急性呼吸窘迫綜合征合并低氧血癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難2天”于2025年3月12日10:00由急診以“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征”收入ICU?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙5年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，無咯血、胸痛，自行口服“布洛芬膠囊”及“頭孢克肟片”治療3天，癥狀無明顯緩解。2天前患者出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后加重，休息時(shí)亦感胸悶、氣促，無頭暈、意識(shí)障礙，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示“雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，以雙下肺為主”，血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。予“頭孢哌酮舒巴坦鈉”抗感染、面罩吸氧（5L/min）等治療后，呼吸困難仍進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）體格檢查T38.8℃，P122次/分，R35次/分，BP135/82mmHg，SpO?82%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率122次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-12急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原3.5ng/ml；血糖9.8mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；血?dú)夥治觯ㄞD(zhuǎn)入時(shí)，面罩吸氧5L/min）：pH7.29，PaO?48mmHg，PaCO?33mmHg，HCO??16mmol/L，BE-8mmol/L，乳酸3.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-11當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：雙肺彌漫性分布的磨玻璃影及實(shí)變影，以雙下肺及外周帶為主，符合急性呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)，未見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大；胸部X線片（2025-03-12轉(zhuǎn)入我院）：雙肺透亮度普遍降低，呈“白肺”趨勢(shì)，雙肺野可見大片狀模糊影。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率120次/分，未見ST-T段異常；心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)65%。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸困難明顯，R35次/分，SpO?82%（面罩吸氧5L/min），血?dú)夥治鍪綪aO?48mmHg，PaCO?33mmHg，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及實(shí)變影。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽無力，臥床活動(dòng)受限有關(guān)。依據(jù)：患者咳黃色黏痰，量約50ml/日，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，因呼吸困難需端坐呼吸，活動(dòng)耐力差。（三）體溫過高與肺部感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者T38.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯增高。（四）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)熱、呼吸急促導(dǎo)致水分丟失增加，攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者T38.8℃，R35次/分，血?dú)夥治鍪救樗?.2mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L。（五）焦慮與呼吸困難、病情危重、對(duì)治療及預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：患者神志清楚，表現(xiàn)為煩躁不安，頻繁詢問病情，面部表情緊張。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、出汗增多有關(guān)。依據(jù)：患者因呼吸困難需長(zhǎng)期端坐或臥床，活動(dòng)受限，發(fā)熱導(dǎo)致出汗較多。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬多次詢問“病情是否嚴(yán)重”“需要治療多久”等問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在90%-95%，血?dú)夥治鯬aO?≥60mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg，乳酸降至正常范圍（＜2mmol/L）。2.患者氣道通暢，能有效咳出痰液，雙肺濕性啰音減少。3.患者體溫降至38℃以下。4.患者體液平衡，電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。5.患者焦慮情緒減輕，能配合治療及護(hù)理。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）1.患者呼吸功能逐漸恢復(fù)，成功脫機(jī)拔管，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。2.患者肺部感染得到控制，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，胸部影像學(xué)檢查示雙肺病變吸收。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重維持穩(wěn)定，無營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。4.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者及家屬掌握急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.呼吸支持護(hù)理：患者轉(zhuǎn)入ICU后，立即給予經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），潮氣量6ml/kg（患者體重60kg，潮氣量360ml），呼吸頻率18次/分，吸入氧濃度（FiO?）80%，呼氣末正壓（PEEP）12cmH?O。每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、SpO?，每2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)患者PaO?升至60mmHg以上，SpO?維持在92%以上時(shí)，逐漸降低FiO?，每次降低5%-10%，直至FiO?≤40%；PEEP根據(jù)肺順應(yīng)性及氧合情況逐步調(diào)整，避免過高導(dǎo)致肺損傷。2.體位護(hù)理：給予患者俯臥位通氣，每日2次，每次4-6小時(shí)。俯臥位前確保氣管插管、胃管、尿管固定牢固，患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定。俯臥位時(shí)，在胸部、腹部、髖部及踝部放置軟枕，避免局部受壓，每小時(shí)變換頭部位置，防止面部壓瘡。俯臥位期間密切觀察患者呼吸、循環(huán)情況，若出現(xiàn)血壓下降、心律失常等異常，立即改為仰臥位。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜發(fā)紺情況，觀察呼吸機(jī)運(yùn)行是否正常，有無報(bào)警。記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注情況。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)改變、SpO?突然下降、血?dú)夥治鰫夯瘯r(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助查找原因，如氣道堵塞、呼吸機(jī)參數(shù)不當(dāng)、肺栓塞等，并配合處理。