重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治基本概念急性傳染病腸道病毒引起多發(fā)于學齡前兒童,尤以三歲以下發(fā)病率最高手、足、口腔等部位de斑丘疹、皰疹個別重癥病例病情兇險、死亡率高患者和隱性感染者為傳染源傳播途經(jīng)為消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等2重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治手足口病de診斷臨床表現(xiàn)病原學難點重癥de早期發(fā)現(xiàn)特別是無皮疹重癥患兒de診斷3重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治腸道病毒七一型（EV七一）感染重癥病例臨床救治專家共識（二零一一年版）重癥病例病情兇險,病死率高多由腸道病毒七一型（EV七一）感染引起二零一零年衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南》二零一一年衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒七一型（EV七一）感染重癥病例臨床救治專家共識》供醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員參考使用

4重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治依托定點救治醫(yī)院途中轉(zhuǎn)運現(xiàn)場急救急診室ICU院前急救

院內(nèi)急救

危重手足口病:急診救治醫(yī)療體系EmergencyMedicalSystem綠色通道5重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治臨床分期根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)將EV七一感染分為五期第一期（手足口出疹期）第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第三期（心肺功能衰竭前期）第四期（心肺功能衰竭期）第五期（恢復期）6重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第一期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱,手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例,絕大多數(shù)病例在此期痊愈7重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV七一感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在病程一-五天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn),MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型,大多數(shù)病例可痊愈8重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第三期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程五天內(nèi)目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關,亦有認為EV七一感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,血壓升高,血糖升高,外周血白細胞（WBC）升高,心臟射血分數(shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療是降低病死率de關鍵9重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第四期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展會出現(xiàn)心肺功能衰竭,可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關多發(fā)生在病程五天內(nèi),年齡以零-三歲為主表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促,口唇紫紺,咳粉紅色泡沫痰或血性液體,持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),肺水腫不明顯,出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期病例屬于手足口病重癥病例危重型,病死率較高

10重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第五期（恢復期）體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物de依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀11重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治重癥病例早期識別

EV七一感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第二期、第三期12重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型一.持續(xù)高熱體溫(腋溫)大于三九℃,常規(guī)退熱效果不佳二.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等,極個別病例出現(xiàn)食欲亢進三.呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過三零-四零次/分(按年齡),需警惕神經(jīng)源性肺水腫13重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型四.循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋,心率增快（>一四零-一五零次/分,按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>二秒）五.外周血WBC計數(shù)升高外周血WBC超過一五×一零九/L,除外其他感染因素六.血糖升高出現(xiàn)應激性高血糖,血糖大于八.三mmol/L14重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累de病例應及早進行腦脊液檢查EV七一感染重癥病例甄別de關鍵是密切觀測患兒de精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等,并及時記錄15重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療要點

EV七一感染重癥病例從第二期發(fā)展到第三期多在一天以內(nèi),偶爾在二天或以上從第三期發(fā)展到第四期有時僅為數(shù)小時因此,應當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程,采取相應救治措施16重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第一期治療要點

無須住院治療,以對癥治療為主門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察,一旦出現(xiàn)EV七一感染重癥病例de早期表現(xiàn),應當立即就診17重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第二期治療要點

使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓適當控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快de病例可酌情應用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型de高危因素,尤其是三歲以內(nèi)、病程五天以內(nèi)de病例

18重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第三期治療要點

應收入ICU治療在第二期治療基礎上,阻斷交感神經(jīng)興奮性,及時應用血管活性藥物,如米力農(nóng)、酚妥拉明等同時給予氧療和呼吸支持酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素不建議預防性應用抗菌藥物19重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第四期治療要點

在第三期治療基礎上,及早應用呼吸機,進行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例,應適當增加呼氣末正壓,不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴重心肺功能衰竭病例,可考慮體外膜氧合治療

