臨床透析心包積液原因分類、表現(xiàn)及治療方法對于維持性血液透析患者，心包炎的發(fā)生率約為10%，占病死率的3%～4%。心包積液可導(dǎo)致反復(fù)難以糾正的低血壓、心功能不全、心律失常等，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟壓塞危及生命。提到尿毒癥患者中的心包炎，很多醫(yī)生常常認(rèn)為透析不充分，加強(qiáng)超濾即可，卻常常忽視肝素使用是透析相關(guān)性心包炎發(fā)生的主要誘因之一，忽視了抗凝藥物或劑量的調(diào)整等等，這是臨床很常見的一個誤區(qū)。對于合并心包炎的尿毒癥患者，透析時全身肝素化，尤其在肝素使用量較大時，可誘發(fā)出血性心包炎的發(fā)生，顯著增加了心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率可達(dá)10%。原因分類對于尿毒癥患者，心包炎可分為3類，尿毒癥性心包炎、透析相關(guān)性心包炎及非尿毒性、非透析相關(guān)性心包炎，不同類型的心包炎治療也不一樣。1）尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎是指在腎臟替代治療前或透析開始2周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎。多發(fā)生于未治療的尿毒癥患者，病理多表現(xiàn)為纖維素性心包炎和肉芽腫形成，目前比較少見。主要與體內(nèi)中小分子毒素升高導(dǎo)致的代謝紊亂和水鈉潴留有關(guān)；另外，凝血功能障礙、免疫力低下導(dǎo)致的反復(fù)感染、貧血、低蛋白血癥、高PTH等也參與了心包炎的發(fā)生發(fā)展。尿毒癥性心包炎對透析治療反應(yīng)好，多于透析治療2～3周后好轉(zhuǎn)。2）透析相關(guān)性心包炎透析相關(guān)性心包炎，也就是透析后發(fā)生的急性或慢性滲出性心包炎，多為血性滲出液，一般發(fā)生于透析后3個月左右（也有參考資料表明為開始透析2周后），臨床上比較常見。主要與透析不充分導(dǎo)致的水鈉潴留、毒素蓄積、感染、長期肝素化等有關(guān)。其中，肝素使用是透析相關(guān)性心包炎發(fā)生的一個主要誘因。另外，由于透析患者PTH升高，導(dǎo)致血鈣升高并沉積于心包導(dǎo)致縮窄性心包炎。有研究表明，透析相關(guān)性心包炎的發(fā)生與透析用血管通路導(dǎo)致的透析不充分呈正相關(guān)。對于透析后心包積液減輕的患者，同時伴有尿素清除指數(shù)（Kt/V）的升高。3）非尿毒癥性、非透析相關(guān)性心包炎常見原因?yàn)榻Y(jié)核、腫瘤、感染、甲狀腺功能減退、SLE等。臨床表現(xiàn)與一般的心包炎表現(xiàn)類似，無明顯特異性。早期可無明顯癥狀，主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、胸痛等，胸痛可隨體位變化，也可伴有發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等非特異性表現(xiàn)。不論是何種原因?qū)е碌男陌e液，一旦出現(xiàn)（尤其在透析過程中）突發(fā)煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、伴收縮壓下降甚至休克，需要高度懷疑心臟壓塞（三聯(lián)征為血壓下降、頸靜脈怒張和心音遙遠(yuǎn)低鈍）。臨床上主要通過超聲心動圖診斷心包積液。

治療方法1）評估心包炎類型，對于非尿毒性、非透析相關(guān)性心包炎，針對原發(fā)病進(jìn)行治療和對癥治療；2）限鹽、限水、加強(qiáng)透析及調(diào)整透析模式（如高通量透析、聯(lián)合血液灌流等）；3）避免大劑量抗凝治療，對于血性心包積液，選用無肝素透析、體外抗凝或新型抗凝藥物萘莫司他等；對于上述治療無效的心包積液，可考慮改為腹膜透析；4）糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥：一般用于感染性心包炎或伴有發(fā)熱、胸痛、全身中毒癥狀明顯時的對癥治療；5）對于心臟壓塞，需要立即心包穿刺。但需要注意的是，心包穿刺只是暫時性的干預(yù)措施，積液滲出還會繼續(xù)，需要動態(tài)觀察患