湖南省醫(yī)保支付資格培訓(xùn)課件第一章醫(yī)保支付資格管理制度概述制度試行時(shí)間與政策依據(jù)試行時(shí)間2025年3月1日起正式試行標(biāo)志著湖南省醫(yī)保支付資格管理進(jìn)入新階段政策文件依據(jù)國(guó)家醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)文件及湖南省湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號(hào)文件追溯時(shí)間適用對(duì)象及違法違規(guī)行為責(zé)任認(rèn)定起始時(shí)間:2025年1月1日以后發(fā)生的行為制度建立的總體思路01以醫(yī)保支付為關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行"駕照式記分"管理模式,借鑒交通管理經(jīng)驗(yàn),建立科學(xué)合理的記分體系02梯度記分警示教育通過分級(jí)記分制度,實(shí)現(xiàn)提前預(yù)警、及時(shí)糾正,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員誠信自律意識(shí)03權(quán)益保護(hù)與基金安全并重在保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的同時(shí),促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?實(shí)現(xiàn)雙贏制度建立的背景與難題傳統(tǒng)監(jiān)管弊端"處罰到機(jī)構(gòu),監(jiān)管不到人"的傳統(tǒng)模式難以精準(zhǔn)定位責(zé)任人,導(dǎo)致違規(guī)行為難以根治違規(guī)行為屢禁不止部分醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)使用醫(yī)?；?損害醫(yī)保基金安全,影響制度可持續(xù)發(fā)展監(jiān)管精準(zhǔn)性不足缺乏有效的個(gè)人責(zé)任追溯機(jī)制,監(jiān)管手段單一,難以形成有效震懾記分管理破解難題醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鹆鬓D(zhuǎn)管理醫(yī)?；饛膮⒈Ｈ死U費(fèi)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用到監(jiān)管部門監(jiān)督,形成完整的資金流轉(zhuǎn)鏈條。每個(gè)環(huán)節(jié)都需要嚴(yán)格管理,確?；鸢踩?。從制度源頭守護(hù)醫(yī)保安全第二章醫(yī)保支付資格管理制度核心內(nèi)容相關(guān)責(zé)任人員范圍1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員包括從事醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等技術(shù)工作的專業(yè)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊(cè)護(hù)士及藥師醫(yī)技科室技術(shù)人員2醫(yī)保結(jié)算審核人員負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用審核及醫(yī)保結(jié)算相關(guān)工作的人員醫(yī)保辦公室工作人員費(fèi)用審核專員結(jié)算窗口工作人員3定點(diǎn)零售藥店人員定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人及執(zhí)業(yè)藥師藥店法定代表人藥店負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格獲取流程協(xié)議簽訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù)服務(wù)承諾相關(guān)責(zé)任人員向醫(yī)保部門作出誠信服務(wù)承諾,承諾遵守醫(yī)保政策法規(guī)登記備案通過國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)庫進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù),實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)管理狀態(tài)維護(hù)實(shí)行正常、暫停、終止三種狀態(tài)管理,根據(jù)記分情況動(dòng)態(tài)調(diào)整資格狀態(tài)責(zé)任認(rèn)定原則詳解綜合評(píng)估原則綜合考慮違法行為的原因、性質(zhì)、涉及金額和責(zé)任大小,確保責(zé)任認(rèn)定公平公正三級(jí)責(zé)任劃分根據(jù)責(zé)任程度分為一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任三個(gè)等級(jí)記分檔次對(duì)應(yīng)記分檔次與責(zé)任等級(jí)相對(duì)應(yīng),分別記1分、2分、3分,體現(xiàn)梯度管理責(zé)任等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)一般責(zé)任:在違規(guī)行為中起次要作用,或因工作疏忽造成輕微違規(guī)重要責(zé)任:在違規(guī)行為中起較大作用,或多次出現(xiàn)類似問題主要責(zé)任:在違規(guī)行為中起決定性作用,或造成嚴(yán)重后果醫(yī)療組違規(guī)責(zé)任承擔(dān)機(jī)制1醫(yī)囑開具責(zé)任醫(yī)囑違規(guī)由實(shí)際開具醫(yī)囑的醫(yī)生承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,體現(xiàn)誰開具誰負(fù)責(zé)原則2醫(yī)療組長(zhǎng)責(zé)任多人參與的違規(guī)行為,由醫(yī)療組長(zhǎng)承擔(dān)主要管理責(zé)任,強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)管理3三級(jí)查房制度體現(xiàn)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級(jí)查房制度的管理責(zé)任鏈條責(zé)任明確,管理到位通過科學(xué)的責(zé)任認(rèn)定機(jī)制,確保每一次醫(yī)療行為都有明確的責(zé)任主體,形成層層把關(guān)、人人負(fù)責(zé)的良好局面。