宮腔鏡手術(shù)協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方擬接受宮腔鏡手術(shù)治療，乙方具備提供該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和醫(yī)療條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的宮腔鏡手術(shù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.宮腔鏡手術(shù)名稱：[具體宮腔鏡手術(shù)名稱，如宮腔鏡檢查術(shù)、宮腔鏡下息肉切除術(shù)等]2.手術(shù)目的：針對(duì)甲方的病情（詳細(xì)描述病情，如異常子宮出血、不孕等相關(guān)癥狀及診斷情況），通過(guò)宮腔鏡手術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)部進(jìn)行觀察、診斷及必要的治療操作，以改善甲方的健康狀況。3.手術(shù)范圍：涵蓋宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中所需的各項(xiàng)操作，包括但不限于使用宮腔鏡設(shè)備對(duì)子宮腔進(jìn)行全面檢查，確定病變部位；根據(jù)病情實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)操作，如切除息肉、肌瘤等病變組織；以及手術(shù)中可能涉及的相關(guān)輔助操作，如組織取樣、止血處理等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解宮腔鏡手術(shù)的詳細(xì)流程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，乙方應(yīng)向甲方提供充分、準(zhǔn)確的說(shuō)明。有權(quán)自主決定是否接受宮腔鏡手術(shù)及選擇合適的治療方案，但需在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決策。在手術(shù)過(guò)程中，有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德進(jìn)行操作，保障自身安全和權(quán)益。如對(duì)手術(shù)過(guò)程或術(shù)后恢復(fù)有任何疑問(wèn)，有權(quán)向乙方醫(yī)護(hù)人員咨詢并獲得解答。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、病史（包括過(guò)敏史、慢性疾病史、手術(shù)史等）、藥物過(guò)敏情況等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。因甲方隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血液檢查、心電圖檢查、B超檢查等，確保身體狀況適合進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。若甲方拒絕或不配合術(shù)前檢查，乙方有權(quán)暫停手術(shù)安排，由此造成的延誤及其他后果由甲方自行負(fù)責(zé)。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方制定的手術(shù)前后注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、禁水要求，術(shù)后休息、飲食、傷口護(hù)理等規(guī)定，積極配合術(shù)后康復(fù)治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況、病情等決定是否適宜進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)及制定相應(yīng)的手術(shù)方案。按照約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和甲方的實(shí)際情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和甲方的安全。2.義務(wù)具備開(kāi)展宮腔鏡手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)操作由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。向甲方充分說(shuō)明宮腔鏡手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，確保甲方在充分知情的情況下做出決策。如甲方對(duì)相關(guān)內(nèi)容有疑問(wèn)，乙方應(yīng)耐心解答，直至甲方理解清楚。嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，按照科學(xué)、合理、安全的原則為甲方實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。在手術(shù)前，對(duì)甲方進(jìn)行全面的評(píng)估和準(zhǔn)備工作；手術(shù)過(guò)程中，密切關(guān)注甲方的身體狀況，謹(jǐn)慎操作，確保手術(shù)質(zhì)量和安全；術(shù)后，為甲方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范要求進(jìn)行保存和管理。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自泄露甲方的隱私信息。如在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)甲方的病情與術(shù)前診斷不符或出現(xiàn)意外情況，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，并采取合理、有效的治療措施。因乙方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故或給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：宮腔鏡手術(shù)總費(fèi)用為人民幣[X]元，此費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、設(shè)備費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等與本次手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況或額外治療所需的費(fèi)用（如術(shù)中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重病變需要進(jìn)一步手術(shù)治療等）。2.支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余手術(shù)費(fèi)用在手術(shù)成功完成后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付完畢。3.費(fèi)用調(diào)整：若因甲方病情變化導(dǎo)致手術(shù)難度增加、需要增加手術(shù)項(xiàng)目或使用額外的醫(yī)療材料、藥品等，乙方應(yīng)提前告知甲方費(fèi)用的變化情況，經(jīng)甲方書面同意后，費(fèi)用相應(yīng)調(diào)整。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)安排，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。如甲方仍拒不支付，乙方有權(quán)通過(guò)法律途徑追究甲方的違約責(zé)任。若甲方違反術(shù)前告知義務(wù)，隱瞞或虛報(bào)重要信息，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的損失等。若甲方未按照乙方制定的手術(shù)前后注意事項(xiàng)配合治療，影響手術(shù)效果或?qū)е滦g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等問(wèn)題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定提供宮腔鏡手術(shù)服務(wù)，或手術(shù)操作不符合醫(yī)療規(guī)范、職業(yè)道德要求，導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故或給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）、精神損害撫慰金等。若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。損失賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失情況確定，但最低不低于人民幣[X]元。若乙方未按照約定的時(shí)間和質(zhì)量要求完成手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付費(fèi)用及支付違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮腔鏡