20重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第五期治療要點

給予支持療法,促進各臟器功能恢復肢體功能障礙者給予康復治療個別病例需長期機械通氣治療以維持生命

21重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:一般治療注意隔離,避免交叉感染清淡飲食,做好口腔和皮膚護理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等吸氧,保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡22重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:液體療法EV七一感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭,應適當控制液體入量在脫水降顱壓de同時限制液體攝入給予生理需要量六零-八零ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)）,建議勻速給予,即二.五-三.三ml/（kg·h）注意維持血壓穩(wěn)定23重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:液體療法第四期休克病例在應用血管活性藥物同時,予生理鹽水一零-二零ml/kg進行液體復蘇,三零分鐘內(nèi)輸入,此后可酌情補液,避免短期內(nèi)大量擴容仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件de醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液24重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:脫水藥物應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙de腦炎及肺水腫患者,液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭,應在糾正休克、補充循環(huán)血量de前提下使用脫水藥物25重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:脫水藥物應用常用脫水藥物包括一.高滲脫水劑二零％甘露醇零.五-一.零g/(kg·次),q四-八h,二零-三零min快速靜脈注射,靜脈注射一零min后即可發(fā)揮脫水作用,作用可維持三-六h；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時,可加大劑量至一.五-二g/(kg·次),二-四h一次一零％甘油果糖零.五-一.零g/(kg·次),q四-八h,快速靜脈滴注,注射一零-三零min后開始利尿,三零min時作用最強,作用可維持二四h危重病例可采用以上兩藥交替使用,三-四h使用一次26重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:脫水藥物應用二.利尿劑有心功能障礙者,可先注射速尿一-二mg/kg,進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）三.人血白蛋白人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓,減輕腦水腫,且半衰期長,作用時間較長.用法:零.四g/（Kg·次）,常與利尿劑合用27重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:血管活性藥物使用第四期治療同第三期如血壓下降,低于同年齡正常下限,停用血管擴張劑,可使用正性肌力及升壓藥物,可給予多巴胺(五-一五μg/kg·min)、多巴酚丁胺(二-二零μg/kg·min)、腎上腺素(零.零五-二μg/kg·min)、去甲腎上腺素(零.零五-二μg/kg·min)等兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始,以能維持接近正常血壓de最小劑量為佳以上藥物無效者,可試用左西孟旦(起始以一二-二四μg/kg負荷劑量靜注,而后以零.一μg/kg·min維持)、血管加壓素(每四小時靜脈緩慢注射二零μg

/kg,用藥時間視血流動力學改善情況而定)等29重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用在病毒感染治療中應用IVIG,主要是針對嚴重膿毒癥從EV七一感染重癥病例發(fā)病機制看,有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓de損傷導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害,但EV七一感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚,而且IVIG治療EV七一感染重癥病例de確切療效尚缺乏足夠de循證醫(yī)學證據(jù)目前,已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV七一免疫球蛋白和含有EV七一中和抗體deIVIG,但尚未應用于臨床30重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用基于文獻報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗,第二期不建議常規(guī)使用IVIG,有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重de病例可考慮使用第三期應用IVIG可能起到一定de阻斷病情作用,建議應用指征為:精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過三零-四零次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋,心率增快>一四零-一五零次/分（按年齡）可按照一.零g/（kg·d）連續(xù)應用二天第四期使用IVIGde療效有限31重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:糖皮質(zhì)激素應用糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應,降低微血管通透性,穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能,防止或減弱自由基引起de脂質(zhì)過氧化反應多數(shù)專家認為,糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV七一感染所致de腦水腫和肺水腫,但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據(jù)支持第二期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素第三期和第四期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可選用甲基潑尼松龍一-二mg/(kg·d),氫化可de松三-五mg/(kg·d),地塞米松零.二-零.五mg/(kg·d)

病情穩(wěn)定后,盡早停用是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議32重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:抗病毒藥物應用目前尚無確切有效de抗EV七一病毒藥物利巴韋林體外試驗證實有抑制EV七一復制和部分滅活病毒作用,可考慮使用；用法為一零-一五mg/(kg·d),分二次靜脈滴注,療程三-五天33重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:機械通氣應用機械通氣時機早期氣管插管應用機械通氣,尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵34重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:機械通氣應用機械通氣指征為（一）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（二）氣道分泌物呈淡紅色或血性（三）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音（四）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變（五）脈搏容積血氧飽和度（SpO二）或動脈血氧分壓（PaO二）明顯下降（六）頻繁抽搐伴深度昏迷（七）面色蒼白、紫紺；血壓下降

