章口腔頜面部感染

（三次課時(shí)-1）

2021/3/29星期一1學(xué)習(xí)目標(biāo)1

掌握口腔頜面部感染的途徑，常見致病菌，臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則；下頜智齒冠周炎的病因，臨床表現(xiàn)，擴(kuò)散途徑及治療方法2熟悉口腔頜面部解剖生理特點(diǎn)與感染的關(guān)系；常見的間隙感染及頜骨骨髓炎，頜面部癤癰，面頸部淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則3了解口腔頜面部特異性感染的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及診治原則2021/3/29星期一2定義：是指由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物性因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的炎癥性疾病微生物感染宿主侵襲&繁殖防御反應(yīng)2021/3/29星期一3口腔頜面部感染的特點(diǎn)消化道和呼吸道的起端，組織疏松——窒息特殊解剖結(jié)構(gòu)——口鼻腔，旁鼻竇的腔隙，牙、牙齦、扁桃體顏面皮膚的毛囊、汗腺、皮脂腺——細(xì)菌寄居潛在性筋膜間隙——蔓延的通道面頸部豐富的淋巴結(jié)——結(jié)外蜂窩織炎顏面部血液循環(huán)豐富——抗感染能力強(qiáng)

“危險(xiǎn)三角區(qū)”2021/3/29星期一4口腔解剖特點(diǎn)1、消化道和呼吸道的起端2、靜脈內(nèi)瓣膜少3、口腔，鼻腔、鼻竇，以及各種間隙相通2021/3/29星期一5“危險(xiǎn)三角”2021/3/29星期一62021/3/29星期一72021/3/29星期一8口腔頜面部感染的途徑及病原菌（一）口腔頜面部感染的途徑

1、牙源性

2、腺源性

3、損傷性

4、血源性

5、醫(yī)源性2021/3/29星期一9（二）病原菌需氧菌：金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌大腸桿菌厭氧菌：類桿菌屬梭桿菌屬消化鏈球菌屬

需氧菌和厭氧菌的混合感染60%2021/3/29星期一10

膿液的顏色及性狀金黃色葡萄球菌——黃色粘稠鏈球菌——淡黃或淡紅稀薄，溶血—褐色綠膿桿菌——翠綠色，稍粘稠，酸臭味混合細(xì)菌——灰白或灰褐色，腐敗壞死臭味2021/3/29星期一11感染的常規(guī)分類:

Suppurative(化膿性）Septicandnecrotizing(腐敗壞死性）

化膿性感染

特異性感染：結(jié)核,梅毒,

艾滋2021/3/29星期一12微生物:細(xì)菌的毒力、種類、數(shù)量宿主:機(jī)體的抵抗力、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡

治療:治療措施是否得力、徹底，及時(shí)2021/3/29星期一13BalanceImbalanceVirulence,quantityofmicrobesHostdefensesystem,treatmentstrategyLowvirulenceStrongdefenseAdequatetreatmentLocalizationandrecoveryBalancebetweenmicrobevirulenceandhostdefensesystemInfectionprolongedandbecomechronicAccentuatedanddiffusedHighbacteriavirulenceandweakhostdefense,withinadequatetreatment2021/3/29星期一14感染的臨床表現(xiàn)

2021/3/29星期一15

口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)

（一）局部特點(diǎn)局部表現(xiàn)：紅腫熱痛，功能障礙引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛咀嚼肌——張口受限口底、舌根、咽旁—進(jìn)食，吞咽語言，呼吸腐敗壞死性蜂窩織炎皮膚彌漫性水腫捻發(fā)音

急性期2021/3/29星期一16

口腔頜面部感染

炎性浸潤塊長期排膿瘺口

慢性感染急性發(fā)作慢性期2021/3/29星期一17急性炎癥畏寒發(fā)熱,頭痛乏力,食欲減退慢性炎癥慢性消耗狀態(tài)，營養(yǎng)不良，貧血

（二）全身特點(diǎn)2021/3/29星期一18化膿性

腐敗壞死性蜂窩織炎局部全身紅腫熱痛明顯發(fā)紅發(fā)熱不明顯，可有廣泛性水腫和皮下氣腫，有時(shí)有捻發(fā)音。炎癥重者，有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高、食欲下降等全身中毒癥狀。中毒癥狀更重，短期可出現(xiàn)全身衰竭，體溫和白細(xì)胞總數(shù)下降；出現(xiàn)昏迷、中毒性休克2021/3/29星期一19suppurativeseptic&necrotizing2021/3/29星期一20

