急性動脈栓塞（右上肢）個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，56歲，住院號20250618003，職業(yè)為退休教師，于2025年6月18日14:30因“右上肢突發(fā)疼痛、麻木、發(fā)涼4小時”急診入院?；颊呱砀?72cm，體重60kg，BMI20.1kg/m2，無煙酒嗜好，已婚，家屬陪伴入院，醫(yī)療費用類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時前在家中擦玻璃時（上肢抬舉動作）突發(fā)右上肢疼痛，呈持續(xù)性銳痛，疼痛范圍自肘部向下蔓延至手掌及手指，伴明顯麻木感，自覺右上肢發(fā)涼，無法自主握拳，活動受限。無頭暈、頭痛，無胸痛、胸悶，無呼吸困難，未自行服用藥物。家屬發(fā)現(xiàn)患者右手指端顏色變紫，遂陪同至我院急診。急診查上肢血管超聲提示“右肱動脈遠端血栓形成可能”，為進一步治療收入血管外科病房。入院時患者疼痛視覺模擬評分（NRS）8分，急性病容，精神緊張。（三）既往史心房顫動病史7年，長期口服“華法林3mgqd”抗凝治療，近3個月未監(jiān)測凝血功能，自述日常活動時偶有心慌，未特殊處理。高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律口服“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg，未出現(xiàn)高血壓相關并發(fā)癥（如頭痛、視物模糊）。否認2型糖尿病、冠心病、腦血管疾病病史，否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）體格檢查全身檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分（心房顫動律，心律不齊，心率105次/分，脈率＜心率），呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。神志清楚，言語流利，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，正常。專科檢查（右上肢）：皮溫與膚色：右上肢自肘部以下皮溫明顯降低，用紅外測溫儀測量：右前臂中段皮溫28.5℃，左前臂中段皮溫32.0℃，溫差3.5℃；右前臂遠端至手掌、手指皮膚發(fā)紺，以拇指、食指指端為著，呈暗紫色，右肘部以上皮膚顏色正常。感覺功能：右上肢針刺覺評估：肘部以下感覺減退，其中前臂遠端及手掌、手指感覺明顯減弱（評分3分，正常5分），右上肢觸覺、振動覺均較左側(cè)減弱。運動功能：右手指主動屈伸受限，無法完成握拳動作，右腕關節(jié)背伸、掌屈力量減弱（肌力3級，正常5級），右肘關節(jié)活動正常（肌力5級）。動脈搏動：采用觸診法評估：右肱動脈搏動減弱（+），右橈動脈、尺動脈搏動消失（-）；左上肢肱動脈、橈動脈、尺動脈搏動均正常（+++），搏動有力、對稱。腫脹情況：右上肢無明顯腫脹，周徑測量（肘下5cm處）：右前臂23cm，左前臂22.5cm，差值0.5cm，無明顯水腫。（五）輔助檢查實驗室檢查（入院急診）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞百分比65.2%（正常50-70%），血紅蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（正常100-300×10?/L），無感染及貧血征象。凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5s（正常11-13s），國際標準化比值（INR）1.5（正常0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2s（正常25-35s），D-二聚體8.8mg/L（正常0-0.5mg/L），提示凝血功能異常，存在血栓形成風險。生化檢查：血清肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），肌酸激酶（CK）280U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常0-25U/L），提示肌肉輕度損傷（缺血所致），肝腎功能、電解質(zhì)正常。影像學檢查：心電圖（急診）：心房顫動心律，心室率102次/分，ST-T段無明顯壓低或抬高，無心肌缺血或心肌梗死表現(xiàn)。