202XLOGO睡眠藥物與物理治療結合演講人2025-12-06目錄01.睡眠障礙的病理生理機制02.睡眠藥物的臨床應用03.物理治療在改善睡眠中的作用04.睡眠藥物與物理治療的結合應用05.總結與展望06.參考文獻睡眠藥物與物理治療結合摘要睡眠障礙已成為現代社會普遍的健康問題，嚴重影響患者的生活質量。本文系統(tǒng)探討了睡眠藥物與物理治療相結合的綜合治療方法，從睡眠障礙的病理生理機制出發(fā)，詳細分析了各類睡眠藥物的作用機制、適應癥與不良反應，并深入闡述了物理治療在改善睡眠中的獨特作用與具體實施方法。研究表明，藥物與物理治療的協(xié)同作用能夠顯著提高睡眠質量，減少藥物依賴，為臨床治療提供了新的思路。本文最后總結了兩種治療方法的優(yōu)缺點及結合應用的原則，為臨床實踐提供了理論依據。關鍵詞：睡眠障礙；藥物治療；物理治療；綜合治療；睡眠質量引言睡眠是人類基本的生理需求，對維持身心健康至關重要。然而，隨著現代生活節(jié)奏的加快和精神壓力的增大，睡眠障礙的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性的健康問題。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球約有27%的人口存在不同程度的睡眠問題，其中失眠是最常見的睡眠障礙類型。睡眠障礙不僅影響患者的日常生活和工作效率，還與多種慢性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，如心血管疾病、糖尿病、抑郁癥等。目前，臨床治療睡眠障礙主要采用藥物治療和物理治療兩種方法。藥物治療通過調節(jié)大腦神經遞質水平來改善睡眠，但長期使用易產生耐藥性和依賴性，并可能帶來一系列不良反應。物理治療則通過非藥物手段調節(jié)身體的生物節(jié)律和神經系統(tǒng)功能，具有安全、無副作用等優(yōu)點。近年來，越來越多的研究表明，將睡眠藥物與物理治療相結合的綜合治療模式能夠取得比單一治療更好的療效，同時減少藥物的副作用和依賴風險。本文將從睡眠障礙的病理生理機制出發(fā)，系統(tǒng)分析睡眠藥物與物理治療的各自特點及結合應用的原則，為臨床治療提供參考。首先，我們將探討睡眠障礙的常見類型及其生理病理基礎；其次，詳細分析各類睡眠藥物的作用機制、適應癥與不良反應；接著，闡述物理治療在改善睡眠中的具體方法和作用原理；最后，總結兩種治療方法的優(yōu)缺點及結合應用的原則。通過本文的系統(tǒng)分析，我們期望為臨床醫(yī)生提供一種更全面、更有效的睡眠障礙治療思路。01睡眠障礙的病理生理機制1睡眠障礙的分類與特征睡眠障礙是指睡眠時相紊亂或睡眠質量下降，導致日間功能受損的一類疾病。根據國際睡眠障礙分類系統(tǒng)，睡眠障礙主要分為四大類：失眠癥、睡眠呼吸障礙、發(fā)作性睡眠障礙和其他睡眠障礙。其中，失眠癥是最常見的睡眠障礙類型，主要表現為入睡困難、睡眠維持困難或早醒，嚴重影響患者的生活質量。失眠癥根據病程可分為短期失眠（持續(xù)小于1個月）和慢性失眠（持續(xù)大于6個月）。短期失眠通常與急性應激事件有關，如手術、親人去世等；慢性失眠則可能與慢性壓力、焦慮抑郁等心理因素有關。此外，失眠癥還可根據病因分為原發(fā)性失眠（無明確病因）和繼發(fā)性失眠（由其他疾病引起，如疼痛、呼吸系統(tǒng)疾病等）。1睡眠障礙的分類與特征睡眠呼吸障礙包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征和混合性睡眠呼吸暫停綜合征。