口腔頜面部感染的并發(fā)癥

敗血癥、膿毒血癥化膿性海棉竇血栓性靜脈炎腦膜炎及腦膿腫中毒性休克2021/3/29星期一21Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.

感染的診斷2021/3/29星期一22概述---診斷

診斷臨床查體穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查B超和X線檢查膿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)炎癥初期

五大體征：紅、腫、熱、痛、功能障礙膿腫形成后淺表部位：局部波動(dòng)感；深在部位：局限性壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫；穿刺抽膿：對(duì)隱蔽部位膿腫，如頜下間隙、翼頜間隙、顳間隙、咬肌間隙和淋巴結(jié)內(nèi)膿腫血象：白細(xì)胞數(shù)上升、核左移、分類計(jì)數(shù)異常B超和CT：膿腫的部位和范圍、大小X線檢查：骨髓炎病變范圍、程度、死骨頑固難治的感染、敗血癥、膿毒血癥明確診斷、了解病情進(jìn)展、指導(dǎo)臨床抗生素的使用2021/3/29星期一23波動(dòng)感檢查2021/3/29星期一24穿刺檢查2021/3/29星期一25超聲檢查2021/3/29星期一26化膿性頜骨骨髓炎X線檢查2021/3/29星期一27

增強(qiáng)機(jī)體抵抗力--基礎(chǔ)

清除有毒物質(zhì)--關(guān)鍵2021/3/29星期一28概述

治療局部治療

減輕癥狀、防止感染擴(kuò)散、縮短病程清潔制動(dòng)外敷（高滲鹽水、中成藥）2021/3/29星期一29概述

治療手術(shù)治療

目的：切開排膿、清除病灶膿腫切開引流目的：消炎解毒、減輕癥狀、預(yù)防感染擴(kuò)散指征：1.明顯腫脹、發(fā)亮、發(fā)紅

2.搏動(dòng)性跳痛

3.局限壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，凹陷性水腫

4.穿刺及膿

5.腐敗壞死性蜂窩織炎，多間隙感染

6.明顯全身中毒癥狀，發(fā)病5~7天

7.冷膿腫（寒性膿腫），已近自潰要求：低位、通暢、隱蔽、操作輕柔，勿傷重要結(jié)構(gòu)切至皮（粘膜）下、建立通暢引流（重力底位）清除病灶治療病灶牙：內(nèi)科治療、拔除患牙死骨刮除：頜骨骨髓炎清除異物：外傷等2021/3/29星期一30膿腫切開引流術(shù)（1）目的使膿液和腐敗壞死物迅速排出體外解除局部疼痛，腫脹及張力，以防窒息頜周間隙膿腫引流，以防邊緣性骨髓炎預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血循環(huán)，阻止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生2021/3/29星期一31膿腫切開引流術(shù)（2）指征局部疼痛加重，呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯；明顯壓痛點(diǎn)，波動(dòng)感；穿刺有膿急性化膿性炎癥，抗生素?zé)o效，全身中毒癥狀兒童頜周蜂窩織炎---呼吸困難，吞咽困難－－早期切開減壓結(jié)核性淋巴結(jié)炎－－可行切開引流必要時(shí)2021/3/29星期一32膿腫切開引流術(shù)

(3)要求位置：自然低位，相對(duì)隱蔽，一般口內(nèi)，順著皮紋深度：粘膜下或者皮下，血管鉗擴(kuò)大膿腔長度：≤膿腫大小沖洗：生理鹽水，1%-3%過氧化氫，抗生素引流條2021/3/29星期一332021/3/29星期一34清除病灶——易忽視