上肢血管超聲（急診）：右肱動脈遠端距肘部約3cm處可見低回聲充填，管腔完全閉塞，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示該部位血流信號消失；右橈動脈、尺動脈近段血流速度減慢，血流信號減弱，遠段未探及血流信號；左上肢動脈走行正常，管腔通暢，血流信號充盈良好。上肢計算機斷層掃描血管造影（CTA，入院后2小時）：右肱動脈遠端至橈動脈起始段、尺動脈近段可見長條狀充盈缺損，管腔完全閉塞，閉塞段長度約6cm；側(cè)支循環(huán)形成較少，僅可見少量細小分支血管顯影；右鎖骨下動脈、腋動脈管腔通暢，無狹窄或血栓；左上肢動脈系統(tǒng)未見異常，符合“右上肢急性動脈栓塞”表現(xiàn)。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確立以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛：與右上肢動脈栓塞致組織缺血、缺氧有關患者入院時NRS評分8分，表現(xiàn)為右上肢持續(xù)性銳痛，活動后疼痛加重，夜間因疼痛難以入睡，符合“急性疼痛”診斷標準，且疼痛程度較重，需優(yōu)先干預。（二）外周組織灌注不足：與右肱動脈及遠端動脈血栓閉塞、血流中斷有關患者右上肢肘部以下皮溫降低（較左側(cè)低3.5℃）、皮膚發(fā)紺，橈動脈、尺動脈搏動消失，手指活動受限、感覺減退，CK輕度升高（280U/L），提示外周組織灌注障礙，若持續(xù)時間過長可能導致肌肉壞死，需緊急改善灌注。（三）有皮膚完整性受損的風險：與右上肢缺血致皮膚營養(yǎng)障礙、感覺減退有關患者右上肢皮膚因缺血出現(xiàn)發(fā)紺，感覺減退（針刺覺評分3分），對外部刺激（如壓迫、溫度變化）敏感度下降，易發(fā)生皮膚破損或潰瘍，存在“皮膚完整性受損”的潛在風險。（四）焦慮：與突發(fā)疾病、疼痛劇烈、擔心預后（如肢體功能恢復）有關患者入院時精神緊張，反復詢問“手臂會不會保不住”“以后能不能正?；顒印保?jīng)焦慮自評量表（SAS）評估得分為65分（正常＜50分），符合“焦慮”診斷，且焦慮情緒可能加重疼痛感知，影響治療配合度。（五）知識缺乏：與對急性動脈栓塞病因、治療方案及護理配合要點不了解有關患者及家屬對疾病認知不足，詢問“為什么會突然得這個病”“溶栓藥有什么副作用”“出院后要注意什么”，無法復述抗凝藥服用注意事項及活動要求，存在“知識缺乏”問題，可能影響治療依從性及出院后自我管理。（六）潛在并發(fā)癥：肌腎綜合征、感染、再栓塞肌腎綜合征：患者已出現(xiàn)CK輕度升高（280U/L），若缺血時間延長導致肌肉壞死，肌紅蛋白釋放進入血液，可能堵塞腎小管引發(fā)腎功能損傷，存在“肌腎綜合征”風險。感染：患者后續(xù)可能接受溶栓穿刺或手術治療，且缺血組織抵抗力下降，易發(fā)生局部或全身感染，存在“感染”風險。再栓塞：患者有7年房顫病史，此次栓塞源于房顫血栓脫落，且入院時INR1.5（未達抗凝目標值2.0-3.0），仍有血栓再次形成并脫落的可能，存在“再栓塞”風險（如腦栓塞、下肢栓塞）。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，在住院期間緩解患者疼痛，恢復右上肢外周組織灌注，預防皮膚破損及并發(fā)癥，減輕焦慮情緒，提升患者及家屬疾病認知，促進患者康復，最終實現(xiàn)順利出院，降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率。（二）分護理問題目標與計劃針對“急性疼痛”：短期目標（入院24小時內(nèi)）：NRS評分降至4分以下，患者能耐受疼痛，可短暫入睡；長期目標（入院48小時內(nèi)）：NRS評分穩(wěn)定在3分以下，無需依賴強效鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡、哌替啶），可正常休息。護理計劃：采用“非藥物+藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛，動態(tài)評估疼痛變化，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；避免加重疼痛的因素（如抬高患肢、寒冷刺激）。