OSA患者睡眠期間上氣道反復阻塞，導致呼吸暫停和低通氣，嚴重影響睡眠質量和日間功能。發(fā)作性睡眠障礙則表現為不可抑制的睡眠發(fā)作、猝倒、睡眠癱瘓和夜驚等癥狀，嚴重影響患者的日常生活。2睡眠-覺醒調節(jié)機制睡眠-覺醒調節(jié)是一個復雜的生理過程，涉及大腦多個區(qū)域的相互作用。主要調節(jié)機制包括內源性生物鐘和外源性環(huán)境因素。內源性生物鐘位于下丘腦的視交叉上核（SCN），通過調控神經遞質和激素水平來維持24小時的睡眠-覺醒周期。外源性環(huán)境因素如光照、溫度和作息時間等也會影響生物鐘的功能。睡眠-覺醒調節(jié)還涉及多個神經遞質系統(tǒng)的相互作用。其中，腺苷、GABA和5-羥色胺等神經遞質在睡眠調節(jié)中發(fā)揮重要作用。腺苷在清醒時積累，促進睡眠的發(fā)生；GABA是主要的抑制性神經遞質，有助于產生睡眠；5-羥色胺則調節(jié)睡眠的深度和持續(xù)時間。這些神經遞質系統(tǒng)之間的平衡失調是導致睡眠障礙的重要原因。2睡眠-覺醒調節(jié)機制睡眠障礙的發(fā)生與這些調節(jié)機制的異常密切相關。例如，失眠癥患者常表現為SCN功能紊亂，導致生物鐘與外界環(huán)境不同步；OSA患者則存在上氣道結構和神經調節(jié)功能障礙，導致睡眠期間呼吸暫停。了解睡眠-覺醒調節(jié)機制有助于我們更深入地認識睡眠障礙的病理生理基礎，為臨床治療提供理論依據。3睡眠障礙的常見病因睡眠障礙的病因復雜多樣，可分為生理性、心理性和病理性三大類。生理性因素包括年齡、性別、遺傳等。隨著年齡增長，睡眠質量逐漸下降，老年人常表現為睡眠淺、易醒。女性在月經期、孕期和更年期等特殊生理階段也容易出現睡眠問題。遺傳因素則可能導致某些睡眠障礙的易感性，如家族性失眠癥。心理性因素是導致睡眠障礙的重要原因，包括壓力、焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激障礙等。長期工作壓力大、生活事件應激等都可能導致失眠癥。焦慮癥患者常表現為入睡困難、夜間頻繁醒來；抑郁癥患者則表現為早醒、睡眠淺。這些心理因素通過影響神經遞質系統(tǒng)和內分泌功能，干擾睡眠-覺醒調節(jié)機制。3睡眠障礙的常見病因病理性因素包括神經系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內分泌疾病和物質濫用等。神經系統(tǒng)疾病如帕金森病、阿爾茨海默病和癲癇等可直接損害睡眠調節(jié)中樞；呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺病和哮喘等會導致睡眠期間呼吸障礙；內分泌疾病如甲狀腺功能亢進和糖尿病等也會影響睡眠質量。物質濫用如酒精、咖啡因和尼古丁等也會干擾睡眠。了解睡眠障礙的常見病因有助于臨床醫(yī)生進行精準診斷和個體化治療。針對不同病因的睡眠障礙，需要采取不同的治療策略。例如，對于生理性因素導致的睡眠問題，可通過調整生活習慣和作息時間來改善；對于心理性因素導致的睡眠障礙，可采用認知行為療法來緩解焦慮和抑郁情緒；對于病理性因素導致的睡眠問題，則需要針對原發(fā)病進行治療。02睡眠藥物的臨床應用1睡眠藥物的作用機制睡眠藥物通過調節(jié)大腦神經遞質系統(tǒng)來改善睡眠質量，主要作用于GABA、5-羥色胺和組胺等神經遞質系統(tǒng)。其中，苯二氮?類和Z類藥物是最常用的兩類睡眠藥物。苯二氮?類藥物如地西泮、勞拉西泮和艾司唑侖等，通過增強GABA受體活性來產生鎮(zhèn)靜催眠作用。