牙源性感染——去除病灶牙頜骨骨髓炎——死骨及病灶清除2021/3/29星期一35

治療全身治療

支持治療:充分休息，對(duì)癥、支持抗菌藥物應(yīng)用的基本原則：

1.明確診斷，針對(duì)用藥(細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn))2.個(gè)體化(生理、病理、免疫狀態(tài))3.避免濫用廣譜、隨意聯(lián)合

4.劑量適當(dāng)

5.嚴(yán)格聯(lián)合用藥(避免二重感染)6.合理的預(yù)防用藥激素治療:大劑量有效抗生素.短程適量概述---治療2021/3/29星期一36葡萄球菌---青霉素，紅霉素，頭孢，氯林可霉素鏈球菌-----磺胺，青霉素，紅霉素大腸桿菌---氨芐青霉素，紅霉素結(jié)核-------異煙肼，利福平，鏈霉素真菌-------制霉菌素，酮康唑2021/3/29星期一37治療效果不明顯？系統(tǒng)疾病引起的抵抗力低存在異物感染抗生素選擇不當(dāng)不充分的外科引流2021/3/29星期一38總結(jié)2021/3/29星期一391感染的途徑

2感染類型和病原體

3臨床表現(xiàn)

4感染的診斷

5感染的治療2021/3/29星期一401引起小孩下頜下間隙感染的最常見的來源是A外傷性B牙源性C血源性D淋巴結(jié)源性E下頜下源性2021/3/29星期一412021/3/29星期一422021/3/29星期一432021/3/29星期一442021/3/29星期一45智齒冠周炎商丘醫(yī)?？谇幌祫⒌P2021/3/29星期一46智齒冠周炎定義是指智齒萌出不全或阻生時(shí)，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥以下頜智齒常見，好發(fā)于18～30Y。病因種族演化－－頜骨長度萌出時(shí)間－－最后萌出解剖結(jié)構(gòu)－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等2021/3/29星期一47臨床表現(xiàn)急性期自覺患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適局部自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)放射性痛炎癥侵及咀嚼肌張口受限,牙關(guān)緊閉全身癥狀：畏寒發(fā)熱，頭痛，食欲減退,白細(xì)胞總數(shù)稍有增高，中性粒細(xì)胞比例上升慢性期多無明顯癥狀，局部輕度壓痛，不適2021/3/29星期一48口腔局部檢查智齒萌出不全周圍軟組織及牙齦發(fā)紅，腫脹齦袋內(nèi)壓出膿液舌腭弓，咽側(cè)壁——張口困難炎癥局限——冠周膿腫——自行潰破相鄰第二磨牙可有叩痛患側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大2021/3/29星期一49智齒冠周炎擴(kuò)散途徑（非常重要）臨床表現(xiàn)擴(kuò)散與蔓延：直接蔓延或經(jīng)淋巴引流擴(kuò)散咽上縮肌扁桃體阻生智齒翼內(nèi)肌下頜骨咬肌頰肌頰肌咬肌下頜骨下頜舌骨肌2021/3/29星期一50

★冠周炎蔓延擴(kuò)散的三條途徑（本科教材）1磨牙后區(qū)—骨膜下膿腫－咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處－皮下膿腫－面頰瘺2下頜骨外斜線向前－下頜第一磨牙頰黏膜轉(zhuǎn)折處－骨膜下膿腫－破潰成瘺3下頜支內(nèi)或外側(cè)向后－咬肌間隙，翼下頜間隙，頰間隙，下頜下間隙，口底間隙，咽旁間隙或扁桃體周圍膿腫2021/3/29星期一51診斷病史臨床癥狀檢查所見X線攝片檢查—牙齒是否正常萌出