35重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:機械通氣應用機械通氣模式常用壓力控制通氣,也可選用其他模式有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣36重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:機械通氣應用機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)（一）目標:維持PaO二在六零-八零mmHg以上,PaCO二在三五-四五mmHg,控制肺水腫和肺出血（二）有肺水腫或肺出血者,建議呼吸機初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度六零%-一零零%,PIP二零-三零cmH二O（含PEEP）,PEEP六-一二cmH二O,f二零-四零次/分,潮氣量六-八ml/kg呼吸機參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP二cmH二O,一般不超過二零cmH二O,注意同時調(diào)節(jié)PIP,確保潮氣量穩(wěn)定（三）僅有中樞性呼吸衰竭者,吸入氧濃度二一%-四零%,PIP一五-二五cmH二O（含PEEP）,PEEP四-五cmH二O,f二零-四零次/分,潮氣量六-八ml/kg（四）呼吸道管理:避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低,且要保持氣道通暢,防止血凝塊堵塞氣管導管37重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:機械通氣應用此外,適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥常用藥物包括咪唑安定零.一-零.三mg/（kg·h）芬太尼一-四μg/（kg·h）預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷38重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:機械通氣應用撤機指征 （一）自主呼吸恢復正常,咳嗽反射良好；（二）氧合指數(shù)（OI=PaO二/FiO二×一零零）≥三零零mmHg,胸片好轉(zhuǎn)；（三）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（四）循環(huán)穩(wěn)定；（五）無其他威脅生命de并發(fā)癥

39重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:體外膜氧合應用體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者,但治療EV七一感染重癥病例de經(jīng)驗很少當EV七一感染重癥病例經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn),可考慮應用ECMO腦功能衰竭患者不宜應用ECMO40重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治感謝您de關注41重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治基本概念急性傳染病腸道病毒引起多發(fā)于學齡前兒童,尤以三歲以下發(fā)病率最高手、足、口腔等部位de斑丘疹、皰疹個別重癥病例病情兇險、死亡率高患者和隱性感染者為傳染源傳播途經(jīng)為消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等43重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治手足口病de診斷臨床表現(xiàn)病原學難點重癥de早期發(fā)現(xiàn)特別是無皮疹重癥患兒de診斷44重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治腸道病毒七一型（EV七一）感染重癥病例臨床救治專家共識（二零一一年版）重癥病例病情兇險,病死率高多由腸道病毒七一型（EV七一）感染引起二零一零年衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南》二零一一年衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒七一型（EV七一）感染重癥病例臨床救治專家共識》供醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員參考使用

45重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治依托定點救治醫(yī)院途中轉(zhuǎn)運現(xiàn)場急救急診室ICU院前急救

院內(nèi)急救

危重手足口病:急診救治醫(yī)療體系EmergencyMedicalSystem綠色通道46重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治臨床分期根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)將EV七一感染分為五期第一期（手足口出疹期）第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第三期（心肺功能衰竭前期）第四期（心肺功能衰竭期）第五期（恢復期）47重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第一期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱,手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例,絕大多數(shù)病例在此期痊愈48重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV七一感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在病程一-五天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn),MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型,大多數(shù)病例可痊愈49重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第三期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程五天內(nèi)目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關,亦有認為EV七一感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,血壓升高,血糖升高,外周血白細胞（WBC）升高,心臟射血分數(shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療是降低病死率de關鍵50重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第四期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展會出現(xiàn)心肺功能衰竭,可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關多發(fā)生在病程五天內(nèi),年齡以零-三歲為主表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促,口唇紫紺,咳粉紅色泡沫痰或血性液體,持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),肺水腫不明顯,出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期病例屬于手足口病重癥病例危重型,病死率較高

51重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第五期（恢復期）體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物de依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀52重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治重癥病例早期識別

EV七一感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第二期、第三期53重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型一.持續(xù)高熱體溫(腋溫)大于三九℃,常規(guī)退熱效果不佳二.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等,極個別病例出現(xiàn)食欲亢進三.呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過三零-四零次/分(按年齡),需警惕神經(jīng)源性肺水腫54重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型四.循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋,心率增快（>一四零-一五零次/分,按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>二秒）五.外周血WBC計數(shù)升高外周血WBC超過一五×一零九/L,除外其他感染因素六.血糖升高出現(xiàn)應激性高血糖,血糖大于八.三mmol/L55重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累de病例應及早進行腦脊液檢查EV七一感染重癥病例甄別de關鍵是密切觀測患兒de精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等,并及時記錄56重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療要點

EV七一感染重癥病例從第二期發(fā)展到第三期多在一天以內(nèi),偶爾在二天或以上從第三期發(fā)展到第四期有時僅為數(shù)小時因此,應當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程,采取相應救治措施57重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第一期治療要點

無須住院治療,以對癥治療為主門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察,一旦出現(xiàn)EV七一感染重癥病例de早期表現(xiàn),應當立即就診58重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第二期治療要點

使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓適當控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快de病例可酌情應用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型de高危因素,尤其是三歲以內(nèi)、病程五天以內(nèi)de病例

59重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第三期治療要點

應收入ICU治療在第二期治療基礎上,阻斷交感神經(jīng)興奮性,及時應用血管活性藥物,如米力農(nóng)、酚妥拉明等同時給予氧療和呼吸支持酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素不建議預防性應用抗菌藥物60重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第四期治療要點

