾病表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“會不會有危險？”“什么時候能好？”。家屬陪同，但對疾病知識了解有限，主要關(guān)注治療費用和預(yù)后。目前術(shù)后情緒稍平復(fù)，但仍存在擔憂，尤其對未來生活方式調(diào)整（如戒煙）存在抵觸情緒（患者表示“抽了30年煙，一下子戒不掉”）?；颊咝g(shù)前因胸痛被迫臥床，術(shù)后24小時內(nèi)需絕對臥床（PCI術(shù)后常規(guī)要求），目前可在床上進行被動肢體活動（由家屬協(xié)助），但自主翻身、進食等需他人幫助，Barthel指數(shù)評分45分（中度依賴）。功能狀態(tài)評估護理診斷05護理診斷基于上述評估，結(jié)合護理路徑的核心問題，我們梳理出以下5項優(yōu)先護理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：（二）心輸出量減少：與心肌收縮力下降、PCI術(shù)后心肌再灌注損傷有關(guān)依據(jù)：BNP120pg/mL（輕度升高），術(shù)后需警惕心功能不全；患者未出現(xiàn)明顯呼吸困難，但存在高血壓病史（長期負荷增加可能影響心功能）。依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評分2分（術(shù)后），入院時達8分；心電圖ST段抬高提示心肌損傷。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛：與心肌缺血缺氧、PCI術(shù)后組織損傷有關(guān)依據(jù)：Barthel指數(shù)45分，自主活動能力受限；患者主訴“稍動就覺得累”?；顒訜o耐力：與心肌氧供需失衡、術(shù)后臥床限制有關(guān)（五）知識缺乏（特定的）：缺乏急性心肌梗死術(shù)后康復(fù)、用藥及生活方式調(diào)整的相關(guān)知識依據(jù)：患者及家屬對“為什么必須戒煙”“什么時候能下床”“支架會不會移位”等問題存在疑惑。依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，對戒煙存在抵觸，家屬同樣表現(xiàn)出緊張情緒。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預(yù)后及生活方式改變有關(guān)護理目標與措施06急性疼痛目標：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛完全緩解（NRS評分0分），無疼痛相關(guān)不適主訴。措施：1.環(huán)境與體位：保持病房安靜，減少探視；協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭15-30），避免左側(cè)臥位壓迫心臟。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予嗎啡2-4mg靜脈注射（注意呼吸抑制，監(jiān)測呼吸頻率），觀察15分鐘后評估效果；同時繼續(xù)使用硝酸甘油微泵輸注（5-10μg/min起始），根據(jù)血壓調(diào)整劑量（收縮壓不低于90mmHg）。3.疼痛監(jiān)測：每小時評估疼痛部位、性質(zhì)、程度（NRS評分）及伴隨癥狀（如出汗、惡心），若疼痛加重或再發(fā)，立即通知醫(yī)生并復(fù)查心電圖、心肌酶。心輸出量減少目標：術(shù)后72小時內(nèi)BNP降至正常范圍（＜100pg/mL），無呼吸困難、尿量減少等心功能不全表現(xiàn)。措施：1.容量管理：嚴格記錄24小時出入量，控制輸液速度（＜30滴/分），避免短時間內(nèi)大量補液；每日晨起測量體重（固定時間、相同衣物），若單日體重增加＞1kg，警惕水鈉潴留。2.心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測心電圖，重點觀察ST段變化（是否回落≥50%）、有無心律失常（如室性早搏、房室傳導阻滯）；每2小時記錄心率、血壓、血氧飽和度，若收縮壓＜90mmHg或心率＜50次/分，立即報告醫(yī)生。3.氧療護理：給予鼻導管吸氧2-4L/min（維持血氧飽和度＞95%），若出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、血氧下降，及時調(diào)整為面罩吸氧或聯(lián)系醫(yī)生。目標：術(shù)后72小時內(nèi)可在協(xié)助下床邊坐立5分鐘，術(shù)后5天內(nèi)可獨立完成進食、洗漱（Barthel指數(shù)提升至60分）。措施：1.漸進式活動指導：術(shù)后24小時內(nèi)絕對臥床（可被動活動雙下肢，每2小時1次，每次10分鐘）；術(shù)后24-48小時，協(xié)助床上翻身（每2小時1次），指導深呼吸訓練（每日3次，每次5分鐘）；術(shù)后48-72小時，協(xié)助坐于床沿（每日2次，每次5分鐘），無頭暈、心悸后逐步延長至10分鐘；術(shù)后第4天，在護士攙扶下室內(nèi)慢走10-20步（每日2次）。2.能量支持：飲食以低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、易消化為主（如粥、軟面條），少量多餐（每日5-6餐），避免過飽增加心臟負擔；必要時遵醫(yī)囑補充氨基酸、維生素。活動無耐力目標：術(shù)后48小時內(nèi)焦慮情緒明顯緩解（SAS評分＜50分），能配合護理操作及康復(fù)訓練。措施：1.心理疏導：責任護士每日與患者溝通2次（晨間護理、晚間巡視時），主動傾聽其擔憂（如“支架會不會掉？”“以后還能工作嗎？”），用通俗語言解釋：“支架是通過球囊擴張固定在血管壁上的，正常活動不會移位；您現(xiàn)在需要先把身體養(yǎng)好了，后續(xù)醫(yī)生會根據(jù)恢復(fù)情況評估工作強度?！?.