1易被誤認(rèn)為第一磨牙的病變2第二磨牙園中齲壞和根尖周炎3磨牙后區(qū)的惡性腫瘤2021/3/29星期一52

治療原則與方法急性期消炎鎮(zhèn)痛，切開引流抗菌藥物及全身支持療法

慢性期

拔除患牙

局部沖洗切開引流術(shù)增強(qiáng)全身抵抗力冠周齦瓣切除術(shù)下頜智齒拔除術(shù)2021/3/29星期一53冠周炎治療早期診斷，及時(shí)治療急性期治療冠周沖洗：以（1～3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等）局部沖洗；上藥（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。切開引流：膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開引流。全身治療：支持、抗菌藥物。消除病灶冠周齦瓣切除術(shù)阻生牙拔除術(shù)阻生牙冠周齦瓣切除術(shù)2021/3/29星期一54Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLOR2021/3/29星期一55間隙感染（2）商丘醫(yī)專口腔系劉丹鳳2021/3/29星期一56重點(diǎn)咬肌間隙，翼下頜間隙，下頜下間隙，口底多間隙感染，眶下間隙2021/3/29星期一57定義在口腔頜面部及上頸部各潛在性筋膜間隙所發(fā)生的細(xì)菌性炎癥的總稱2021/3/29星期一58口腔頜面部間隙特點(diǎn)

1口腔顏面部頸部深面的解剖結(jié)構(gòu)均有致密的筋膜包繞

2筋膜之間形成潛在的間隙,成為膿液積聚的部位和感染擴(kuò)散的通道2021/3/29星期一59咀嚼肌咬肌顳肌翼內(nèi)肌翼外肌

2021/3/29星期一60（眶下間隙感染）界限:眶下面前部感染來源1-4根尖化膿性炎癥和牙槽膿腫可因上頜骨骨髓炎的膿液穿破骨膜，或上唇底部與鼻側(cè)的化膿性炎癥擴(kuò)散至眶下間隙引起2021/3/29星期一61眶下間隙感染—臨床特點(diǎn)以尖牙窩為中心的眶下區(qū)紅腫，眶下區(qū)腫脹范圍常波及內(nèi)眥、眼瞼、顴部皮膚腫脹區(qū)皮膚發(fā)紅張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失感染期由于腫脹及炎癥激惹眶下神經(jīng)，可引起不同程度的疼痛2021/3/29星期一62擴(kuò)散途徑擴(kuò)散：直接擴(kuò)散

眶內(nèi)經(jīng)面靜脈內(nèi)眥靜脈眼靜脈顱內(nèi)眶內(nèi)蜂窩織炎海綿竇血栓性靜脈炎2021/3/29星期一63眶下間隙感染治療早期：局部外敷，全身抗感染晚期：切開引流上頜尖牙、前磨牙唇側(cè)前庭粘膜轉(zhuǎn)折處炎癥控制后，處理病灶牙2021/3/29星期一64Massetericspace（咬肌間隙感染）邊界感染來源下頜智齒冠周炎磨牙的根尖炎下頜神經(jīng)的阻滯麻醉鄰間隙感染的擴(kuò)散s2021/3/29星期一65咬肌間隙最常見的間隙感染之一臨床特點(diǎn)：

以下頜支及下頜角為中心的腫脹嚴(yán)重的張口受限和疼痛難以自行破潰，不易觸到波動(dòng)感凹陷性水腫、穿刺及膿下頜升支外側(cè)板邊緣性骨髓炎2021/3/29星期一662021/3/29星期一67Complicationsandspreading2021/3/29星期一68擴(kuò)散途徑頰間隙、翼下頜間隙、顳下間隙、顳間隙腮腺化膿性感染下頜骨邊緣性骨髓炎多間隙感染2021/3/29星期一69治療口內(nèi)切口口外切口

邊緣性骨髓炎下頜緣下2cm3-5cm長切口2021/3/29星期一70治療1引流排膿2復(fù)查有無骨髓炎3去除病灶牙2021/3/29星期一71嚼肌間隙膿腫切開引流2021/3/29星期一72四、翼下頜間隙感染Pterygomandibularspace下頜骨內(nèi)側(cè)面與翼內(nèi)肌外側(cè)面之間顳肌翼外肌翼內(nèi)肌咬肌顴弓翼外肌顳肌髁突頜內(nèi)動(dòng)脈面神經(jīng)下頜神經(jīng)舌神經(jīng)翼內(nèi)肌頰神經(jīng)頰肌2021/3/29星期一73Pterygomandibularspace

