急性酒精中毒合并胰腺炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，某工廠技術(shù)工人，于2025年X月X日20:00因“大量飲酒后上腹痛伴嘔吐6小時”急診入院?；颊呒韧?5年飲酒史，平均每日飲白酒約200ml，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，家族中無胰腺炎及消化系統(tǒng)疾病遺傳史。入院時身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。（二）入院病情描述患者入院前6小時，與朋友聚餐時飲用52度白酒約1000ml，飲酒后1小時出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，疼痛逐漸加重并向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，共嘔吐胃內(nèi)容物3次，總量約800ml，嘔吐物為淡黃色胃內(nèi)容物，無咖啡色液體及鮮血，無腹瀉、黑便。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解，且腹痛加劇，家屬遂送至我院急診。急診查體示患者意識清楚，煩躁不安，面色蒼白，皮膚彈性稍差，四肢濕冷。體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。?？撇轶w：上腹部壓痛明顯，反跳痛弱陽性，腹肌緊張（+），Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。（三）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：急診血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比（N%）82.3%（參考值50-70%），血紅蛋白（Hb）125g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）210×10?/L（參考值100-300×10?/L）；血淀粉酶860U/L（參考值35-135U/L），尿淀粉酶2150U/L（參考值0-500U/L）；血生化示血糖8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐98μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），血鈣1.9mmol/L（參考值2.1-2.75mmol/L），甘油三酯4.2mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L）；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）92U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素23.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）。影像學(xué)檢查：急診腹部超聲示胰腺體積增大，回聲不均勻，胰周可見少量液性暗區(qū)，膽囊大小正常，壁不厚，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張；腹部CT平掃+增強(qiáng)示胰腺彌漫性腫大，邊緣模糊，胰周脂肪間隙可見滲出性改變，未見胰腺壞死灶，符合急性胰腺炎（水腫型）表現(xiàn)，肝脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)無明顯積液。（四）入院診斷急性酒精中毒；急性胰腺炎（水腫型）；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）；輕度肝功能異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與胰腺炎癥刺激、胰周滲出液壓迫周圍組織有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部持續(xù)性疼痛，伴腰背部放射痛，視覺模擬疼痛評分（VAS）8分；查體示上腹部壓痛、反跳痛弱陽性，腹肌緊張，患者因疼痛煩躁不安，改變體位時疼痛無明顯緩解。（二）體液不足：與嘔吐導(dǎo)致液體丟失、禁食禁飲、胰周滲出液積聚有關(guān)依據(jù)：患者入院前嘔吐3次，總量約800ml；入院時血壓95/60mmHg（低于正常范圍），皮膚彈性稍差，四肢濕冷；24小時尿量約800ml（正常成人每日尿量1000-2000ml），尿比重1.030（參考值1.015-1.025）；血生化示血鉀3.4mmol/L、血鈉132mmol/L，均低于正常水平。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食禁飲、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致能量消耗增加有關(guān)依據(jù)：患者入院后需嚴(yán)格禁食禁飲，無法經(jīng)口攝入營養(yǎng)；血白蛋白32g/L（低于正常范圍），提示低蛋白血癥；患者主訴近1周因飲酒及食欲差，體重較前下降2kg；入院后每日能量攝入不足，無法滿足機(jī)體基礎(chǔ)代謝及炎癥修復(fù)需求。（四）焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、疼痛持續(xù)存在、陌生住院環(huán)境有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員“病情會不會加重”“什么時候能好”，情緒煩躁，夜間入睡困難，每晚睡眠時間約3小時；家屬反映患者入院后不愿與人交流，對治療護(hù)理配合度較低；焦慮自評量表（SAS）評分65分（超過50分提示存在焦慮，60-69分為中度焦慮）。（五）知識缺乏：與缺乏急性酒精中毒合并胰腺炎的疾病知識、治療護(hù)理配合要點(diǎn)及出院后康復(fù)知識有關(guān)依據(jù)：患者表示“不知道喝酒會引發(fā)胰腺炎”，不清楚禁食禁飲的目的，曾自行服用胃藥緩解癥狀；家屬詢問“能不能給患者喂點(diǎn)水”“什么時候能吃飯”，對疾病飲食禁忌不了解；患者及家屬均無法復(fù)述出院后需注意的事項(xiàng)及復(fù)診時間。