GABA是大腦主要的抑制性神經遞質，與氯離子通道結合后增加氯離子內流，使神經元膜電位負移，導致神經元放電頻率降低，從而產生鎮(zhèn)靜催眠效果。苯二氮?類藥物還能延長睡眠時間，減少夜間覺醒次數，改善睡眠質量。Z類藥物如扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆等，通過選擇性作用于GABA-A受體上的α1亞基來產生鎮(zhèn)靜催眠作用。α1亞基主要分布在丘腦和大腦皮層，Z類藥物與之結合后能增強GABA介導的氯離子內流，產生快速入睡和睡眠結構改善的效果。與苯二氮?類藥物相比，Z類藥物起效快、半衰期短，白天殘留鎮(zhèn)靜作用較輕。1睡眠藥物的作用機制此外，還有一些非典型睡眠藥物如褪黑素、右美托咪定和曲唑酮等。褪黑素是大腦松果體分泌的激素，通過調節(jié)生物鐘來改善睡眠節(jié)律；右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，通過抑制交感神經系統(tǒng)來產生鎮(zhèn)靜催眠效果；曲唑酮是一種抗抑郁藥，通過阻斷5-羥色胺2A受體來產生鎮(zhèn)靜作用。2常用睡眠藥物的種類與特點目前臨床常用的睡眠藥物主要分為四類：苯二氮?類、Z類藥物、褪黑素和非典型睡眠藥物。每類藥物都有其獨特的藥理學特點和應用范圍。苯二氮?類藥物包括地西泮、勞拉西泮、艾司唑侖和替馬西泮等。這些藥物起效快，能有效緩解入睡困難和夜間覺醒問題，但易產生耐受性和依賴性，長期使用還可能導致認知功能損害和撤藥反應。因此，苯二氮?類藥物通常僅用于短期治療。Z類藥物包括扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆等。這些藥物起效快，半衰期短，白天殘留鎮(zhèn)靜作用較輕，是目前治療失眠癥的首選藥物之一。但Z類藥物仍可能導致睡眠行為異常，如夢游、睡行癥等，需謹慎使用。褪黑素是一種天然激素，通過調節(jié)生物鐘來改善睡眠節(jié)律。褪黑素主要用于治療睡眠時相紊亂，如倒班工作導致的睡眠障礙和季節(jié)性情感障礙。褪黑素安全有效，但可能導致次日嗜睡和頭痛等副作用。2常用睡眠藥物的種類與特點非典型睡眠藥物包括右美托咪定、曲唑酮和酒石酸唑吡坦等。右美托咪定主要用于治療失眠相關的焦慮和抑郁癥狀；曲唑酮是一種抗抑郁藥，也能產生鎮(zhèn)靜作用；酒石酸唑吡坦是一種新型Z類藥物，具有更強的選擇性和更低的副作用。非典型睡眠藥物在改善睡眠質量的同時，還能緩解其他精神癥狀，具有較好的臨床應用前景。3睡眠藥物的適應癥與禁忌癥睡眠藥物的適應癥主要包括失眠癥、睡眠呼吸障礙和發(fā)作性睡眠障礙等。失眠癥是睡眠藥物最常用的適應癥，包括入睡困難、睡眠維持困難和早醒等。睡眠呼吸障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）也可使用睡眠藥物來改善睡眠質量，但需注意選擇合適的藥物和劑量。睡眠藥物的禁忌癥包括妊娠期、哺乳期、嚴重肝腎功能不全、精神障礙和物質濫用等。妊娠期和哺乳期婦女應避免使用苯二氮?類和Z類藥物，因為這些藥物可能通過胎盤或乳汁傳遞，影響胎兒或嬰兒的神經系統(tǒng)發(fā)育。嚴重肝腎功能不全患者使用睡眠藥物可能導致藥物蓄積，增加副作用風險。精神障礙患者如抑郁癥和焦慮癥使用睡眠藥物可能加重病情，需要謹慎選擇和監(jiān)測。3睡眠藥物的適應癥與禁忌癥此外，睡眠藥物還可能與其他藥物發(fā)生相互作用，如與酒精、抗抑郁藥和降壓藥等合用可能導致嚴重的副作用。因此，在使用睡眠藥物前，醫(yī)生需要全面評估患者的病史和用藥情況，選擇合適的藥物和劑量，并密切監(jiān)測患者的用藥反應。