(翼下頜間隙)界限：下頜骨內(nèi)側(cè)壁和翼內(nèi)肌之間感染來源：2021/3/29星期一74翼下頜間隙感染感染來源：下頜磨牙的感染；智齒冠周炎和磨牙根尖周炎的擴(kuò)散下牙槽神經(jīng)封閉或阻滯麻醉消毒不嚴(yán)鄰近間隙感染

相鄰間隙的感染臨床特點(diǎn)：疼痛和張口受限

翼下頜間隙位于口腔頜面部間隙中心位置與多個(gè)間隙以及顱內(nèi)海綿竇相通連擴(kuò)散：2021/3/29星期一75翼下頜間隙感染顳肌翼內(nèi)肌咬肌治療切開引流：口內(nèi)：翼下頜皺襞稍外側(cè)口外：同咬肌間隙感染顳肌翼外肌翼內(nèi)肌頰肌死骨刮除2021/3/29星期一76口底多間隙感染頜面部最嚴(yán)重的感染之一。一般指雙側(cè)頜下，舌下及頦下間隙同時(shí)受累金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎，又稱為“路德維希咽峽炎”Ludwig`sangina2021/3/29星期一772021/3/29星期一782021/3/29星期一79口底多間隙感染感染來源下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷2021/3/29星期一80口底多間隙感染－感染來源下頜牙的根尖周炎，牙槽膿腫，冠周炎，頜骨骨髓炎的感染擴(kuò)散化膿性口底蜂窩織炎：葡萄球菌，鏈球菌腐敗壞死性口底蜂窩織炎：以厭氧菌和腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合性感染2021/3/29星期一81口底多間隙感染----化膿性口底蜂窩織炎－臨床特點(diǎn)初期腫脹多在一側(cè)頜下或舌下間隙若炎癥繼續(xù)擴(kuò)散至整個(gè)口底間隙時(shí)，雙側(cè)頜下舌下及頦部均有彌漫性腫脹2021/3/29星期一82口底多間隙感染----腐敗壞死性口底蜂窩織炎－臨床特點(diǎn)軟組織的廣泛副性水腫，頜周有自發(fā)性劇痛，灼熱感，腫脹區(qū)皮膚呈紫紅色，壓痛，明顯凹陷性水腫，無彈性有液體積聚而有波動(dòng)感，皮下有氣體產(chǎn)生而有捻發(fā)音。切開后無明顯出血2021/3/29星期一83大量咖啡色惡臭的液體，肌組織呈棕黑色，結(jié)締組織呈灰白色重者，前牙開頜，舌體抬高，以至引起“三凹”征，此時(shí)有窒息的危險(xiǎn)個(gè)別患者出現(xiàn)縱膈炎和縱膈膿腫全身機(jī)體中毒，體溫反而不升2021/3/29星期一842021/3/29星期一85口底多間隙感染治療全身－－抗菌、支持、對(duì)癥處理局部－－早期廣泛切開引流選擇倒“T”型切口