（六）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、胰周滲出液積聚、侵入性操作有關(guān)依據(jù)：患者血常規(guī)示W(wǎng)BC13.5×10?/L、N%82.3%，均高于正常范圍，提示存在感染傾向；體溫38.2℃，為低熱；入院后需進(jìn)行靜脈穿刺、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管等侵入性操作，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；胰周滲出液若引流不暢，易繼發(fā)感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)24小時內(nèi)患者VAS評分降至4分以下，48小時內(nèi)穩(wěn)定在3分以下；患者能掌握至少1種非藥物鎮(zhèn)痛方法（如深呼吸、放松訓(xùn)練）；住院期間無因疼痛導(dǎo)致的嚴(yán)重不適（如失眠、情緒崩潰）。（二）體液平衡目標(biāo)48小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，血鈣維持在2.1-2.75mmol/L；24小時內(nèi)患者血壓恢復(fù)至100/60mmHg以上，皮膚彈性良好，四肢溫暖；每日尿量維持在1000ml以上，尿比重恢復(fù)至正常范圍（1.015-1.025）。（三）營養(yǎng)支持目標(biāo)入院后3天內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)支持，7天內(nèi)過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)；2周內(nèi)患者血白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上，體重穩(wěn)定，無體重進(jìn)一步下降；住院期間無營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥（如腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、靜脈導(dǎo)管感染）。（四）心理護(hù)理目標(biāo)1周內(nèi)患者SAS評分降至50分以下，焦慮情緒明顯緩解；患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，對治療護(hù)理配合度提高；患者夜間睡眠時間恢復(fù)至6小時以上，睡眠質(zhì)量改善。（五）健康教育目標(biāo)出院前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述急性酒精中毒與胰腺炎的關(guān)聯(lián)，知曉禁食禁飲的目的；患者能掌握出院后飲食原則（低脂、低糖、少量多餐），明確需嚴(yán)格戒酒；患者及家屬能牢記出院后復(fù)診時間（出院后1個月、3個月）及異常癥狀（腹痛加劇、嘔吐、發(fā)熱）的應(yīng)對措施。（六）感染預(yù)防目標(biāo)住院期間患者體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)WBC及N%恢復(fù)至正常范圍；PICC置管期間無穿刺點(diǎn)紅腫、滲液，無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；住院期間無胰周感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取彎腰屈膝位，減輕胰腺牽拉刺激，緩解疼痛；避免平臥位及左側(cè)臥位，防止疼痛加重；每2小時協(xié)助患者調(diào)整體位1次，同時觀察疼痛變化。非藥物鎮(zhèn)痛：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行3次深呼吸訓(xùn)練，每次15-20分鐘，具體方法為“鼻吸4秒-屏氣2秒-口呼6秒”，配合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉）；在病房播放舒緩音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，每次30分鐘，每日2次。入院后第2天，患者通過深呼吸訓(xùn)練，VAS評分從7分降至5分。藥物鎮(zhèn)痛管理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，避免使用嗎啡（可引起Oddi括約肌痙攣，加重病情），首選鹽酸哌替啶。入院時患者VAS評分8分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液50mg，30分鐘后復(fù)評VAS評分降至5分；4小時后患者疼痛再次加重（VAS7分），遵醫(yī)囑再次肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50mg，同時加用鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，松弛Oddi括約肌，1小時后VAS評分降至4分。入院后第3天，患者疼痛緩解（VAS3分），改為口服氨酚雙氫可待因片500mg，每6小時1次，直至疼痛完全消失。疼痛評估監(jiān)測：每2小時采用VAS評分評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況；若VAS評分≥5分，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；避免患者因疼痛過度活動，減少胰腺負(fù)擔(dān)。（二）體液不足糾正干預(yù)靜脈通路建立與液體復(fù)蘇：入院后立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速輸注晶體液（0.9%氯化鈉注射液、平衡鹽溶液），另一條用于輸注膠體液及藥物。入院后前6小時內(nèi)快速輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml、平衡鹽溶液500ml，補(bǔ)充血容量；第6-24小時輸注液體2000ml，其中包含羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml（改善微循環(huán)）、5%葡萄糖注射液500ml（加入10%氯化鉀注射液15ml）、維生素C注射液2g。