4.氧療護(hù)理：在呼吸機(jī)輔助通氣期間，保證吸入氧氣的溫濕度適宜（溫度37℃，濕度100%），定期檢查濕化器水位及溫度，避免氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠。脫機(jī)拔管后，根據(jù)患者氧合情況給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO?在92%以上。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.氣道濕化與吸痰：給予氣道持續(xù)濕化，濕化液為0.9%氯化鈉注射液，溫度37℃，濕度100%，濕化量根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整，一般為200-300ml/日。當(dāng)患者出現(xiàn)氣道壓力增高、咳嗽、聽診聞及痰鳴音時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰前給予100%FiO?預(yù)充氧30秒，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免過度刺激氣道引起痙攣。吸痰后再次給予100%FiO?通氣30秒，觀察患者生命體征及SpO?變化。2.胸部物理治療：每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)配合拍背，從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，促進(jìn)痰液松動(dòng)。對(duì)于痰液黏稠難以咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次15-20分鐘，霧化后及時(shí)吸痰。3.促進(jìn)有效咳嗽：當(dāng)患者意識(shí)清醒、病情允許時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于氣管插管患者，在吸痰前鼓勵(lì)患者自主咳嗽，配合吸痰操作，提高吸痰效果。（三）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫一次，若體溫超過38.5℃，每1-2小時(shí)測(cè)量一次，并記錄體溫變化趨勢(shì)。2.降溫措施：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如冰袋冷敷前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液10ml口服或?qū)σ阴０被铀?.5g直腸塞入。降溫過程中密切觀察患者體溫變化及出汗情況，及時(shí)更換潮濕衣物，防止受涼。3.抗感染護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，患者入院后予亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，同時(shí)留取痰液、血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，確保藥物按時(shí)、足量輸入，觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等。（四）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.液體管理：建立兩條靜脈通路，一條用于抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，另一條用于補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。根據(jù)患者血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿量、血壓等情況，遵醫(yī)囑制定液體復(fù)蘇方案，初始給予晶體液（0.9%氯化鈉注射液、平衡鹽溶液）快速補(bǔ)液，糾正休克，當(dāng)患者乳酸降至2mmol/L以下，尿量維持在0.5ml/（kg·h）以上時(shí)，適當(dāng)限制液體入量，避免加重肺水腫。記錄24小時(shí)出入量，保持出入量平衡。2.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與糾正：每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)?；颊呷朐簳r(shí)血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，滴注速度不超過20mmol/h。血鈉132mmol/L，給予0.9%氯化鈉注射液補(bǔ)充，避免快速糾正低鈉血癥引起腦橋中央髓鞘溶解癥。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院后第2天，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素），初始劑量20ml/h，逐漸增加至80ml/h，每日總量1500-1800ml。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白），根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：每日與患者溝通，評(píng)估其焦慮程度，通過觀察患者的表情、行為、言語等了解其心理狀態(tài)。對(duì)于氣管插管無法說話的患者，提供寫字板、手勢(shì)等溝通方式，滿足其溝通需求。2.心理支持：向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答其疑問，減輕其對(duì)疾病的恐懼。鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，如協(xié)助患者翻身、擦身等，增加患者的安全感。在病情允許的情況下，讓患者聽舒緩的音樂，分散注意力，緩解焦慮情緒。3.環(huán)境護(hù)理：保持ICU環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少不必要的噪音和光線刺激。合理安排護(hù)理操作時(shí)間，避免在患者休息時(shí)進(jìn)行非緊急操作，保證患者充足的睡眠。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)為患者翻身一次，記錄翻身時(shí)間及體位。使用氣墊床，在骨隆突處放置軟枕，減輕局部壓力。保持皮膚清潔干燥，每日為患者擦身2次，及時(shí)更換潮濕的床單、被套。觀察皮膚情況，特別是骶尾部、足跟、肩胛部等易受壓部位，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹等壓瘡前期表現(xiàn)，及時(shí)采取減壓措施。2.營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)和再生。定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康宣教：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括急性呼吸窘迫綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施、預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)等。2.康復(fù)指導(dǎo)：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如床上翻身、四肢屈伸等，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。3.出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累和受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒煙限酒。定期復(fù)查胸部CT、肺功能等，如有呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者正確服用降糖、降壓藥物，監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸支持及時(shí)有效：患者轉(zhuǎn)入ICU后，迅速給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，采用俯臥位通氣改善氧合，有效糾正了低氧血癥，為患者的治療贏得了時(shí)間。2.氣道管理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行氣道濕化、吸痰等護(hù)理操作，配合胸部物理治療和霧化吸入，保持了氣道通暢，減少了肺部感染的發(fā)生。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了有效的溝通和心理支持措施，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.液體管理經(jīng)驗(yàn)