3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的

減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境大劑量抗生素輸液，吸氧，維持電解質(zhì)平衡2021/3/29星期一86口底多間隙感染－治療注意事項(xiàng)該病主要的危險(xiǎn)是呼吸道的梗阻和全身中毒反應(yīng)主要應(yīng)用足量的抗生素和適量的激素抗炎。還應(yīng)進(jìn)行全身支持療法，若有呼吸困難應(yīng)及時(shí)切開引流化膿性感染---波動(dòng)明顯部位腐敗性壞死---廣泛性切口2021/3/29星期一872021/3/29星期一882021/3/29星期一89Submandibularspace(頜下間隙）邊界：下頜骨體下方內(nèi)側(cè)，下頜下三角內(nèi)。向上經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相通感染來源(1)下頜后牙根尖周炎;(2)下頜智齒冠周炎;(3)牙槽膿腫;(4)繼發(fā)嬰幼兒化膿性下頜下淋巴結(jié)炎.2021/3/29星期一902021/3/29星期一91化膿性淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)耳前LN角LN頦LN頜下LN頸深LN副神經(jīng)鏈鎖骨上LN下頜下間隙感染2021/3/29星期一92臨床特點(diǎn)1早期為淋巴結(jié)炎，繼而下頜下三角區(qū)腫脹，下頜下緣輪廓消失，凹陷性水腫2與舌下間隙相連，易形成多間隙感染3牙源性較急，腺源性較慢2021/3/29星期一932021/3/29星期一942021/3/29星期一95下頜下間隙感染治療切開引流：視膿腫位置大小而定，下頜下緣以下2cm平行切口。淋巴結(jié)膿腫應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜分別引流注意面神經(jīng)下頜緣支和面動(dòng)靜脈2021/3/29星期一962021/3/29星期一97七、顳間隙感染Temporalspace顳淺間隙顳肌顳深間隙位于顳區(qū)，借顳肌分為深淺兩間隙周界通連顳間隙顳下間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、頰間隙向下顳間隙顳下嵴顴弓2021/3/29星期一98顳間隙感染感染來源：相鄰間隙的感染；耳部和顳部皮膚感染、損傷臨床特點(diǎn)：腫脹、疼痛和張口受限

凹陷性水腫、壓痛、張口受限顳淺間隙：波動(dòng)感顳深間隙：穿刺及膿擴(kuò)散：相鄰間隙顳骨邊緣性骨髓炎、顱內(nèi)感染2021/3/29星期一99顳間隙感染治療顳淺間隙顳深間隙伴顳骨骨髓炎死骨摘除多間隙感染

切開引流2021/3/29星期一100顳下間隙感染位于顱中窩底。2021/3/29星期一101顳下間隙感染感染來源：

相鄰間隙的感染；上頜磨牙的感染；深部阻滯麻醉、異物臨床特點(diǎn)：疼痛和張口受限，，警惕海綿竇靜脈炎，全身反應(yīng)嚴(yán)重穿刺點(diǎn)：上頜結(jié)節(jié)外側(cè)、顴弓下緣下頜切跡處擴(kuò)散：處于頜周間隙的中心位置。向眶內(nèi)，顱內(nèi)蔓延2021/3/29星期一102顳下間隙感染ab治療早期：全身大劑量抗生素切開引流：口內(nèi)：顴牙槽脊后方前庭溝底的平行粘膜切口；口外(b)：下頜下角的弧形切口

合并其他間隙感染時(shí)，貫通引流a2021/3/29星期一103頰間隙感染LOREMIPSUMDOLORLOREM2021/3/29星期一104感染來源：

上下頜磨牙的感染；損傷與潰瘍；頰淋巴結(jié)頰間隙感染擴(kuò)散：借頰脂體顳下間隙、顳間隙、咬肌間隙、顳下頜間隙、眶下間隙2021/3/29星期一105臨床特點(diǎn)：以腫脹、疼痛為主皮膚與頰肌之間的感染--頰部腫脹，皮膚發(fā)紅牙源性感染---口內(nèi)頰粘膜腫脹皮下或者粘膜下---膿腫局限感染侵及頰脂墊時(shí)炎癥發(fā)展迅速波動(dòng)感、穿刺及膿2021/3/29星期一106頰間隙感染侵及頰脂墊時(shí)，炎癥發(fā)展迅速2021/3/29星期一107頰間隙感染治療切開引流下頜齦頰溝，低位下頜下緣下1-2cm平行切口口內(nèi)面部2021/3/29星期一108舌下間隙感染Sublingualspace位于舌和口底粘膜之下，左右連通為一個(gè)馬蹄形間隙舌舌下間隙下頜骨下頜舌骨肌舌固有肌2021/3/29星期一109向后下頜下間隙及頦舌肌間隙

后上翼頜間隙

后內(nèi)咽旁間隙

2021/3/29星期一110感染來源：相對(duì)少見

1下頜牙的感染，特別是下頜前牙和第一前磨牙的根尖；

2口底粘膜的外傷、潰瘍

3相鄰間隙的感染；

4舌下腺、下頜下腺導(dǎo)管的炎癥舌下間隙感染2021/3/29星期一111臨床特點(diǎn)：1一側(cè)或雙側(cè)舌下肉阜區(qū)或頜舌溝的腫脹