針對“外周組織灌注不足”：短期目標（入院72小時內(nèi)）：右上肢皮溫恢復至接近左側(cè)（溫差＜1℃），膚色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為淡紅，橈動脈、尺動脈搏動可觸及（+）；長期目標（出院前）：右上肢皮溫、膚色恢復正常，橈動脈、尺動脈搏動穩(wěn)定（++），手指活動功能恢復（肌力4級以上），感覺正常（針刺覺評分5分），CK降至正常范圍（25-200U/L）。護理計劃：遵醫(yī)囑實施抗凝、溶栓治療，密切監(jiān)測血流動力學及肢體灌注指標，維持適宜的體位與環(huán)境溫度，避免影響血流的因素。針對“有皮膚完整性受損的風險”：目標：住院期間右上肢皮膚無破損、潰瘍，皮膚顏色、彈性恢復正常。護理計劃：加強皮膚評估與保護，保持皮膚清潔干燥，避免壓迫或摩擦右上肢，選擇溫和的護理用品，動態(tài)觀察皮膚狀況。針對“焦慮”：短期目標（入院48小時內(nèi)）：SAS評分降至50分以下，患者情緒趨于平穩(wěn)，能主動與醫(yī)護人員溝通；長期目標（出院前）：SAS評分＜50分，患者能正確看待疾病，對預后有合理預期，積極配合康復訓練。護理計劃：采用心理疏導、信息支持等方式緩解焦慮，鼓勵患者表達感受，介紹治療成功案例，建立良好護患關系。針對“知識缺乏”：目標（出院前）：患者及家屬能復述急性動脈栓塞的常見病因（如房顫血栓脫落）、抗凝藥服用注意事項（如定期監(jiān)測INR、觀察出血傾向）、活動要求（如避免劇烈活動）及復查時間，知識掌握率達80%以上。護理計劃：采用“分階段+多形式”健康指導（口頭講解、圖文手冊、視頻演示），結(jié)合患者理解能力調(diào)整內(nèi)容，定期考核知識掌握情況。針對“潛在并發(fā)癥”：目標：住院期間無肌腎綜合征（CK、腎功能正常，無少尿）、無感染（體溫正常，無局部紅腫熱痛）、無再栓塞（無新的栓塞癥狀，如胸痛、下肢疼痛）。護理計劃：動態(tài)監(jiān)測相關指標（如CK、腎功能、體溫、凝血功能），落實并發(fā)癥預防措施（如避免擠壓患肢、嚴格無菌操作、規(guī)范抗凝），建立并發(fā)癥預警機制，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。四、護理過程與干預措施（一）病情動態(tài)觀察：精準監(jiān)測，及時識別病情變化生命體征監(jiān)測：每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，重點關注心率與心律（因房顫易致血栓再脫落），記錄房顫心室率變化（目標控制在70-80次/分），若心室率＞100次/分及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物（如β受體阻滯劑）。入院后6小時內(nèi)，患者心室率波動在95-105次/分，遵醫(yī)囑加用美托洛爾緩釋片47.5mgqd口服，24小時后心室率穩(wěn)定在75-85次/分。肢體灌注評估：每30分鐘評估右上肢皮溫（用紅外測溫儀測量前臂中段及指端溫度）、膚色、感覺（針刺覺、觸覺）、活動（肌力分級）及動脈搏動（觸診肱動脈、橈動脈、尺動脈，記錄搏動強度：-、+、++、+++），并與左側(cè)對比，結(jié)果記錄于《外周血管護理單》。入院后12小時，患者右前臂皮溫升至30.2℃（較左側(cè)低1.8℃），膚色由暗紫轉(zhuǎn)為淡紫，右肱動脈搏動增強（++），橈動脈搏動微弱（+/-），提示灌注略有改善。實驗室指標監(jiān)測：每6小時復查凝血功能（PT、INR、APTT），每12小時復查CK、腎功能（肌酐、尿素氮），每24小時復查血常規(guī)。溶栓治療期間（入院后4-6小時），每30分鐘監(jiān)測APTT，確保其維持在正常上限的1.5-2.5倍（本患者正常APTT上限35s，目標范圍52.5-87.5s），溶栓中APTT實測58s，符合要求；溶栓后12小時復查CK降至220U/L，24小時后降至180U/L（正常范圍），腎功能持續(xù)正常，無肌腎綜合征傾向。并發(fā)癥預警觀察：密切觀察患者有無新的栓塞癥狀（如突發(fā)胸痛、呼吸困難、頭痛、下肢疼痛），有無尿量減少（＜30ml/h）、尿液顏色變深（肌紅蛋白尿），有無發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、穿刺部位紅腫滲液。住院期間患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥表現(xiàn)。（二）急性疼痛護理：分層干預，緩解疼痛不適疼痛評估：采用NRS評分法，每1小時評估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況；若患者出現(xiàn)疼痛加重（NRS評分升高≥2分）或鎮(zhèn)痛藥物無效，及時報告醫(yī)生調(diào)整方案。