第十四章抗慢性心功能不全藥文檔ppt慢性心功能不全發(fā)生的機(jī)制神經(jīng)—內(nèi)分泌因素對(duì)慢性心功能不全的發(fā)生有重要影響：1.交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活：2.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活：β1受體下調(diào)：（見(jiàn)下頁(yè)）心肌病變交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌

1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心室重構(gòu)靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）

(ACEI，AT1拮抗藥)（β受體激動(dòng)藥）(ACEI、AT1、β阻斷藥)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)治療CHF藥物的分類(lèi)強(qiáng)心苷類(lèi)（主要）地高辛等利尿藥噻嗪類(lèi)血管擴(kuò)張藥硝普鈉等RAAS抑制藥卡托普利、氯沙坦等

受體阻斷藥卡維地洛等磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)鈣增敏劑：匹莫苯

鈣通道阻滯藥：氨氯地平

受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺

（作用部位及機(jī)制見(jiàn)前頁(yè)）第一節(jié)強(qiáng)心苷類(lèi)

是目前治療CHF的主要藥物來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物，如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱(chēng)洋地黃類(lèi)藥物。臨床常用的有：地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地蘭）。【構(gòu)效關(guān)系】強(qiáng)心苷類(lèi)OOOABCD糖甾核內(nèi)酯環(huán)苷元或配基來(lái)自苷元；2.糖則能增強(qiáng)苷元的水溶性，延長(zhǎng)其作用；糖的種類(lèi)和數(shù)量影響苷元作用，一般以三糖苷作用最強(qiáng)。構(gòu)效關(guān)系1.增強(qiáng)心肌收縮力(正性肌力作用)是強(qiáng)心苷治療慢性心功能不全的主要藥理作用。治療量對(duì)其他組織無(wú)影響下，能選擇性作用于心肌，增強(qiáng)其收縮力，并呈現(xiàn)三個(gè)顯著特點(diǎn)：①增加心肌能量及氧的供應(yīng)：增強(qiáng)收縮力和收縮速度，心肌收縮有力而敏捷，使心動(dòng)周期的收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于靜脈回流和增加每搏輸出量，↑心臟休息，↑冠脈流量，↑心臟能源、氧；強(qiáng)心苷類(lèi)【藥理作用】強(qiáng)心苷類(lèi)RAAS抑制藥卡托普利、氯沙坦等常用藥物有：氯沙坦、纈沙坦；②降低衰竭心臟的耗氧量：血管擴(kuò)張藥硝普鈉等臨床常用的有：地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地蘭）。(ACEI、AT1、β阻斷藥)阻力，減輕心臟后負(fù)荷；對(duì)強(qiáng)心苷有很強(qiáng)親和力，能使強(qiáng)心苷和酶解離。收縮力，并呈現(xiàn)三個(gè)顯著特點(diǎn)：中毒量：可引起各種心律失常沖動(dòng)頻率較房顫少240-430次/分（F波），但強(qiáng)，更易傳到心室，使心室率過(guò)快且更難控制。交感、RAS張力↑(↓)兩藥療效并不優(yōu)于強(qiáng)心苷類(lèi)，且不良反應(yīng)多、重，可致死，已很少用；Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)③增加衰竭心臟的輸出量：增加心功能不全患者的心輸出量；而正常心臟輸出量減少；心功能不全者每搏心輸出量↓(↑)交感、RAS張力↑(↓)心率↑外周阻力↑(↓)心輸出量↓(↑)正常人每搏心輸出量↑迷走神經(jīng)張力↑心率↓心輸出量↓對(duì)CHF患者有明顯利尿作用衰竭心臟用強(qiáng)心苷后強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制有利于靜脈回流和增加每搏輸出量，↑心臟休息，↑冠脈流總耗氧量↑↓去乙酰毛花苷靜注射后起效快、蓄積性小，沖動(dòng)頻率較房顫少240-430次/分（F波），但強(qiáng)，更易傳到心室，使心室率過(guò)快且更難控制。(ACEI、AT1、β阻斷藥)抑制房室傳導(dǎo)(負(fù)性傳導(dǎo)作用)糖則能增強(qiáng)苷元的水溶性，延去乙酰毛花苷靜注射后起效快、蓄積性小，常用藥物有：氯沙坦、纈沙坦；②注意中毒的先兆癥狀：常形成二聯(lián)律、三聯(lián)律。(1)．硝酸酯類(lèi)主要作用于靜脈，降低前負(fù)荷，用藥后明顯減輕呼吸急促和呼吸困難。2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）：收縮力增強(qiáng)，心每搏輸出量↑→刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；心臟得到更充分的休息，增加冠脈的血液供應(yīng)，同時(shí)增加靜脈回流，緩解CHF癥狀。強(qiáng)心苷類(lèi)【藥理作用】3.抑制房室傳導(dǎo)(負(fù)性傳導(dǎo)作用)①降低竇房結(jié)自律性；增加蒲肯野纖維自律性；②治療量興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)；較大劑量直接抑制房室結(jié)，使心房沖動(dòng)不能到達(dá)心室，房顫、房撲時(shí)更顯著；中毒時(shí)可致房室傳導(dǎo)阻滯，甚至停搏。③縮短心房肌和蒲肯野纖維的ERP；延長(zhǎng)房室結(jié)ERP，可阻止過(guò)多的室上性沖動(dòng)傳到心室而減慢心室率，是治療室上性心動(dòng)過(guò)速的藥理基礎(chǔ)。強(qiáng)心苷類(lèi)【藥理作用】