2舌體抬高，腫脹，僵硬影響語言及吞咽

3波動(dòng)感，若波及舌根會(huì)呼吸困難2021/3/29星期一112播散、蔓延：向前對(duì)側(cè)舌下間隙向后下下頜下、咽旁、翼頜間隙向后上扁桃體2021/3/29星期一113舌下間隙感染治療腫脹或波動(dòng)明顯區(qū)，在舌下皺襞外側(cè)做平行切口注意保護(hù)：舌神經(jīng)、舌動(dòng)脈、下頜下腺導(dǎo)管若頜下間隙感染被波及，則取口外切口2021/3/29星期一114感染來源：下頜牙的感染智齒冠周炎；相鄰間隙的感染；腮腺、耳源性、頸深上淋巴結(jié)等咽旁間隙感染播散、蔓延：

向外顳下間隙、翼下頜間隙

向前下頜下間隙、舌下間隙

向后咽后間隙血管神經(jīng)束顱內(nèi)、縱隔2021/3/29星期一115臨床表現(xiàn)1咽后壁紅腫，吞咽疼痛，張口受限2引起肺部感染，敗血癥，頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎，縱膈感染2021/3/29星期一116咽旁間隙感染治療顳肌翼內(nèi)肌咬肌穿刺確診及時(shí)切開引流口內(nèi)：翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)口外：下頜角后下方順翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)鈍分離進(jìn)入膿腔2021/3/29星期一1172021/3/29星期一118ab咽旁間隙感染2021/3/29星期一119十、頦下間隙感染submentalspace舌骨上區(qū)，頦下三角區(qū)2021/3/29星期一120感染來源：主要為腺源性感染，來自面下份頦下間隙感染臨床特點(diǎn)：臨床癥狀不明顯，淋巴結(jié)腫大，主要表現(xiàn)為腫脹播散、蔓延：

向兩側(cè)

下頜下間隙舌下間隙治療：頦下腫脹最突出橫行切口2021/3/29星期一121總結(jié)無波動(dòng)感的間隙感染咬肌間隙感染，顳下間隙感染，顳深間隙有波動(dòng)感的間隙感染顳淺間隙頰間隙眶下間隙2021/3/29星期一1222021/3/29星期一123。腺源性的感染主要來自于A腮腺B下頜下腺C舌下腺D淋巴結(jié)E扁桃體2021/3/29星期一124引起嚴(yán)重引口受限的感染是A.頦下間隙B.頜下間隙C.舌下間隙D.咬肌間隙E.眶下間隙

2021/3/29星期一125眶下間隙感染向顱內(nèi)擴(kuò)散，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎，其擴(kuò)散途徑通常為A面靜脈，頸內(nèi)靜脈B顳淺靜脈，內(nèi)眥靜脈C

面靜脈，顳淺靜脈，頸內(nèi)靜脈D

面靜脈，內(nèi)眥靜脈，眼靜脈E眶內(nèi)靜脈，面靜脈2021/3/29星期一1262021/3/29星期一127頜骨骨髓炎商丘醫(yī)?？谇幌祫⒌P2021/3/29星期一128頜骨骨髓炎概念：osteomyelitis由病菌感染或理化因素導(dǎo)致的頜骨炎性病變，包括骨膜、骨密質(zhì)、骨髓和骨髓腔以及髓腔內(nèi)的血管和神經(jīng)等的病變。分類：

化膿性骨髓炎特異性骨髓炎物理、化學(xué)骨髓炎牙源性、損傷性、血源性感染結(jié)核、梅毒、放線菌感染放療、砷劑等（無菌壞死性骨髓炎）2021/3/29星期一129一、化膿性頜骨骨髓炎Pyogenicosteomyelitis感染來源

