欽州市2026年藥學(xué)（相關(guān)專業(yè)知識）主管藥師考試試題及答案解析1.單項選擇題（每題1分，共30題）1.1某患者因社區(qū)獲得性肺炎入院，經(jīng)驗性給予阿莫西林-克拉維酸1.2gq8h靜滴。已知該患者CrCl25mL/min，藥師應(yīng)建議的給藥間隔為A.q8h?B.q12h?C.q24h?D.q48h答案：B解析：阿莫西林-克拉維酸主要經(jīng)腎排泄，CrCl10–30mL/min時，標準劑量下應(yīng)延長間隔至q12h，以減少蓄積風(fēng)險。1.2下列關(guān)于伏立康唑穩(wěn)態(tài)血藥濃度的描述，正確的是A.口服生物利用度約50%?B.與奧美拉唑聯(lián)用濃度降低?C.治療窗為1–5mg/L?D.兒童清除率高于成人答案：D解析：兒童肝酶活性高，清除率約為成人1.5倍，需按體重更高劑量；口服生物利用度96%，奧美拉唑升高其濃度，治療窗0.5–5mg/L。1.3胰島素泵治療中，患者出現(xiàn)清晨高血糖且凌晨3點血糖5.4mmol/L，最可能原因A.基礎(chǔ)率過高?B.黎明現(xiàn)象?C.Somogyi效應(yīng)?D.晚餐前大劑量不足答案：B解析：凌晨血糖正常而清晨升高提示黎明現(xiàn)象，需增加凌晨3–7點基礎(chǔ)率；Somogyi效應(yīng)表現(xiàn)為夜間低血糖后反跳性高血糖。1.4關(guān)于地高辛中毒，錯誤的是A.低鉀可加重毒性?B.胺碘酮降低地高辛濃度?C.苯妥英鈉可用于室性心律失常?D.Fab片段結(jié)合地高辛分子答案：B解析：胺碘酮抑制P-糖蛋白，使地高辛血藥濃度升高70–100%，需減量50%。1.5下列抗菌藥物對銅綠假單胞菌天然耐藥的是A.頭孢他啶?B.哌拉西林-他唑巴坦?C.厄他培南?D.美羅培南答案：C解析：厄他培南對非發(fā)酵菌活性差，對銅綠假單胞菌天然耐藥；美羅培南、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦均敏感。1.6患者服用華法林，INR5.8無出血，藥師建議A.停用1次并減量10%?B.維生素K10mg靜注?C.停用3天再復(fù)測?D.無需處理答案：A解析：INR5–9無出血，可停用1次并減量10%，必要時口服維生素K1–2mg；10mg靜注用于嚴重出血或INR>9。1.7下列藥物需監(jiān)測角膜微沉積的是A.羥氯喹?B.胺碘酮?C.氯丙嗪?D.乙胺丁醇答案：B解析：胺碘酮長期應(yīng)用可致角膜微沉積，出現(xiàn)彩虹視，不影響視力但需眼科隨訪；羥氯喹主要監(jiān)測視網(wǎng)膜病變。1.8關(guān)于丙戊酸代謝，正確的是A.經(jīng)CYP2C19代謝為主?B.與碳青霉烯類聯(lián)用濃度升高?C.高蛋白結(jié)合率，透析不易清除?D.半衰期隨劑量增加而縮短答案：C解析：丙戊酸蛋白結(jié)合率90–95%，游離藥物<10%，血液透析清除差；主要經(jīng)UGT代謝，碳青霉烯類誘導(dǎo)UGT使其濃度驟降。1.9下列藥物導(dǎo)致QT間期延長風(fēng)險最低的是A.多潘立酮?B.左氧氟沙星?C.阿奇霉素?D.紅霉素答案：C解析：阿奇霉素對hERG通道抑制弱，QT延長風(fēng)險低于紅霉素、左氧氟沙星；多潘立酮也可延長QT。1.10患者服用利福平后出現(xiàn)流感樣癥狀、血小板減少，最可能機制A.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)?B.Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)?C.Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)?D.Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)答案：B解析：利福平誘導(dǎo)抗體介導(dǎo)的血小板破壞，屬Ⅱ型細胞毒反應(yīng)；流感樣癥狀為抗體-抗原復(fù)合物激活補體。1.11下列藥物與西柚汁相互作用機制相同的是A.非洛地平-圣約翰草?B.阿托伐他汀-克拉霉素?C.環(huán)孢素-卡馬西平?D.特非那定-利福平答案：B解析：西柚汁抑制腸壁CYP3A4與P-gp，克拉霉素亦抑制CYP3A4，均可升高阿托伐他汀濃度；圣約翰草、利福平為誘導(dǎo)作用。1.12關(guān)于二甲雙胍，錯誤的是A.減少肝糖輸出?B.增加外周胰島素敏感性?C.腎功能不全時易致乳酸酸中毒?D.經(jīng)CYP2C9代謝答案：D解析：二甲雙胍以原形經(jīng)腎排泄，不通過CYP代謝；eGFR<30mL/min禁用。1.13下列藥物需在治療前進行HLA-B5801基因檢測的是A.別嘌醇?B.卡馬西平?C.阿巴卡韋?D.拉莫三嗪答案：A解析：中國漢族人群HLA-B5801陽性者使用別嘌醇發(fā)生重癥藥疹（SJS/TEN）風(fēng)險高，指南推薦檢測。1.14關(guān)于萬古霉素，正確的是A.時間依賴性，%T>MIC最重要?B.腎毒性隨谷濃度>20mg/L增加?C.紅人綜合征與組胺釋放無關(guān)?D.口服生物利用度約50%答案：B解析：萬古霉素谷濃度>20mg/L腎毒性風(fēng)險顯著增加；為AUC/MIC依賴，紅人綜合征與組胺釋放相關(guān)，口服不吸收。1.15患者使用依諾肝素60mgq12h，術(shù)后第3天血小板降至45×10?/L，最可能A.HITⅠ型?B.HITⅡ型?C.骨髓抑制?D.假性血小板減少答案：B解析：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥Ⅱ型免疫介導(dǎo)，5–10天出現(xiàn)，需停用肝素并換用非肝素抗凝。1.16下列藥物可導(dǎo)致藍灰色皮膚色素沉著的是A.米諾環(huán)素?B.胺碘酮?C.氯法齊明?D.銀鹽答案：B解析：胺碘酮長期應(yīng)用可致光敏性藍灰色色素沉著；氯法齊明為紅色，米諾環(huán)素為藍黑色。1.17關(guān)于阿片類rotation，錯誤的是A.嗎啡與羥考酮等效比1:1.5?B.需考慮不完全交叉耐受?C.應(yīng)從計算等效劑量100%開始?D.需監(jiān)測鎮(zhèn)靜與呼吸頻率答案：C解析：轉(zhuǎn)換時應(yīng)減量25–50%以避免蓄積中毒；等效比口服嗎啡:羥考酮為1:1.5。1.18下列藥物可安全用于嚴重肝功能Child-PughC級患者的是A.頭孢曲松?B.對乙酰氨基酚?C.利福平?D.甲潑尼龍答案：A解析：頭孢曲松主要經(jīng)膽道排泄，腎功能不全需減量但肝功能不全無需調(diào)整；對乙酰氨基酚>2g/d可加重肝損傷。1.19關(guān)于碳酸鋰，正確的是A.中毒時血液透析無效?B.低鈉血癥降低清除率?C.與氫氯噻嗪聯(lián)用濃度下降?D.治療窗0.4–1.0mmol/L答案：B解析：低鈉使近端小管鋰重吸收增加，血濃度升高；中毒時透析有效，治療窗0.6–1.0mmol/L，噻嗪類升高濃度。