非藥物鎮(zhèn)痛：體位護理：保持右上肢自然下垂（略低于心臟水平，促進動脈血流，避免抬高患肢加重缺血），避免屈曲肘部或壓迫右上肢，用軟枕墊于右上肢下方維持舒適體位，防止肢體受壓影響血流。環(huán)境控制：室溫維持在22-24℃，避免冷風直吹右上肢，防止寒冷刺激引起血管痙攣，加重疼痛；保持病房安靜、光線柔和，減少外界刺激，幫助患者放松。放松訓練：指導患者采用深呼吸法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）或漸進式肌肉放松法（從頭部開始，逐組肌肉收縮5秒后放松10秒），每日3次，每次10分鐘，通過放松緩解焦慮，間接減輕疼痛感知。藥物鎮(zhèn)痛：入院時NRS8分，非藥物干預30分鐘后無緩解，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，給藥后30分鐘復評NRS降至5分，疼痛明顯緩解。入院后6小時，患者訴疼痛加重（NRS6分），遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復評NRS3分，患者可安靜休息。入院后24小時，患者NRS穩(wěn)定在2-3分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gq12h，后續(xù)疼痛逐漸減輕，出院前NRS評分維持在0-1分，停用鎮(zhèn)痛藥物。（三）外周組織灌注改善：抗凝溶栓，恢復血流抗凝治療護理：用藥前評估：確認患者無抗凝禁忌證（如活動性出血、凝血功能嚴重異常），告知患者抗凝治療的目的（防止血栓擴大、預防再栓塞）及可能的副作用（如出血），獲得患者知情同意。藥物給藥：遵醫(yī)囑停用口服華法林，改為低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h，注射部位選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射點（每次間隔≥2cm），避免在同一部位反復注射；注射后無需按壓（低分子肝素出血風險低），防止按壓導致局部血腫。用藥監(jiān)測：每6小時復查凝血功能，觀察INR變化（目標控制在2.0-3.0），溶栓后48小時，患者INR升至2.2，遵醫(yī)囑恢復口服華法林3mgqd，逐漸過渡至單用華法林抗凝，低分子肝素與華法林重疊使用3天后，復查INR穩(wěn)定在2.1，停用低分子肝素。出血觀察：密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、尿色變紅，注射部位有無血腫或滲血；若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，必要時調(diào)整抗凝劑量。住院期間患者未出現(xiàn)出血表現(xiàn)。溶栓治療護理（入院后4小時實施，發(fā)病8小時內(nèi)符合溶栓指征）：溶栓前準備：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，確認無溶栓禁忌證；準備溶栓藥物（尿激酶）、搶救設備（如除顫儀、吸引器）及急救藥物（如止血藥、抗過敏藥），確保溶栓過程安全。藥物輸注：遵醫(yī)囑給予尿激酶20萬IU加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，用輸液泵控制滴注速度（50ml/h，持續(xù)2小時），避免滴注過快導致不良反應（如出血、過敏）；輸注過程中密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難，立即停止輸注并報告醫(yī)生。溶栓后觀察：溶栓結(jié)束后6小時復查上肢血管超聲，提示“右肱動脈遠端血栓部分溶解，管腔通暢約50%，右橈動脈近段可見微弱血流信號”；溶栓后24小時復查CTA，提示“右肱動脈管腔基本通暢，橈動脈、尺動脈管腔通暢約70%，側(cè)支循環(huán)較前增多”，患者右上肢皮溫、膚色及動脈搏動均較前改善，說明溶栓治療有效。（四）皮膚完整性保護：預防為主，避免損傷皮膚評估：每班（8小時）評估右上肢皮膚狀況，重點觀察皮膚顏色、溫度、彈性，有無紅腫、水皰、破損或潰瘍，記錄評估結(jié)果；若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紺加重、出現(xiàn)水皰，及時報告醫(yī)生處理。