4睡眠藥物的不良反應與注意事項睡眠藥物雖然能有效改善睡眠質量，但也可能產生一系列不良反應，包括次日嗜睡、頭暈、記憶力下降和睡眠行為異常等。其中，次日嗜睡是最常見的不良反應，可能影響患者的日常生活和工作效率。頭暈和記憶力下降可能與藥物的鎮(zhèn)靜作用有關，通常會隨著用藥時間的延長而減輕。01睡眠行為異常包括夢游、睡行癥和夜驚等，可能與藥物影響大腦覺醒-睡眠切換機制有關。這些異常行為可能導致患者受傷或傷害他人，需要特別警惕。此外，長期使用睡眠藥物還可能導致藥物耐受性和依賴性，停藥時可能出現戒斷反應，如焦慮、失眠和震顫等。02為了減少不良反應，使用睡眠藥物時需遵循以下注意事項：首先，應從最低有效劑量開始，逐漸調整至最佳劑量；其次，應避免與酒精等中樞神經系統(tǒng)抑制劑合用；再次，應避免長期使用，通常僅用于短期治療；最后，應密切監(jiān)測患者的用藥反應，及時調整治療方案。0303物理治療在改善睡眠中的作用1物理治療的基本原理物理治療是一種非藥物治療方法，通過物理手段調節(jié)身體的生物節(jié)律和神經系統(tǒng)功能來改善睡眠質量。物理治療的基本原理包括生物反饋、神經肌肉放松和光照療法等。生物反饋通過監(jiān)測患者的生理指標如心率、呼吸和肌電等，提供實時反饋，幫助患者學會調節(jié)這些生理指標。例如，通過生物反饋訓練，患者可以學會在睡前降低心率，放松肌肉，從而促進睡眠的發(fā)生。神經肌肉放松則通過漸進性肌肉放松和深呼吸訓練等方法，緩解肌肉緊張和焦慮情緒，為睡眠創(chuàng)造良好的生理條件。光照療法是利用特定波長的光線來調節(jié)生物鐘的一種方法。自然光是最有效的生物鐘調節(jié)劑，通過照射眼睛或皮膚，光照可以抑制褪黑素的分泌，促進皮質醇的釋放，從而調整睡眠-覺醒周期。光照療法特別適用于睡眠時相紊亂和季節(jié)性情感障礙等。2常用物理治療方法目前臨床常用的物理治療方法包括生物反饋療法、神經肌肉放松訓練、光照療法和經顱磁刺激等。每種方法都有其獨特的機制和應用范圍，可根據患者的具體情況選擇合適的治療方法。生物反饋療法通過監(jiān)測患者的生理指標，提供實時反饋，幫助患者學會調節(jié)這些生理指標。例如，通過生物反饋訓練，患者可以學會在睡前降低心率，放松肌肉，從而促進睡眠的發(fā)生。神經肌肉放松則通過漸進性肌肉放松和深呼吸訓練等方法，緩解肌肉緊張和焦慮情緒，為睡眠創(chuàng)造良好的生理條件。光照療法是利用特定波長的光線來調節(jié)生物鐘的一種方法。自然光是最有效的生物鐘調節(jié)劑，通過照射眼睛或皮膚，光照可以抑制褪黑素的分泌，促進皮質醇的釋放，從而調整睡眠-覺醒周期。光照療法特別適用于睡眠時相紊亂和季節(jié)性情感障礙等。2常用物理治療方法經顱磁刺激是一種非侵入性腦刺激技術，通過磁場刺激大腦特定區(qū)域來調節(jié)神經活動。研究表明，經顱磁刺激可以改善失眠癥患者的睡眠質量，特別是對于難治性失眠癥患者，可能是一種有效的替代治療方法。3物理治療的臨床應用物理治療在改善睡眠中的應用越來越廣泛，特別適用于難治性失眠癥和睡眠時相紊亂等。研究表明，物理治療不僅能夠改善睡眠質量，還能緩解失眠相關的焦慮和抑郁癥狀，提高患者的生活質量。物理治療特別適用于對睡眠藥物不耐受或有依賴風險的患者。與睡眠藥物相比，物理治療安全無副作用，長期使用也不會產生耐藥性和依賴性。此外，物理治療還可以與其他治療方法如認知行為療法相結合，提高治療效果。物理治療的應用效果取決于多種因素，包括患者的具體情況、治療方法和治療劑量等。例如，生物反饋療法的效果取決于患者對反饋信號的敏感性和學習能力；光照療法的效果則取決于光照強度、持續(xù)時間和照射部位等。