1.20下列藥物對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）無效的是A.萬古霉素?B.利奈唑胺?C.頭孢洛林?D.頭孢唑林答案：D解析：頭孢唑林屬一代頭孢，對MRSA固有耐藥；頭孢洛林為第五代頭孢，對MRSA活性良好。1.21患者服用氯吡格雷75mgqd，CYP2C192/2基因型，藥師建議A.劑量加倍至150mg?B.換用替格瑞洛?C.加用奧美拉唑?D.無需調(diào)整答案：B解析：CYP2C192/2為慢代謝型，氯吡格雷活性代謝物減少，建議換用替格瑞洛或普拉格雷。1.22關(guān)于布地奈德霧化，錯誤的是A.經(jīng)CYP3A4代謝?B.口服生物利用度約10%?C.可安全用于孕婦?D.與酮康唑聯(lián)用需減量答案：B解析：布地奈德首過效應(yīng)強，口服生物利用度僅10%左右；經(jīng)3A4代謝，與酮康唑聯(lián)用可升高濃度。1.23下列藥物可導(dǎo)致可逆性后腦病綜合征（PRES）的是A.環(huán)孢素?B.順鉑?C.長春新堿?D.阿霉素答案：A解析：環(huán)孢素致高血壓與內(nèi)皮損傷，可引發(fā)PRES，表現(xiàn)為頭痛、癲癇、皮質(zhì)盲。1.24關(guān)于口服鐵劑，正確的是A.與維生素C同服減少吸收?B.硫酸亞鐵含元素鐵65mg/片?C.腹瀉時應(yīng)立即停藥?D.隔日給藥可提高吸收率答案：D解析：隔日給藥降低hepcidin水平，增加鐵吸收；硫酸亞鐵含元素鐵60–65mg/片，維生素C促進吸收，輕腹瀉可減量繼續(xù)。1.25下列藥物可致“雙硫侖樣”反應(yīng)的是A.甲硝唑?B.頭孢曲松?C.阿莫西林?D.多西環(huán)素答案：A解析：甲硝唑抑制乙醛脫氫酶，與乙醇合用致雙硫侖樣反應(yīng)；頭孢曲松側(cè)鏈無甲基四唑環(huán)，風(fēng)險極低。1.26關(guān)于SGLT2抑制劑，錯誤的是A.減少尿酸?B.增加生殖器感染?C.降低心衰住院率?D.嚴重腎功能不全仍有效答案：D解析：eGFR<30mL/min時降糖效果減弱，但心腎獲益仍存在；可降低尿酸、減輕體重。1.27下列藥物需監(jiān)測肺纖維化的是A.胺碘酮?B.甲氨蝶呤?C.博來霉素?D.呋喃妥因答案：C解析：博來霉素累積劑量>400U時肺纖維化風(fēng)險顯著；胺碘酮亦可致肺毒性，但題中最佳為博來霉素。1.28患者使用帕羅西汀20mgqd，擬換用嗎氯貝胺，洗脫期應(yīng)為A.3天?B.7天?C.14天?D.0天答案：C解析：帕羅西汀為SSRI，半衰期24h，但膽堿能受體親和力高，需停藥14天避免5-HT綜合征；嗎氯貝胺為可逆MAO-A抑制劑。1.29下列藥物可導(dǎo)致“閃光”幻視的是A.地高辛?B.西地那非?C.曲馬多?D.加巴噴丁答案：B解析：西地那非抑制PDE6致藍視、閃光幻視；地高辛中毒表現(xiàn)為黃綠視。1.30關(guān)于左甲狀腺素，正確的是A.與鈣片同服提高吸收?B.老年人起始劑量1.6μg/kg/d?C.空腹服用吸收率約80%?D.妊娠期需減量20%答案：C解析：空腹吸收率約80%，與鈣、鐵同服減少吸收；老年人起始12.5–25μg/d，妊娠期需增量20–30%。2.配伍選擇題（每題1分，共15題）A.利福平?B.克拉霉素?C.卡馬西平?D.酮康唑?E.