第三章動(dòng)態(tài)記分管理制度詳解記分管理基本規(guī)則記分周期管理記分按自然年度累計(jì)計(jì)算,每年1月1日至12月31日為一個(gè)記分周期次年1月1日自動(dòng)清零,重新開始新的記分周期記分檔次設(shè)置共設(shè)置四個(gè)記分檔次:1-3分、4-6分、7-9分、10-12分不同檔次對(duì)應(yīng)不同程度的違規(guī)行為和處理措施累計(jì)計(jì)分原則同一責(zé)任人發(fā)生多類型違規(guī)行為的,各類違規(guī)行為分別記分記分累加計(jì)算,達(dá)到相應(yīng)分值即觸發(fā)對(duì)應(yīng)處理措施記分與處罰對(duì)應(yīng)關(guān)系1-3分警示提醒醫(yī)保部門進(jìn)行警示提醒,要求加強(qiáng)學(xué)習(xí)4-6分約談教育進(jìn)行約談教育,簽訂承諾書7-9分暫停資格暫停醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月10-12分終止資格終止醫(yī)保支付資格,1-3年內(nèi)不得恢復(fù)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)懲戒醫(yī)保支付資格管理實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng),記分信息在國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)共享?？鐧C(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的,記分在所有執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同步顯示跨區(qū)域流動(dòng)的,記分信息全國(guó)范圍內(nèi)互認(rèn)被暫?；蚪K止資格的,全國(guó)范圍內(nèi)不得從事醫(yī)保服務(wù)這一機(jī)制有效防止了"換個(gè)地方重新來"的規(guī)避行為,形成了全國(guó)一盤棋的監(jiān)管格局。記分時(shí)點(diǎn)與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)則違規(guī)行為發(fā)生2025年1月1日后發(fā)生的違規(guī)行為調(diào)查核實(shí)醫(yī)保部門開展調(diào)查,收集證據(jù)材料行政處罰決定作出行政處罰或協(xié)議處理決定記分時(shí)點(diǎn)確定以處罰決定或協(xié)議處理時(shí)間為記分時(shí)點(diǎn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師記分管理對(duì)于在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,其醫(yī)保支付資格記分實(shí)行累積計(jì)算制度:統(tǒng)一記分無論在哪個(gè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī),均計(jì)入同一記分賬戶信息共享所有執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)均可查詢?cè)撫t(yī)師的記分情況聯(lián)動(dòng)管理達(dá)到暫?；蚪K止標(biāo)準(zhǔn)的,在所有執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)同步生效記分修復(fù)機(jī)制線上學(xué)習(xí)考試參加醫(yī)保部門組織的線上學(xué)習(xí)培訓(xùn),通過考試可減免1-3分學(xué)習(xí)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、典型案例分析、誠信教育等正能量文章發(fā)表在省級(jí)及以上醫(yī)保部門認(rèn)可的平臺(tái)發(fā)表醫(yī)保正能量文章每篇文章可減免1-3分,每年最高減免6分信用評(píng)價(jià)激勵(lì)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)的,可減免5分信用評(píng)價(jià)結(jié)果為B級(jí)的,可減免2分重要說明:記分修復(fù)機(jī)制體現(xiàn)了"懲戒與教育相結(jié)合"的原則,鼓勵(lì)責(zé)任人員通過學(xué)習(xí)提升、正面宣傳、誠信經(jīng)營(yíng)等方式修復(fù)信用,但每年減免總分不得超過當(dāng)年累計(jì)記分。學(xué)習(xí)修復(fù),誠信回歸通過持續(xù)學(xué)習(xí)和自我提升,醫(yī)務(wù)人員可以不斷強(qiáng)化醫(yī)保政策意識(shí),減少違規(guī)風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)個(gè)人職業(yè)發(fā)展與醫(yī)?；鸢踩碾p贏。