因此，在進行物理治療前，醫(yī)生需要全面評估患者的病史和睡眠情況，選擇合適的治療方法，并密切監(jiān)測治療效果。04睡眠藥物與物理治療的結合應用1結合應用的原則與優(yōu)勢睡眠藥物與物理治療的結合應用是一種綜合治療模式，能夠充分發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)點，提高治療效果。結合應用的原則包括個體化治療、分期治療和監(jiān)測調整等。個體化治療根據患者的具體情況選擇合適的藥物和物理治療方法。例如，對于入睡困難的失眠癥患者，可選擇起效快的Z類藥物；對于睡眠維持困難的失眠癥患者，可選擇半衰期較長的苯二氮?類藥物；對于睡眠時相紊亂的患者，則可選擇光照療法或褪黑素。分期治療根據治療階段選擇不同的治療方法，如急性期使用藥物快速改善睡眠，慢性期使用物理治療維持睡眠質量。監(jiān)測調整則根據患者的用藥反應和治療效果，及時調整治療方案，確保治療效果。1結合應用的原則與優(yōu)勢結合應用的優(yōu)勢包括提高治療效果、減少藥物副作用和依賴風險、改善患者生活質量等。研究表明，藥物與物理治療的協(xié)同作用能夠顯著提高睡眠質量，減少夜間覺醒次數，改善睡眠結構。與單一治療相比，結合應用還能減少藥物的副作用和依賴風險，如次日嗜睡、頭暈和戒斷反應等。此外，結合應用還能緩解失眠相關的焦慮和抑郁癥狀，提高患者的生活質量。2具體結合應用方案結合應用睡眠藥物與物理治療的具體方案應根據患者的具體情況制定，包括藥物治療方案、物理治療方案和監(jiān)測調整計劃等。以下是一個典型的結合應用方案：藥物治療方案：對于急性期失眠癥患者，可選用起效快的Z類藥物如扎來普隆，劑量從0.5mg開始，根據患者的睡眠改善情況逐漸調整至最佳劑量。對于慢性期失眠癥患者，可選用褪黑素或非典型睡眠藥物如曲唑酮，劑量從低劑量開始，逐漸調整至最佳劑量。物理治療方案：對于入睡困難的失眠癥患者，可選用生物反饋療法，每天進行30分鐘訓練，持續(xù)4周；對于睡眠維持困難的失眠癥患者，可選用神經肌肉放松訓練，每天進行20分鐘訓練，持續(xù)4周；對于睡眠時相紊亂的患者，可選用光照療法，每天照射自然光或人工光源30分鐘，持續(xù)4周。2具體結合應用方案監(jiān)測調整計劃：在治療過程中，需密切監(jiān)測患者的用藥反應和治療效果，及時調整治療方案。例如，如果患者出現次日嗜睡或頭暈等副作用，可適當降低藥物劑量；如果患者睡眠改善不明顯，可增加物理治療的頻率或強度；如果患者出現戒斷反應，需逐漸減少藥物劑量或停藥。3結合應用的效果評估結合應用睡眠藥物與物理治療的效果評估應包括睡眠質量評估、副作用監(jiān)測和生活質量評估等。睡眠質量評估可通過睡眠日記、睡眠量表和睡眠監(jiān)測等手段進行，主要評估入睡時間、睡眠維持時間、夜間覺醒次數和睡眠深度等指標。副作用監(jiān)測需密切觀察患者是否出現次日嗜睡、頭暈、記憶力下降和睡眠行為異常等副作用。生活質量評估可通過生活質量量表進行，主要評估患者的日常生活、工作和心理健康等方面。研究表明，結合應用睡眠藥物與物理治療能夠顯著提高睡眠質量，減少藥物副作用和依賴風險，改善患者的生活質量。例如，一項針對失眠癥患者的隨機對照試驗發(fā)現，結合應用扎來普隆和生物反饋療法的效果顯著優(yōu)于單一藥物治療，不僅睡眠質量明顯改善，而且次日嗜睡和頭暈等副作用顯著減少。另一項針對睡眠時相紊亂患者的臨床研究也發(fā)現，結合應用褪黑素和光照療法的效果顯著優(yōu)于單一治療，不僅睡眠節(jié)律得到調整，而且患者的焦慮和抑郁癥狀也得到緩解。