在第三期治療基礎上,及早應用呼吸機,進行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例,應適當增加呼氣末正壓,不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴重心肺功能衰竭病例,可考慮體外膜氧合治療

61重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治第五期治療要點

給予支持療法,促進各臟器功能恢復肢體功能障礙者給予康復治療個別病例需長期機械通氣治療以維持生命

62重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:一般治療注意隔離,避免交叉感染清淡飲食,做好口腔和皮膚護理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等吸氧,保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡63重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:液體療法EV七一感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭,應適當控制液體入量在脫水降顱壓de同時限制液體攝入給予生理需要量六零-八零ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)）,建議勻速給予,即二.五-三.三ml/（kg·h）注意維持血壓穩(wěn)定64重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:液體療法第四期休克病例在應用血管活性藥物同時,予生理鹽水一零-二零ml/kg進行液體復蘇,三零分鐘內(nèi)輸入,此后可酌情補液,避免短期內(nèi)大量擴容仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件de醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液65重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:脫水藥物應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙de腦炎及肺水腫患者,液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭,應在糾正休克、補充循環(huán)血量de前提下使用脫水藥物66重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:脫水藥物應用常用脫水藥物包括一.高滲脫水劑二零％甘露醇零.五-一.零g/(kg·次),q四-八h,二零-三零min快速靜脈注射,靜脈注射一零min后即可發(fā)揮脫水作用,作用可維持三-六h；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時,可加大劑量至一.五-二g/(kg·次),二-四h一次一零％甘油果糖零.五-一.零g/(kg·次),q四-八h,快速靜脈滴注,注射一零-三零min后開始利尿,三零min時作用最強,作用可維持二四h危重病例可采用以上兩藥交替使用,三-四h使用一次67重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:脫水藥物應用二.利尿劑有心功能障礙者,可先注射速尿一-二mg/kg,進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）三.人血白蛋白人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓,減輕腦水腫,且半衰期長,作用時間較長.用法:零.四g/（Kg·次）,常與利尿劑合用68重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:血管活性藥物使用第四期治療同第三期如血壓下降,低于同年齡正常下限,停用血管擴張劑,可使用正性肌力及升壓藥物,可給予多巴胺(五-一五μg/kg·min)、多巴酚丁胺(二-二零μg/kg·min)、腎上腺素(零.零五-二μg/kg·min)、去甲腎上腺素(零.零五-二μg/kg·min)等兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始,以能維持接近正常血壓de最小劑量為佳以上藥物無效者,可試用左西孟旦(起始以一二-二四μg/kg負荷劑量靜注,而后以零.一μg/kg·min維持)、血管加壓素(每四小時靜脈緩慢注射二零μg

/kg,用藥時間視血流動力學改善情況而定)等70重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用在病毒感染治療中應用IVIG,主要是針對嚴重膿毒癥從EV七一感染重癥病例發(fā)病機制看,有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓de損傷導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害,但EV七一感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚,而且IVIG治療EV七一感染重癥病例de確切療效尚缺乏足夠de循證醫(yī)學證據(jù)目前,已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV七一免疫球蛋白和含有EV七一中和抗體deIVIG,但尚未應用于臨床71重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用基于文獻報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗,第二期不建議常規(guī)使用IVIG,有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重de病例可考慮使用第三期應用IVIG可能起到一定de阻斷病情作用,建議應用指征為:精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過三零-四零次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋,心率增快>一四零-一五零次/分（按年齡）可按照一.零g/（kg·d）連續(xù)應用二天第四期使用IVIGde療效有限72重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:糖皮質(zhì)激素應用糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應,降低微血管通透性,穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能,防止或減弱自由基引起de脂質(zhì)過氧化反應多數(shù)專家認為,糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV七一感染所致de腦水腫和肺水腫,但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據(jù)支持第二期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素第三期和第四期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可選用甲基潑尼松龍一-二mg/(kg·d),氫化可de松三-五mg/(kg·d),地塞米松零.二-零.五mg/(kg·d)

病情穩(wěn)定后,盡早停用是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議73重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:抗病毒藥物應用目前尚無確切有效de抗EV七一病毒藥物利巴韋林體外試驗證實有抑制EV七一復制和部分滅活病毒作用,可考慮使用；用法為一零-一五mg/(kg·d),分二次靜脈滴注,療程三-五天74重癥手足口病de早期識別與醫(yī)療救治治療措施:機械通