利福布汀2.1強效CYP3A4抑制劑，升高咪達唑侖血藥濃度10倍以上答案：D2.2誘導(dǎo)CYP2C9及UGT，降低華法林濃度答案：A2.3與HIV蛋白酶抑制劑聯(lián)用需減量答案：E2.4可致復(fù)視、共濟失調(diào)，治療窗窄答案：C2.5與秋水仙堿聯(lián)用可致橫紋肌溶解答案：BA.嗎啡?B.曲馬多?C.哌替啶?D.美沙酮?E.羥考酮2.6代謝產(chǎn)物M3G致神經(jīng)興奮，經(jīng)腎排泄答案：A2.7弱μ受體激動+抑制5-HT/NE再攝取答案：B2.8與MAOI聯(lián)用可致5-HT綜合征答案：C2.9半衰期長，用于維持治療與脫毒答案：D2.10對κ受體有部分激動作用答案：EA.低分子肝素?B.磺達肝癸鈉?C.比伐盧定?D.阿哌沙班?E.華法林2.11直接Xa因子抑制劑，腎功能不全需減量答案：D2.12半衰期25min，可安全用于HIT患者答案：C2.13經(jīng)腎排泄100%，CrCl<30mL/min禁用答案：B2.14抗凝效果可被魚精蛋白完全中和答案：A2.15治療窗窄，需監(jiān)測INR答案：E3.多項選擇題（每題2分，共10題；每題至少2個正確答案，多選少選均不得分）3.1下列屬于時間依賴性且半衰期長的抗菌藥物A.替加環(huán)素?B.利奈唑胺?C.達托霉素?D.頭孢曲松?E.阿奇霉素答案：ADE解析：頭孢曲松、替加環(huán)素、阿奇霉素半衰期長，可日一次給藥；利奈唑胺時間依賴但半衰期5h；達托霉素濃度依賴。3.2可致高鉀血癥的藥物A.螺內(nèi)酯?B.阿米洛利?C.環(huán)孢素?D.肝素?E.琥珀膽堿答案：ABCD解析：螺內(nèi)酯、阿米洛利保鉀；環(huán)孢素抑制醛固酮；肝素抑制醛固酮合成；琥珀膽堿致去極化鉀外流。3.3下列藥物需在治療前進行眼底檢查A.羥氯喹?B.氯喹?C.胺碘酮?D.托珠單抗?E.干擾素β答案：ABC解析：羥氯喹、氯喹可致視網(wǎng)膜病變；胺碘酮角膜沉積需裂隙燈檢查；托珠單抗、干擾素β無眼毒性。3.4關(guān)于苯妥英鈉，正確的是A.零級動力學(xué)在高劑量時?B.與葉酸缺乏相關(guān)?C.可致牙齦增生?D.呈堿性易致靜脈炎?E.可安全用于妊娠答案：ABCD解析：高劑量飽和代謝；誘導(dǎo)葉酸代謝；牙齦增生常見；注射液pH12致靜脈炎；妊娠致畸為D級。3.5下列屬于CYP2D6底物的藥物A.美托洛爾?B.可待因?C.利培酮?D.氯吡格雷?E.文拉法辛答案：ABCE解析：美托洛爾、可待因、利培酮、文拉法辛均經(jīng)2D6代謝；氯吡格雷為前藥經(jīng)2C19。3.6可致可逆性白細胞減少的抗腫瘤藥A.吉西他濱?B.卡鉑?C.紫杉醇?D.長春新堿?E.伊立替康答案：ABCE解析：上述藥物骨髓抑制可逆；長春新堿主要致神經(jīng)毒性，骨髓抑制輕。3.7下列藥物與乳酸性酸中毒相關(guān)A.二甲雙胍?B.利奈唑胺?C.丙泊酚?D.齊多夫定?E.核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑答案：ABCDE解析：利奈唑胺抑制線粒體蛋白合成；丙泊酚長期輸注；齊多夫定抑制線粒體DNA聚合酶。3.8下列屬于窄治療指數(shù)藥物A.地高辛?B.華法林?C.鋰鹽?D.苯妥英鈉?E.茶堿答案：ABCDE3.9下列藥物可致藥物性紅斑狼瘡A.肼屈嗪?B.普魯卡因胺?C.異煙肼?D.米諾環(huán)素?E.奎尼丁答案：ABCDE3.10關(guān)于口服避孕藥相互作用，正確的是A.利福平降低療效?B.灰黃霉素降低療效?C.阿莫西林降低療效?D.圣約翰草降低療效?E.