記分修復(fù)不是簡(jiǎn)單的"消分",而是通過學(xué)習(xí)教育、正面引導(dǎo),幫助醫(yī)務(wù)人員真正理解醫(yī)保政策,樹立誠信服務(wù)理念。醫(yī)保部門將建立完善的線上學(xué)習(xí)平臺(tái),提供豐富的學(xué)習(xí)資源,方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)提升。第四章2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策全面覆蓋、應(yīng)保盡保,建立公平可及、保障適度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系,切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保對(duì)象范圍農(nóng)村居民具有本地農(nóng)村戶籍的居民包括農(nóng)村常住人口及外出務(wù)工人員城鎮(zhèn)非從業(yè)居民城鎮(zhèn)戶籍中未參加職工醫(yī)保的居民包括老年人、殘疾人等群體在校學(xué)生各類全日制學(xué)校在校學(xué)生包括大中專院校、中小學(xué)學(xué)生學(xué)齡前兒童未入學(xué)的學(xué)齡前兒童包括新生兒及嬰幼兒其他特殊參保群體社區(qū)矯正對(duì)象:在社區(qū)服務(wù)的社區(qū)矯正人員港澳臺(tái)居民:在內(nèi)地(大陸)居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的人員外國(guó)人員:在中國(guó)境內(nèi)就讀的外國(guó)留學(xué)生及未就業(yè)的外國(guó)人國(guó)家規(guī)定的其他人員:符合國(guó)家政策規(guī)定的其他應(yīng)參保人員參保繳費(fèi)原則與流程01屬地管理原則以戶籍所在地參保為主,常住地參保為輔,確保應(yīng)保盡保02家庭單位參保鼓勵(lì)以家庭為單位組織參保繳費(fèi),簡(jiǎn)化辦理流程,提高參保率03學(xué)校整體參保大中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位整體參保,統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)04多渠道辦理支持線上線下多種繳費(fèi)方式,方便群眾就近就便辦理財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)400元個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2025年度統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元按國(guó)家規(guī)定財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)中央和地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行100%特困人員資助特困供養(yǎng)人員、孤兒享受全額資助參保50%困難群眾資助低保對(duì)象、返貧致貧人口等享受50%資助困難群眾資助政策全額資助對(duì)象特困供養(yǎng)人員(城鄉(xiāng))孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)符合條件的重度殘疾人定額資助對(duì)象城鄉(xiāng)低保對(duì)象(資助200元)脫貧人口(資助200元)返貧致貧人口(資助200元)參保繳費(fèi)時(shí)間與待遇享受期1集中繳費(fèi)期2024年9月1日至12月31日在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的,待遇享受期從2025年1月1日起算,無等待期2待遇享受期2025年1月1日至12月31日按時(shí)繳費(fèi)的參保人員可享受一個(gè)完整年度的醫(yī)保待遇3新生兒參保新生兒出生90天內(nèi)參保繳費(fèi)的,自出生之日起享受醫(yī)保待遇超過90天參保的,從繳費(fèi)次日起享受待遇4特殊群體參保退役軍人、刑滿釋放人員等特殊群體可在身份轉(zhuǎn)換后90天內(nèi)辦理參保及時(shí)參保的不設(shè)待遇等待期重要提醒:錯(cuò)過集中繳費(fèi)期的居民仍可補(bǔ)繳參保,但需按規(guī)定履行3個(gè)月待遇等待期,等待期滿后方可享受醫(yī)保待遇。建議廣大居民在集中繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)辦理,避免影響待遇享受。參保激勵(lì)約束機(jī)制激勵(lì)措施連續(xù)參保激勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)的居民,在大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例上給予適當(dāng)傾斜連續(xù)參保年限越長(zhǎng),大病保險(xiǎn)待遇越優(yōu)零報(bào)銷人員激勵(lì)當(dāng)年度未發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷的參保人員次年度大病保險(xiǎn)起付線適當(dāng)降低約束措施待遇等待期未在集中繳費(fèi)期參保的,設(shè)置3個(gè)月待遇等待期等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷中斷參保影響中斷參保后重新參保的,連續(xù)參保年限重新計(jì)算影響大病保險(xiǎn)等相關(guān)待遇享受建立激勵(lì)約束機(jī)制旨在引導(dǎo)居民及時(shí)參保、連續(xù)參保,增強(qiáng)制度的公平性和可持續(xù)性,讓按時(shí)繳費(fèi)、誠信參保的群眾享受到更好的醫(yī)保待遇。