皮膚清潔：每日用溫水（水溫38-40℃，避免過冷或過熱刺激）擦拭右上肢1次，擦拭時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚；清潔后用柔軟毛巾輕輕吸干水分，不涂抹刺激性護膚品（如酒精、香水），保持皮膚干燥。避免損傷：告知患者及家屬避免壓迫右上肢（如不側(cè)臥于右側(cè)、不戴緊袖口衣物、不使用彈力繃帶），防止皮膚因壓迫缺血加重損傷；避免右上肢接觸尖銳物品或高溫物體（如熱水袋），因感覺減退易導致意外傷害；若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，禁止抓撓，可遵醫(yī)囑涂抹溫和的止癢藥膏（如爐甘石洗劑）。營養(yǎng)支持：指導患者進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物（如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜），每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg（本患者約72-90g/d），促進皮膚修復與再生，增強皮膚抵抗力。住院期間患者右上肢皮膚無破損、水皰，出院時皮膚顏色恢復正常。（五）焦慮情緒干預：心理疏導，緩解心理壓力情緒評估：每日用SAS量表評估患者焦慮程度，同時觀察患者情緒表現(xiàn)（如表情、言語、睡眠），主動與患者溝通，鼓勵其表達內(nèi)心感受（如擔心、恐懼），了解焦慮的具體原因。信息支持：用通俗語言向患者及家屬解釋疾?。骸澳@次右上肢疼痛是因為房顫時心臟內(nèi)形成的小血栓脫落，隨血流堵塞了胳膊的血管，現(xiàn)在通過藥物溶解血栓、打通血管，只要及時恢復血流，胳膊功能一般能恢復正常，不用太擔心”；向患者介紹治療方案（抗凝、溶栓）的目的、流程及預期效果，展示上肢血管CTA圖像（標注閉塞部位及治療后通暢情況），幫助患者直觀理解病情。案例分享：向患者介紹科室既往類似案例：“3個月前有位和您一樣的房顫患者，右下肢急性動脈栓塞，經(jīng)過溶栓和抗凝治療后，1周就順利出院了，現(xiàn)在能正常走路、做家務”，通過成功案例增強患者治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感安慰（如傾聽、鼓勵），參與護理過程（如協(xié)助觀察右上肢情況），讓患者感受到家庭支持，減輕孤獨感；若患者焦慮情緒持續(xù)不緩解（SAS評分＞50分），及時請心理醫(yī)生會診，必要時給予抗焦慮藥物（如艾司唑侖1mgqn）。入院48小時后，患者SAS評分降至42分，出院前降至38分，情緒平穩(wěn)，能積極配合治療。（六）健康指導實施：分階段教育，提升自我管理能力入院初期（1-2天）：重點講解疾病基礎認知與急性期護理配合要點，如“急性動脈栓塞的常見原因是房顫血栓脫落，急性期需臥床休息，右上肢避免活動，配合監(jiān)測生命體征和肢體情況”；告知患者疼痛、灌注異常的表現(xiàn)（如疼痛加重、皮膚變紫），出現(xiàn)時及時告知護士。治療期間（3-5天）：聚焦用藥指導與活動要求，具體包括：抗凝藥指導：講解華法林服用方法（每日固定時間服用，不可隨意增減劑量），告知需定期復查INR（出院后1周首次復查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量），觀察出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑，出現(xiàn)時及時就醫(yī)）；發(fā)放《抗凝藥服用手冊》，標注用藥時間、復查時間及注意事項?；顒又笇В喝芩ê?4小時內(nèi)臥床休息，右上肢避免活動；24小時后可在床上進行右手指屈伸訓練（每次5-10分鐘，每日3次），逐漸過渡到前臂旋轉(zhuǎn)、腕關節(jié)活動，避免提重物（＞5kg）、劇烈運動（如跑步、搬東西），防止血管再次受損。出院前（6-8天）：強化出院后自我管理與復查指導，包括：飲食指導：堅持低鹽低脂飲食（每日鹽攝入量＜5g，避免肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品），多吃富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉），預防便秘（排便用力可能增加心臟負擔，誘發(fā)房顫）；每日飲水1500-2000ml，促進代謝。