同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12cmH?O，若CVP＜8cmH?O，加快輸液速度；若CVP＞12cmH?O，減慢輸液速度，防止心力衰竭。電解質(zhì)補(bǔ)充護(hù)理：根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充方案。低鉀血癥糾正：遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液，濃度控制在0.3%以內(nèi)（如500ml液體中加入10%氯化鉀注射液不超過15ml），靜脈滴注速度控制在20mmol/h以下（約10%氯化鉀注射液15ml含鉀19.5mmol），避免高鉀血癥；每日復(fù)查血鉀，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量，入院后第2天，患者血鉀升至3.6mmol/L，第3天恢復(fù)至3.8mmol/L。低鈉血癥糾正：入院后第1天，遵醫(yī)囑在500ml0.9%氯化鈉注射液中加入3%氯化鈉注射液20ml，緩慢靜脈滴注，每日1次；第2天患者血鈉升至134mmol/L，第3天恢復(fù)至136mmol/L。低鈣血癥糾正：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，滴注速度控制在1-2ml/min，防止心律失常；同時監(jiān)測血鈣，入院后第3天，患者血鈣恢復(fù)至2.1mmol/L。病情監(jiān)測：每小時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄意識狀態(tài)；每4小時評估皮膚彈性、黏膜濕潤度，判斷脫水程度；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、尿量、輸液量、引流液量（若有）；若尿量持續(xù)＜30ml/h，提示血容量不足或腎功能異常，及時報(bào)告醫(yī)生。入院后第2天，患者血壓升至105/65mmHg，皮膚彈性良好，四肢溫暖，尿量增至1200ml/d，尿比重1.020，體液不足癥狀明顯改善。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)腸外營養(yǎng)支持（PN）護(hù)理：入院后第3天，患者血淀粉酶降至380U/L，腹痛緩解（VAS3分），無嘔吐，遵醫(yī)囑啟動腸外營養(yǎng)支持。采用全營養(yǎng)混合液（TNA），包含25%葡萄糖注射液500ml（提供500kcal能量）、20%中長鏈脂肪乳注射液250ml（提供500kcal能量）、18種復(fù)方氨基酸注射液500ml（提供350kcal能量），以及水溶性維生素注射液1支、脂溶性維生素注射液1支、10%氯化鉀注射液10ml、10%葡萄糖酸鈣注射液10ml、25%硫酸鎂注射液3ml。每日總能量供給按25kcal/（kg?d）計(jì)算，患者體重70kg，每日供給1750kcal，TNA液總量2000ml，通過PICC導(dǎo)管24小時勻速輸注。輸注期間每4小時監(jiān)測血糖1次，若血糖＞11.1mmol/L，遵醫(yī)囑加入胰島素（胰島素：葡萄糖=1:4-1:6），維持血糖在4.4-8.3mmol/L。入院后第5天，患者血糖穩(wěn)定在6.5-7.8mmol/L，血白蛋白升至33g/L，無腹脹、腹瀉等不適。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）護(hù)理：入院后第7天，患者血淀粉酶降至180U/L，腹部CT示胰周滲出明顯減少，遵醫(yī)囑啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用鼻空腸管輸注（避免食物刺激胃竇部，減少胰腺分泌）。①過渡階段：第1天給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力）500ml，用溫開水稀釋為1:1濃度，以20ml/h速度持續(xù)輸注，輸注期間觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉；第2天若耐受良好，改為全濃度制劑，速度增至40ml/h；第3-5天，逐漸將速度增至80-100ml/h，總量增至1500ml/d。②護(hù)理措施：每4小時用溫開水20-30ml沖洗鼻空腸管1次，防止堵塞；輸注前將營養(yǎng)液加熱至37-40℃，避免過冷刺激腸道；若患者出現(xiàn)腹瀉（每日排便＞3次），減慢輸注速度、降低濃度，遵醫(yī)囑給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g口服，每日3次。入院后第10天，患者完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，停用腸外營養(yǎng)，血白蛋白升至35g/L。飲食過渡護(hù)理：入院后第14天，患者血淀粉酶恢復(fù)正常（120U/L），腹痛完全消失，遵醫(yī)囑拔除鼻空腸管，開始經(jīng)口進(jìn)食。①流質(zhì)飲食階段：給予米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，觀察有無腹痛、腹脹；②半流質(zhì)飲食階段：3天后過渡至小米粥、雞蛋羹、爛面條，每次150-200ml，每日4-5次；③軟食階段：1周后過渡至軟米飯、清蒸魚、煮蔬菜，避免油膩、辛辣、生冷食物，忌飲酒。出院前，患者可正常進(jìn)食軟食，無不適癥狀。（四）心理護(hù)理干預(yù)溝通與認(rèn)知干預(yù)：每日與患者溝通30-60分鐘，采用“傾聽-共情-解釋”模式，傾聽患者對疼痛、疾病預(yù)后的擔(dān)憂，表達(dá)理解與支持；用通俗語言解釋急性水腫型胰腺炎的治療流程（如禁食、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛），告知“及時治療后預(yù)后良好，極少遺留后遺癥”，糾正患者“病情嚴(yán)重?zé)o法治愈”的錯誤認(rèn)知；展示同類患者康復(fù)案例，增強(qiáng)治療信心。睡眠改善護(hù)理：創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境，保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%，夜間關(guān)閉不必要燈光，減少護(hù)理操作干擾；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，每晚1次；指導(dǎo)患者睡前用40℃左右溫水泡腳15分鐘，聽舒緩音樂（如古典音樂），促進(jìn)睡眠。