便捷繳費(fèi),服務(wù)到家為方便廣大群眾繳費(fèi),湖南省開通了線上線下多種繳費(fèi)渠道,真正實(shí)現(xiàn)"讓數(shù)據(jù)多跑路,讓群眾少跑腿"。多元化繳費(fèi)渠道線上繳費(fèi)湖南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP微信、支付寶繳費(fèi)各商業(yè)銀行APP線下繳費(fèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政務(wù)服務(wù)中心村(社區(qū))便民服務(wù)站銀行網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)稅務(wù)服務(wù)大廳集中代收學(xué)校統(tǒng)一收繳村(社區(qū))集中代收單位批量繳費(fèi)第五章部門職責(zé)與協(xié)作機(jī)制建立多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制,形成工作合力,確保醫(yī)保政策落地落實(shí),保障群眾醫(yī)療保障權(quán)益。各部門職責(zé)分工醫(yī)保局統(tǒng)籌管理醫(yī)保工作,制定醫(yī)保政策,監(jiān)督基金使用,組織實(shí)施醫(yī)保支付資格管理稅務(wù)局負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)征收,建設(shè)繳費(fèi)渠道,提供便捷服務(wù),加強(qiáng)征繳監(jiān)督管理教育局組織在校學(xué)生參保,做好學(xué)生信息采集,配合醫(yī)保部門開展政策宣傳民政局核定特困、低保等困難群眾身份,落實(shí)參保資助政策,實(shí)現(xiàn)應(yīng)助盡助財(cái)政局落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金,加強(qiáng)資金監(jiān)管,確保補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位農(nóng)業(yè)農(nóng)村局配合做好脫貧人口、返貧致貧人口身份核定,落實(shí)醫(yī)保幫扶政策殘聯(lián)協(xié)助做好重度殘疾人身份核定,落實(shí)殘疾人參保資助政策協(xié)作機(jī)制與信息共享信息系統(tǒng)建設(shè)建立醫(yī)保信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)困難群眾精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)和動(dòng)態(tài)管理名單動(dòng)態(tài)調(diào)整各部門定期更新困難群眾名單,確保資助對(duì)象精準(zhǔn)無遺漏數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享打通部門間信息壁壘,實(shí)現(xiàn)參保、繳費(fèi)、資助等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享全國(guó)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域信息互認(rèn)和聯(lián)動(dòng)監(jiān)管協(xié)作機(jī)制運(yùn)行保障建立定期聯(lián)席會(huì)議制度,協(xié)調(diào)解決工作中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。各部門加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成"信息互通、工作互動(dòng)、問題共商、責(zé)任共擔(dān)"的良好工作格局。通過信息化手段,實(shí)現(xiàn)困難群眾身份自動(dòng)識(shí)別、參保資助自動(dòng)發(fā)放、待遇享受自動(dòng)開通,讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿,切實(shí)提升醫(yī)保服務(wù)水平。典型案例分享與風(fēng)險(xiǎn)防控典型違規(guī)案例過度醫(yī)療案例某醫(yī)師為患者開具不必要的檢查項(xiàng)目,涉及醫(yī)保基金3.2萬元,被記9分并暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月虛假診療案例某藥店違規(guī)刷卡銷售日用品,涉及金額1.5萬元,負(fù)責(zé)人被記12分并終止醫(yī)保支付資格2年串換藥品案例某醫(yī)師為患者串換高價(jià)藥品,涉及基金8000元,被記6分并接受約談教育法律法規(guī)解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律責(zé)任《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了騙取醫(yī)?；鸬姆珊蠊谭ㄐ拚笇Ⅱ_取醫(yī)?；鸺{入詐騙罪范疇風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng):熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和用藥目錄如實(shí)記錄診療信息和費(fèi)用主動(dòng)接受醫(yī)保監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)報(bào)告警示提醒:違規(guī)使用醫(yī)保基金不僅面臨記分處罰,情節(jié)嚴(yán)重的還將承擔(dān)行政處罰、經(jīng)濟(jì)賠償甚至刑事責(zé)任。廣大醫(yī)務(wù)人員務(wù)必引以為戒,堅(jiān)守職業(yè)道德和法律底線。結(jié)語:共筑誠信醫(yī)保,保障群眾健康權(quán)益制度利器醫(yī)保支付資格