家屬參與：組織家屬座談會（每日1次，10-15分鐘），講解疾病發(fā)展過程、PCI術(shù)的必要性及術(shù)后注意事項，強調(diào)家屬的支持對患者康復(fù)的重要性（如“您多陪他說說話，鼓勵他按計劃活動，比我們護士說更管用”）。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松（用鼻子深吸4秒，屏住2秒，用嘴慢呼6秒，重復(fù)5次），或播放輕音樂（患者偏好的民歌類），轉(zhuǎn)移對疼痛和病情的過度關(guān)注。焦慮知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復(fù)述術(shù)后用藥目的、劑量及不良反應(yīng)，掌握戒煙技巧及活動注意事項。措施：1.一對一宣教：責任護士用“提問-解答”模式進行指導，如問“您知道為什么要吃阿司匹林嗎？”待患者回答后補充：“阿司匹林是抗血小板藥，能防止支架內(nèi)長血栓，必須每天按時吃，不能隨便停。”2.圖文手冊輔助：發(fā)放自制的“心肌梗死術(shù)后康復(fù)手冊”（包含用藥表、活動時間表、飲食圖譜），重點標注“紅色警告”（如“出現(xiàn)黑便、牙齦出血要立即停藥并就診”）。3.情景模擬：模擬出院后場景（如“如果您晨練時突然胸痛，該怎么辦？”），引導患者回答（“立即停下休息，含硝酸甘油，讓家人打120”），錯誤處及時糾正。并發(fā)癥的觀察及護理07急性心肌梗死PCI術(shù)后常見并發(fā)癥包括心律失常、心力衰竭、穿刺部位出血/血腫、對比劑腎病等，需重點觀察并提前干預(yù)：并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護，注意心率、節(jié)律變化（如室性早搏＞5次/分、RonT現(xiàn)象、二度以上房室傳導阻滯）；患者主訴心悸、頭暈、黑蒙等癥狀。護理措施：立即通知醫(yī)生，準備除顫儀、抗心律失常藥物（如胺碘酮）；若出現(xiàn)室顫，立即配合電除顫（雙向波200J起始）；指導患者避免用力排便（必要時予開塞露），防止迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)心律失常。心律失常心力衰竭觀察要點：呼吸頻率＞24次/分，夜間陣發(fā)性呼吸困難（不能平臥），雙肺底濕啰音，尿量＜30mL/h，下肢水腫。護理措施：取半臥位或端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內(nèi)加20%-30%乙醇）；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、正性肌力藥（西地蘭0.2mg靜推）；嚴格限制液體入量（24小時＜1500mL）。穿刺部位出血/血腫觀察要點：橈動脈穿刺處敷料滲血，周圍皮膚淤青、腫脹，手指皮膚蒼白/發(fā)紺、溫度降低，橈動脈搏動減弱或消失。護理措施：立即壓迫止血（用無菌紗布加壓包扎），若血腫直徑＞5cm，通知醫(yī)生調(diào)整加壓繃帶松緊度；指導患者穿刺側(cè)手臂避免用力（如提重物、握拳），睡眠時避免受壓；若出現(xiàn)手指缺血表現(xiàn)（如蒼白、麻木），立即松解繃帶并報告醫(yī)生。對比劑腎病觀察要點：術(shù)后48小時內(nèi)尿量減少（＜0.5mL/kg/h），血肌酐較術(shù)前升高≥25%或絕對值≥44.2μmol/L。護理措施：術(shù)后6-8小時內(nèi)鼓勵患者多飲水（1500-2000mL），不能口服者予靜脈補液（0.9%氯化鈉1-2mL/kg/h）；監(jiān)測腎功能（術(shù)后24小時、48小時查血肌酐）；避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。健康教育08健康教育是護理路徑的重要延伸，需貫穿住院全程，并根據(jù)患者恢復(fù)階段調(diào)整內(nèi)容：健康教育急性期（術(shù)后24-72小時）重點強調(diào)“制動與配合”：“您現(xiàn)在的心臟還在‘修復(fù)’階段，盡量少活動，吃飯、洗臉都讓家屬幫忙。如果覺得躺著難受，可以讓我們幫您調(diào)整一下床頭高度。用藥方面，阿司匹林和氯吡格雷一定要按時吃，這是防止支架堵塞的關(guān)鍵。”重點指導“活動與飲食”：“今天我們可以試著在床邊坐一會兒，但時間不要太長（5-10分鐘），如果覺得心慌、頭暈就趕緊躺好。吃飯要清淡，鹽要少放，油膩的菜（比如紅燒肉）暫時別吃，可以多吃點蔬菜、水果（香蕉、橙子補鉀）?！被謴?fù)期（術(shù)后3-7天）出院前（術(shù)后7-10天）重點強化“長期管理”：“回家后要堅持吃藥，尤其是抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）至少吃1年，具體停藥時間要聽醫(yī)生的。戒煙很重要，您可以試試‘替代法’（想抽煙時嚼口香糖），家人要多監(jiān)督。如果出現(xiàn)胸痛再發(fā)、氣不夠用、腿腫，一定要及時來醫(yī)院。記住，我們的隨訪電話是***，有問題隨時打?！笨偨Y(jié)09總結(jié)本次護理查房圍繞急性ST段抬高型心肌梗死患者的護理路徑展開，從病例介紹到健康教育，每個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了“以患者為中心”的核心理念。通過系統(tǒng)的護理評估，我們精準識別了患者的護理問題；通過動態(tài)調(diào)整護理措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生；通過個性化的健康教育，幫助患者及家屬掌握了康復(fù)要點?；仡櫿麄€過程，護理路徑的應(yīng)用不僅提升了護理工作的條理性和針對性，更讓