拒絕入院協(xié)議書甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：醫(yī)院名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[醫(yī)院法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]鑒于甲方因自身原因，明確表示拒絕進(jìn)入乙方醫(yī)院接受住院治療，為了明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免后續(xù)可能產(chǎn)生的糾紛，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方拒絕入院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方基于自身對(duì)病情的判斷、個(gè)人意愿、家庭因素或其他原因，決定拒絕進(jìn)入乙方醫(yī)院進(jìn)行住院治療。乙方尊重甲方的決定，雙方經(jīng)協(xié)商一致簽訂本協(xié)議，以清晰界定雙方在此過程中的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及爭(zhēng)議解決方式等事項(xiàng)。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方作為一家具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有完善的醫(yī)療設(shè)施、專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榛颊咛峁┤娴尼t(yī)療服務(wù)。乙方可為甲方提供的服務(wù)包括但不限于門診診斷、檢查檢驗(yàn)、治療建議、健康咨詢等。然而，甲方明確拒絕乙方提供的住院治療服務(wù)，包括但不限于安排病房、進(jìn)行住院期間的各類檢查、治療操作、護(hù)理服務(wù)以及疾病監(jiān)測(cè)等一系列與住院相關(guān)的醫(yī)療行為。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否進(jìn)入乙方醫(yī)院住院治療，本協(xié)議尊重并保障甲方的這一自主選擇權(quán)。甲方有權(quán)要求乙方提供門診相關(guān)的診斷、檢查、咨詢等服務(wù)，乙方應(yīng)根據(jù)自身能力和相關(guān)規(guī)定予以合理安排。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身病情、病史、過敏史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確了解甲方狀況，提供合理的醫(yī)療建議。甲方在接受乙方門診服務(wù)過程中，應(yīng)按照乙方的安排和要求，配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷及治療措施，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。甲方需按照約定支付乙方提供門診服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定執(zhí)行，乙方應(yīng)在提供服務(wù)前向甲方明確告知收費(fèi)項(xiàng)目及金額。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與醫(yī)療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估甲方病情，制定合理的門診治療方案。乙方有權(quán)按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定收取為甲方提供門診服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、合理的門診醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于準(zhǔn)確診斷病情、合理開具檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、提供有效的治療建議等。乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私，對(duì)甲方在就醫(yī)過程中提供的個(gè)人信息及病情信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須告知相關(guān)人員的除外。乙方在為甲方提供門診服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情可能存在需要住院進(jìn)一步治療的情形，應(yīng)及時(shí)向甲方說明情況及住院治療的必要性，但最終決定權(quán)仍在甲方。四、費(fèi)用及支付方式1.甲方應(yīng)按照乙方實(shí)際提供的門診服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙方應(yīng)在每次提供服務(wù)后，向甲方出具詳細(xì)的費(fèi)用清單及發(fā)票。2.費(fèi)用支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等]。甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成支付。如甲方逾期未支付，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)門診服務(wù)，直至甲方支付費(fèi)用為止。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知病情等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或采取不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，甲方?yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、對(duì)第三方造成的損害賠償責(zé)任等。–若甲方未按照約定支付門診服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為追討費(fèi)用而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，未為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、合理的門診醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情延誤或遭受其他損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用損失、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方隱私及病情信息給無關(guān)第三方，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并采取措施消除不良影響，如因乙方泄露行為給甲方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，可以通過以下方式解決：雙方首先應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未