氟康唑升高雌激素濃度答案：ABDE解析：阿莫西林不干擾肝酶，不影響避孕效果；氟康唑抑制3A4升高雌激素。4.案例分析題（共5題，每題8分，共40分）4.1患者男，68kg，65歲，因“咳嗽、黃痰3天”入院。既往COPDGOLD3級，CrCl42mL/min。痰培養(yǎng)示流感嗜血桿菌ESBL?，藥敏：頭孢噻肟R、左氧氟沙星S、阿莫西林-克拉維酸S。醫(yī)師擬用阿莫西林-克拉維酸1.2gq8h靜滴。問題：（1）評價給藥方案是否恰當；（2）提出調(diào)整建議；（3）監(jiān)測要點。答案：（1）CrCl42mL/min屬中度腎損，阿莫西林-克拉維酸1.2gq8h劑量過大，易致抽搐及肝酶升高。（2）建議減量至1.2gq12h，或改用左氧氟沙星500mgq24h（CrCl30–50mL/min無需調(diào)整）。（3）監(jiān)測：①每日尿量、Cr；②神經(jīng)癥狀（震顫、抽搐）；③肝功ALT/AST；④腹瀉警惕CDAD；⑤72h評估臨床療效。4.2患者女，56歲，RA8年，既往MTX15mg/周、羥氯喹200mgbid。因關(guān)節(jié)腫痛加重，擬加用托法替布5mgbid。實驗室：WBC3.8×10?/L，Hb102g/L，ALT45U/L，HBsAg?、HBV-DNA2×103IU/mL。問題：（1）評估加用托法替布風(fēng)險；（2）提出藥學(xué)監(jiān)護計劃；（3）若HBV再激活如何處理。答案：（1）JAK抑制劑可致病毒再激活、骨髓抑制、肝損，HBsAg?屬高危，需抗病毒預(yù)防。（2）監(jiān)護：①啟動恩替卡韋0.5mgqd或替諾福韋；②首4周每周復(fù)查血象、肝功；③若ALT>3×ULN暫停托法替布；④感染篩查（結(jié)核、帶狀皰疹）。（3）若HBV-DNA升高>1log，停托法替布，加強抗病毒，必要時住院。4.3患者男，45歲，癲癇病史20年，服用丙戊酸500mgbid、拉莫三嗪100mgbid，近半年無發(fā)作。因抑郁加用帕羅西汀20mgqd，2周后患者出現(xiàn)復(fù)視、走路不穩(wěn)，丙戊酸血藥濃度從75mg/L升至120mg/L。問題：（1）解釋相互作用機制；（2）提出調(diào)整方案；（3）如何后續(xù)監(jiān)測。答案：（1）帕羅西汀抑制UGT2B7，減少丙戊酸葡萄糖醛酸化，使其濃度升高；亦抑制CYP2C9/19，影響拉莫三嗪代謝。（2）立即停用帕羅西汀，丙戊酸減量至250mgbid，必要時換用舍曲林（對UGT抑制弱）。（3）每3天測丙戊酸濃度至<100mg/L；監(jiān)測鎮(zhèn)靜、震顫；復(fù)查肝功、氨，警惕高氨血癥腦病。4.4患者女，32歲，G2P1，孕25周，因“尿急尿痛”診斷急性膀胱炎，尿培養(yǎng)大腸埃希菌ESBL?，氨芐西林S、呋喃妥因S、左氧氟沙星R。醫(yī)師擬用呋喃妥因100mgbid×5d。問題：（1）評價藥物選擇；（2）若患者為孕38周，是否仍可用；（3）替代方案。答案：（1）孕25周可用呋喃妥因，因胎兒未近足月，溶血風(fēng)險低；首選β-內(nèi)酰胺如阿莫西林500mgtid×3–5d更安全。（2）孕38周禁用，因胎兒G6PD不成熟可致溶血；亦避免分娩前使用致新生兒黃疸。（3）替代：頭孢氨芐500mgq6h×3–5d，或阿莫西林-克拉維酸875/125mgbid×3d，均B類。4.5患者男，78歲，房顫、CHA?DS?-VASc5分，既往華法林抗凝穩(wěn)定，INR2.5。