房顫管理：告知患者繼續(xù)服用美托洛爾控制心室率，定期復查心電圖（出院后1個月）、心臟超聲（出院后3個月），避免情緒激動、過度勞累，預防房顫發(fā)作（房顫發(fā)作時易形成新血栓）。復查與應急指導：出院后1周復查凝血功能（PT、INR）、上肢血管超聲，1個月后復查血常規(guī)、生化指標；若出現(xiàn)右上肢疼痛加重、皮膚發(fā)紺、麻木，或突發(fā)胸痛、頭痛、下肢疼痛，立即就醫(yī)。效果評價：出院前通過口頭提問方式考核患者知識掌握情況，患者能正確復述“房顫血栓脫落是病因”“華法林需查INR”“避免劇烈活動”等要點，知識掌握率達90%，符合目標要求。（七）并發(fā)癥預防與處理：主動監(jiān)測，降低風險肌腎綜合征預防：避免擠壓右上肢：告知患者及家屬禁止按摩、擠壓右上肢，防止缺血肌肉損傷加重，導致肌紅蛋白釋放；護理操作（如測量血壓、靜脈穿刺）避免選擇右上肢，防止加重血管損傷。尿量監(jiān)測：每8小時記錄尿量，觀察尿液顏色，若出現(xiàn)尿量＜30ml/h或尿液呈茶色（肌紅蛋白尿），及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）促進肌紅蛋白排出，預防腎小管堵塞。腎功能監(jiān)測：每12小時復查肌酐、尿素氮，動態(tài)觀察腎功能變化，本患者住院期間腎功能持續(xù)正常，無肌腎綜合征發(fā)生。感染預防：穿刺部位護理：溶栓穿刺（右肘靜脈）后，用無菌敷料覆蓋穿刺點，每日更換1次，觀察穿刺點有無紅腫、滲液；若出現(xiàn)局部紅腫，遵醫(yī)囑涂抹莫匹羅星軟膏，預防局部感染。體溫監(jiān)測：每日4次測量體溫（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫＞38.5℃，及時復查血常規(guī)、C反應蛋白，排查感染原因，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛）。無菌操作：所有護理操作（如注射、換藥）嚴格遵守無菌原則，避免交叉感染；指導患者注意個人衛(wèi)生（如勤洗手、保持衣物清潔），增強自身抵抗力。再栓塞預防：抗凝監(jiān)測：嚴格遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，確保INR控制在2.0-3.0，避免因抗凝不足導致血栓再形成；若患者漏服華法林，及時咨詢醫(yī)生，不可自行加倍補服，防止出血風險增加?；顒酉拗疲杭毙云冢ㄈ芩ê?2小時內(nèi)）臥床休息，避免劇烈活動或突然改變體位（如快速起身），防止血栓脫落引發(fā)新栓塞；恢復期逐漸增加活動量，避免長時間久坐或久站，促進血液循環(huán)。病情觀察：密切觀察患者有無新的栓塞癥狀，如突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙（腦栓塞），胸痛、呼吸困難（肺栓塞），下肢疼痛、皮溫降低（下肢栓塞），若出現(xiàn)上述癥狀立即報告醫(yī)生，配合緊急處理。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院8天期間，通過系統(tǒng)化護理干預，各項護理目標均順利達成：疼痛控制：入院48小時內(nèi)NRS評分降至3分以下，出院前穩(wěn)定在0-1分，無需依賴強效鎮(zhèn)痛藥物；灌注改善：出院時右上肢皮溫、膚色恢復正常（與左側(cè)無明顯差異），橈動脈、尺動脈搏動穩(wěn)定（++），手指活動功能恢復（肌力4級），感覺正常（針刺覺評分5分），CK降至160U/L（正常范圍）；皮膚保護：住院期間右上肢皮膚無破損、水皰，皮膚完整性得到保障；情緒改善：SAS評分從65分降至38分，患者情緒平穩(wěn)，能積極配合治療；知識掌握：出院前患者能復述疾病病因、抗凝藥注意事項及活動要求，知識掌握率達90%；并發(fā)癥預防：住院期間無肌腎綜合征、感染、再栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院，出院1個月后隨訪，右上肢功能完全恢復，INR穩(wěn)定在2.0-2.2，無異常情況。（二）護理不足分析健康指導方式單一：初期僅采用口頭講解，患者對“INR監(jiān)測意義”“抗凝藥出血風險識別”等抽象內(nèi)容理解不深，需反復提問才能勉強復述，后續(xù)補充圖文手冊后理解度才明顯提升，說明初期健康指導未充分考慮患者認知特點。液體管理指導不足：溶栓治療期間，患者因擔心“喝水多會影響治療”而減少飲水量，導致入院后12小時尿量僅1200ml（＜1500ml/d），雖