【強(qiáng)心苷類(lèi)藥理作用】

4.對(duì)心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚(yú)鉤狀，與AP2相縮短有關(guān)。P-R間期延長(zhǎng)，說(shuō)明房室傳導(dǎo)↓Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長(zhǎng)，說(shuō)明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常

【強(qiáng)心苷類(lèi)藥理作用】

5.利尿作用

對(duì)CHF患者有明顯利尿作用機(jī)制：腎血流量增加；抑制腎小管Na-K-ATPase，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收； 強(qiáng)心苷

↓

↓Na+,K+ATPase

↓

Na+,K+

交換↓

Cell內(nèi)Na+短暫↑

C內(nèi)Na+超負(fù)荷，失K+

↓ ↓ ↓

增強(qiáng)Na+-Ca2+交換機(jī)制Ca2+超負(fù)荷異位節(jié)律點(diǎn)

↓↓自律性↑

Na+外流↑，Ca2+內(nèi)流↑ 遲后去極

↓

C內(nèi)[Ca2+]↑ 心律失常 ↓

正性肌力治療量中毒量強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制CICR【作用機(jī)制】ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋內(nèi)Ca2＋釋放FreeCa2+心肌收縮強(qiáng)心苷類(lèi)作用機(jī)制模式圖（—）【強(qiáng)心苷分類(lèi)及體內(nèi)過(guò)程】

分類(lèi)、體內(nèi)過(guò)程與藥物的脂溶性有關(guān)

1.慢效類(lèi)：洋地黃毒苷脂溶性高，口服吸收率90%-100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有蓄積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。

2.中效類(lèi)：地高辛

口服吸收率50%-80%，吸收率的個(gè)體差異大，口服1-2小時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。

強(qiáng)心苷分類(lèi)及體內(nèi)過(guò)程

3.速效類(lèi)：

毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地蘭）

二者脂溶性低，口服吸收率低，宜靜注，與血漿蛋白結(jié)合率低；去乙酰毛花苷靜注射后起效快、蓄積性小，在體內(nèi)代謝成地高辛由腎排泄；毒毛花苷K靜注作用更快，但消除也快，幾乎原型從腎排泄，作用時(shí)間短暫；二者常用于危急病人。待控制病情后改用其他強(qiáng)心苷（如地高辛）維持。（一）用于慢性心功不全強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異1.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心病等：療效好；對(duì)伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏，肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期者：療效差3.伴有機(jī)械性阻塞者:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無(wú)效。【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷（二）某些心律失常：

1.心房纖顫：強(qiáng)心苷→迷走興奮↑→↓房室傳導(dǎo)→減少過(guò)多沖動(dòng)傳導(dǎo)心室→心室率↓，↑心輸出量；

2.心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷→↓心房ERP→引起更多的折返沖動(dòng)，心房撲動(dòng)變顫動(dòng)，利用↓房室傳導(dǎo)，心室率↓；有些停用強(qiáng)心苷后可恢復(fù)竇性節(jié)律（心房ERP↑所致）；

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】房撲房顫fff心房肌發(fā)生的350～600次/分(f波)快而多的纖維顫動(dòng)，能使過(guò)多沖動(dòng)傳導(dǎo)心室，心室率過(guò)快，輸出量減少；沖動(dòng)頻率較房顫少240-430次/分（F波），但強(qiáng)，更易傳到心室，使心室率過(guò)快且更難控制。[中毒和防治]

是一類(lèi)治療指數(shù)低的藥物，一般治療量已接近中毒量的60%，易過(guò)度抑制Na+-K+-ATP酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)多Ca2+和顯著缺K+而中毒；若與排K+利尿藥合用，更易失K+而中毒。強(qiáng)心苷類(lèi)(1)消化系統(tǒng)癥狀:出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；注意與心功能不全胃腸道淤血所致胃腸道反應(yīng)的區(qū)別。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠、視力模糊、色視障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視（有診斷價(jià)值）時(shí)應(yīng)考慮停藥。強(qiáng)心苷類(lèi)