因社區(qū)獲得性肺炎給予左氧氟沙星500mgqd×10d，第7天INR5.2，無出血。問題：（1）分析INR升高原因；（2）提出處理措施；（3）后續(xù)抗凝策略。答案：（1）左氧氟沙星抑制CYP2C9、阻斷維生素K循環(huán)，減少凝血因子合成，致INR升高。（2）停用當日華法林，口服維生素K1–2mg，24h后復(fù)測INR；若>8或出血，予5–10mg靜注。（3）INR回落至2–3后，華法林減量10–20%，3天后復(fù)查；若反復(fù)波動，可考慮換用DOAC（阿哌沙班5mgbid），但需評估CrCl及體重。5.處方審核題（共5題，每題6分，共30分）5.1處方：患者男，55kg，CrCl20mL/min，痛風(fēng)急性發(fā)作。秋水仙堿0.5mgtid×7天審核：秋水仙堿主要經(jīng)腎排泄，CrCl20mL/min應(yīng)減量至0.5mgqod或禁用；0.5mgtid易致骨髓抑制、肌病。建議改為：秋水仙堿0.5mg首劑，0.25mg12h后，此后0.25mgqod×6d，或改用糖皮質(zhì)激素。5.2處方：患者女，29歲，孕8周，甲狀腺功能減退。左甲狀腺素150μgqd、碳酸鈣600mgtid、富馬酸亞鐵200mgtid，同服。審核：鈣、鐵與左甲狀腺素同服減少其吸收40–60%，應(yīng)間隔4h；孕早期TSH目標2.5mIU/L，建議左甲狀腺素晨起空腹，鈣鐵午餐后服用。5.3處方：患者男，70歲，帕金森病10年，幻覺。左旋多巴/芐絲肼250mgtid、氯氮平25mgbid、奧氮平10mgqn。審核：氯氮平與奧氮平雙重抗膽堿，增加跌倒、譫妄風(fēng)險；氯氮平可致粒細胞缺乏，需每周血監(jiān)；建議停奧氮平，氯氮平單藥起始12.5mgqn，漸增。5.4處方：患者女，61歲，2型糖尿病，eGFR28mL/min。二甲雙胍1000mgbid、格列美脲4mgqd、碘造影劑增強CT。審核：eGFR<30mL/min禁用二甲雙胍，造影劑可誘發(fā)乳酸酸中毒；建議停用二甲雙胍48h，改用胰島素；格列美脲腎損時半衰期延長，易低血糖，減量至1mgqd或停用。5.5處方：患者男，50歲，HIV，拉米夫定/替諾福韋/多替拉韋qd、利福平600mgqd抗結(jié)核。審核：利福平誘導(dǎo)UGT及CYP3A4，使多替拉韋濃度降50–60%，療效下降；建議多替拉韋劑量加倍至50mgbid，或換用含整合酶抑制劑方案（比克替拉韋/恩曲他濱/丙酚替諾福韋），因比克替拉韋對誘導(dǎo)劑相對穩(wěn)定。6.計算題（共5題，每題6分，共30分）6.1患者男，80kg，擬靜脈給予阿米卡星治療革蘭陰性菌敗血癥，目標峰濃度28mg/L，表觀分布容積0.25L/kg，求負荷劑量。解：Vd=0.25L/kg×80kg=20L負荷劑量=峰濃度×Vd=28mg/L×20L=560mg臨床取500mg靜推30min。6.2患者女，60kg，CrCl50mL/min，需持續(xù)靜滴萬古霉素，目標穩(wěn)態(tài)谷濃度15mg/L，清除率CL0.8×CrCl+3=43mL/min=2.58L/h，求維持劑量。解：維持劑量=CL×Css=2.58L/h×15mg/L=38.7mg/h≈1gq12h（實際輸注速率38.7mg/h）。6.3患者男，70kg，口服嗎啡緩釋片30mgq12h，擬換用芬太尼透皮貼，求等效貼劑量。解：口服嗎啡日劑量=60mg，芬太尼透皮貼25μg/h≈口服嗎啡90mg/d，故需12.5μg/h，臨床取12μg/h貼，每72h更換。6.4患兒2歲