05總結與展望1主要結論本文系統(tǒng)探討了睡眠藥物與物理治療相結合的綜合治療方法，從睡眠障礙的病理生理機制出發(fā)，詳細分析了各類睡眠藥物的作用機制、適應癥與不良反應，并深入闡述了物理治療在改善睡眠中的獨特作用與具體實施方法。主要結論如下：睡眠障礙是全球性的健康問題，嚴重影響患者的生活質量。睡眠障礙的發(fā)生與睡眠-覺醒調節(jié)機制的異常密切相關，常見病因包括生理性、心理性和病理性因素。睡眠藥物通過調節(jié)大腦神經遞質系統(tǒng)來改善睡眠質量，主要分為苯二氮?類、Z類藥物、褪黑素和非典型睡眠藥物等。物理治療通過生物反饋、神經肌肉放松和光照療法等手段調節(jié)身體的生物節(jié)律和神經系統(tǒng)功能，具有安全、無副作用等優(yōu)點。1主要結論睡眠藥物與物理治療的結合應用是一種綜合治療模式，能夠充分發(fā)揮兩種治療方法的優(yōu)點，提高治療效果。結合應用的原則包括個體化治療、分期治療和監(jiān)測調整等，優(yōu)勢包括提高治療效果、減少藥物副作用和依賴風險、改善患者生活質量等。具體結合應用方案應根據患者的具體情況制定，包括藥物治療方案、物理治療方案和監(jiān)測調整計劃等。效果評估應包括睡眠質量評估、副作用監(jiān)測和生活質量評估等。2臨床意義睡眠藥物與物理治療的結合應用為臨床治療睡眠障礙提供了新的思路，具有重要的臨床意義。首先，結合應用能夠提高治療效果，改善睡眠質量，提高患者的生活質量。其次，結合應用能夠減少藥物副作用和依賴風險，降低治療風險。此外，結合應用還能緩解失眠相關的焦慮和抑郁癥狀，提高患者的心理健康水平。臨床醫(yī)生應根據患者的具體情況選擇合適的治療方法，制定個體化的治療方案。對于急性期失眠癥患者，可選用起效快的Z類藥物；對于慢性期失眠癥患者，可選用褪黑素或非典型睡眠藥物；對于睡眠時相紊亂的患者，則可選用光照療法或褪黑素。物理治療如生物反饋療法、神經肌肉放松訓練和光照療法等，可作為睡眠藥物的輔助治療，提高治療效果，減少藥物副作用。3未來研究方向盡管睡眠藥物與物理治療的結合應用取得了一定的療效，但仍有許多問題需要進一步研究。首先，需要進一步研究不同藥物和物理治療方法的最佳組合方案，以提高治療效果。其次，需要研究結合應用對不同類型睡眠障礙的治療效果，特別是對難治性失眠癥和睡眠時相紊亂的治療效果。此外，需要進一步研究結合應用的長遠效果，特別是對睡眠障礙復發(fā)的影響。還需要研究結合應用的成本效益，為臨床實踐提供經濟可行的治療方案。最后，需要研究結合應用對不同人群的治療效果，如老年人、兒童和特殊職業(yè)人群等?？傊咚幬锱c物理治療的結合應用為臨床治療睡眠障礙提供了新的思路，具有重要的臨床意義和廣闊的應用前景。通過進一步的研究和臨床實踐，我們將能夠為更多患者提供更有效、更安全的睡眠治療方案，提高患者的生活質量。12306參考文獻參考文獻1.AmericanAcademyofSleepMedicine.(2014).TheInternationalClassificationofSleepDisorders,3rded.AmericanAcademyofSleepMedicine.2.AmericanPsychiatricAssociation.(2013).DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5thed.AmericanPsychiatricAssociation.參考文獻3.AmericanThoracicSociety.(2009).Practiceparametersforthe