(3)心臟毒性反應(yīng)：是中毒致死的原因主要是導(dǎo)致各型心律失常的發(fā)生。①異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：以室性早搏常見(jiàn)，約占各種心失的1/3，出現(xiàn)也最早；常形成二聯(lián)律、三聯(lián)律。②房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)。③竇性心動(dòng)過(guò)緩。

主要和細(xì)胞內(nèi)缺K+有關(guān)強(qiáng)心苷類(lèi)(1)預(yù)防①避免誘發(fā)中毒因素：如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。強(qiáng)心苷類(lèi)②注意中毒的先兆癥狀：出現(xiàn)一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩（低于60次/分）、色視障礙等，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減量，并停用排鉀利尿藥。③用藥期間酌情補(bǔ)鉀。④注意劑量及合并用藥的影響，如排鉀利尿藥。強(qiáng)心苷類(lèi)①停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥。②酌情補(bǔ)鉀，但對(duì)Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo)。(2)中毒治療強(qiáng)心苷類(lèi)③快速型心律失常：除補(bǔ)鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。④傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩：可選用阿托品。⑤極嚴(yán)重中毒：用地高辛抗體Fab片段；對(duì)強(qiáng)心苷有很強(qiáng)親和力，能使強(qiáng)心苷和酶解離。強(qiáng)心苷類(lèi)【給藥方法】（一）傳統(tǒng)用法1.全效量（洋地黃化量）：指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。分速給法和緩給法：（1）速給法：24h內(nèi)達(dá)到全效量，適用于病情危急，2W內(nèi)沒(méi)用過(guò)強(qiáng)心苷者。選用毒毛花苷K或去乙酰毛花苷；i.v.（2）緩給法：3-4d達(dá)到全效量，適用于輕癥，2W內(nèi)用過(guò)強(qiáng)心苷者；多用地高辛;p.o.2.維持量：達(dá)到全效量后，然后補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，維持有效血濃度；多用地高辛。強(qiáng)心苷類(lèi)【給藥方法】（二）現(xiàn)代用法逐日恒量給藥法：每日給恒定劑量的強(qiáng)心苷，經(jīng)4～5個(gè)半衰期使藥物在血中達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，發(fā)揮治療作用；常用地高辛。該方法簡(jiǎn)便易行，安全有效，適于輕、中度患者；對(duì)病情較重者，可聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效利尿藥和ACEI，能迅速緩解病情。強(qiáng)心苷類(lèi)主要興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心出量；對(duì)血管β2受體有一定作用，可降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；增加腎血流量，尿量增加，改善腎功能；治療量對(duì)心率影響不大。適用于頑固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭，適合小劑量作短期治療。長(zhǎng)期應(yīng)用可致心肌壞死，加重心力衰竭。多巴酚丁胺第二節(jié)非強(qiáng)心甙類(lèi)正性肌力藥一、β受體激動(dòng)藥【強(qiáng)心苷分類(lèi)及體內(nèi)過(guò)程】降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復(fù)下調(diào)β1Na+-K+-ATP酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)多Ca2+和顯著注意與心功能不全胃腸道淤血所致胃腸道反應(yīng)的區(qū)別。收縮力增強(qiáng)，心每搏輸出量↑→刺激頸動(dòng)脈竇心率↑外周阻力↑(↓)受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺(2)．硝普鈉能舒張靜脈和小動(dòng)脈，用藥后前、后負(fù)荷均下降；③縮短心房肌和蒲肯野纖維的ERP；是強(qiáng)心苷治療慢性心功能不全的主要藥理作用。心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期者：療效差強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基去乙酰毛花苷靜注射后起效快、蓄積性小，強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制二、磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥，選擇性地抑制心肌細(xì)胞膜上的磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，cAMP可促使Ca2++進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，心肌收縮力加強(qiáng)、心輸出量增加。兩藥療效并不優(yōu)于強(qiáng)心苷類(lèi)，且不良反應(yīng)多、重，可致死，已很少用；僅作短期靜脈用藥，用于頑固性心力衰竭及急性左心衰竭。米力農(nóng)的作用比氨力農(nóng)強(qiáng)。

氨力農(nóng)、米力農(nóng)(1)．硝酸酯類(lèi)主要作用于靜脈，降低前負(fù)荷，用藥后明顯減輕呼吸急促和呼吸困難。也略舒張小動(dòng)脈，略降后負(fù)荷。適用于伴有冠心病及肺淤血癥狀明顯的患者。(2)．硝普鈉能舒張靜脈和小動(dòng)脈，用藥后前、后負(fù)荷均