入院后第5天，患者每晚睡眠時間達(dá)6.5小時，情緒較前平穩(wěn)。家庭支持引導(dǎo)：鼓勵家屬參與護(hù)理過程，如陪伴患者、協(xié)助進(jìn)食、給予情感安慰；向家屬講解疾病知識，指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮（如鼓勵性語言、共同參與放松訓(xùn)練），讓患者感受到家庭關(guān)愛。入院后第7天，患者SAS評分降至45分，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，配合治療護(hù)理。（五）健康教育干預(yù)疾病知識教育：采用“口頭講解+圖文手冊”方式，向患者及家屬講解“酒精導(dǎo)致胰腺炎的機(jī)制”（大量飲酒損傷胰腺腺泡，激活胰酶，引發(fā)炎癥），告知禁食禁飲的目的（減少胰腺分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)）；強(qiáng)調(diào)“再次飲酒可能導(dǎo)致胰腺炎復(fù)發(fā)，甚至發(fā)展為慢性胰腺炎”，提高戒酒重視度。飲食教育：制作“低脂飲食指南”圖文手冊，標(biāo)注禁忌食物（肥肉、油炸食品、辛辣食物、濃茶、咖啡）與推薦食物（瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果）；指導(dǎo)患者出院后規(guī)律進(jìn)食，少量多餐（每日5-6次），避免暴飲暴食；舉例說明每日飲食搭配（如早餐：小米粥+雞蛋，午餐：軟米飯+清蒸魚+炒青菜，晚餐：面條+豆腐）。用藥與復(fù)診教育：告知患者出院后需遵醫(yī)囑服用胰酶腸溶膠囊（每次0.9g，每日3次，餐中服用，幫助消化）、奧美拉唑腸溶膠囊（每次20mg，每日2次，抑制胃酸分泌），講解藥物不良反應(yīng)（如胰酶可能引起腹脹，奧美拉唑可能引起頭痛），避免自行停藥；在出院手冊上標(biāo)注復(fù)診時間（出院后1個月、3個月）及復(fù)診項(xiàng)目（血常規(guī)、血淀粉酶、腹部超聲），告知“出現(xiàn)腹痛加劇、嘔吐、發(fā)熱、黃疸時需立即就診”。健康生活方式教育：指導(dǎo)患者出院后規(guī)律作息，避免熬夜；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳，從每日15分鐘逐漸增加至30分鐘，每周3-5次；戒煙限酒（嚴(yán)格戒酒，包括含酒精飲料）；保持心情舒暢，避免情緒劇烈波動。（六）感染預(yù)防干預(yù)侵入性操作護(hù)理：PICC置管及維護(hù)時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿刺點(diǎn)用0.5%聚維酮碘消毒，直徑≥8cm，每周更換敷料1次，若敷料潮濕、污染及時更換；觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛及滲液，每日測量上臂圍（置管側(cè)），若較置管前增加2cm以上，警惕靜脈炎。住院期間，患者PICC穿刺點(diǎn)無異常，無靜脈炎發(fā)生。呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者每2小時翻身、拍背1次，促進(jìn)痰液排出；鼓勵患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），預(yù)防肺部感染；若患者臥床時間長，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2ml），每日2次，稀釋痰液。泌尿系統(tǒng)護(hù)理：保持尿道口清潔，每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次；鼓勵患者在腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食后多飲水，每日飲水量1500-2000ml，增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。病情監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，若體溫＞38.5℃，及時報(bào)告醫(yī)生；每周復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶，觀察感染指標(biāo)變化；觀察胰周滲出液情況（若有腹腔引流管，記錄引流液顏色、量、性質(zhì)），若引流液出現(xiàn)渾濁、異味，提示感染，及時處理。住院期間，患者體溫于第4天降至37.2℃，血常規(guī)WBC9.5×10?/L、N%72.5%，恢復(fù)正常，無感染并發(fā)癥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天，出院時無腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、血淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能均恢復(fù)正常，血白蛋白36g/L；腹部CT示胰腺體積正常，胰周滲出完全吸收；患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病知識、飲食原則及復(fù)診時間，SAS評分40分，護(hù)理滿意度98%。（二）護(hù)理過程中的不足疼痛評估及時性不足：入院初期（前12小時），因護(hù)理人員對患者疼痛變化觀察不夠密切，僅每4小時評估1次VAS評分，導(dǎo)致患者疼痛加重（VAS從5分升至7分）時未能及時發(fā)現(xiàn)，延遲了鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整，增加患者不適。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機(jī)偏晚：患者入院后第7天啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，而根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》，急性水腫型胰腺炎患者在病情穩(wěn)定（腹痛緩