金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌，混合菌常見牙源性感染----９０％左右損傷性-----繼發(fā)性感染血源性感染----多見于兒童上頜骨分類中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎特點(diǎn)年齡16~30，青壯年，男：女2：1占頜骨骨髓炎90%

，下頜骨占90%2021/3/29星期一130

感染來源

2021/3/29星期一131中央性頜骨骨髓炎急性期初期：寒戰(zhàn)、高熱，WBC↑↑。發(fā)展期：齦袋溢膿，牙松動(dòng)、有伸長感、叩痛。

擴(kuò)散期：深部劇痛，沿下牙槽神經(jīng)管擴(kuò)散、可有下唇麻木患病區(qū)充血腫脹，多個(gè)牙松動(dòng)上合少見慢性期發(fā)病后2周左右；死骨形成并分離。2021/3/29星期一132中央型頜骨骨髓炎的發(fā)展途徑根尖周炎，根尖周膿腫----骨髓腔---骨松質(zhì)---骨密質(zhì)---骨膜---大塊死骨2021/3/29星期一133邊緣性頜骨骨髓炎最多見由下8冠周炎引起。死骨形成較晚而小。

增生型

機(jī)體抵抗力強(qiáng)，全身及局部癥狀較輕；X-ray:骨質(zhì)增生。

溶解破壞型病原菌毒力強(qiáng)；全身癥狀較重；骨質(zhì)破壞。分類、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)2021/3/29星期一134邊緣性頜骨骨髓炎－臨床表現(xiàn)增生型全身狀況不明顯，病變發(fā)展慢X線片可見有明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)致密影像2021/3/29星期一135邊緣性頜骨骨髓炎－臨床表現(xiàn)溶解破壞型骨膜和骨密致均已破壞，常在骨膜和黏膜下形成膿腫，形成瘺孔X片顯示骨質(zhì)疏松脫鈣，很少有大塊死骨形成2021/3/29星期一1362021/3/29星期一137感染途徑

間隙感染→骨膜下膿腫→骨密質(zhì)2021/3/29星期一138中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎感染來源齲病、牙周炎、根尖周炎下頜智齒冠周炎感染途徑骨髓→

骨密質(zhì)→

骨膜下膿腫間隙感染→骨膜下膿腫→骨密質(zhì)部位與范圍松、密質(zhì)骨。多在體部主要破壞密質(zhì)骨，下頜角和升支臨床表現(xiàn)可局限，彌散性多見局限性多見，較少彌漫性病灶牙松動(dòng)、牙周炎癥明顯冠周炎X線大量死骨形成骨質(zhì)增生明顯，死骨塊小中央型與邊緣型骨髓炎的鑒別診斷2021/3/29星期一139中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎2021/3/29星期一140化膿性頜骨骨髓炎診斷急性頜骨骨髓炎：全身及局部癥狀明顯；病源牙和病區(qū)牙松動(dòng)、叩痛、溢膿慢性頜骨骨髓炎：全身癥狀不明顯；瘺道形成和溢膿，死骨形成。X-ray：早期陰性結(jié)果。

2～4wk:骨質(zhì)溶解破壞或增生、骨膜反應(yīng)、死骨形成2021/3/29星期一141化膿性頜骨骨髓炎2021/3/29星期一142急性期病例分析2021/3/29星期一1432021/3/29星期一144慢性期病例分析2021/3/29星期一145化膿性頜骨骨髓炎－治療藥物治療＋外科治療急性期治療同間隙感染慢性期的主要特點(diǎn)是有死骨形成2021/3/29星期一146化膿性頜骨骨髓炎治療急性期：積極進(jìn)行全身支持治療；足量、有效的抗生素；引流排膿、必要時(shí)鑿開骨皮質(zhì);盡早拔除病灶牙。慢性期：

中央型頜骨骨髓炎：摘除死骨邊緣性頜骨骨髓炎：刮除死骨

2021/3/29星期一147化膿性頜骨骨髓炎治療死骨摘除及病灶切除術(shù)手術(shù)指征1.久治不愈的瘺管。探得骨面粗糙或死骨塊。炎癥反覆發(fā)作。2.X線片提示骨質(zhì)破壞。3.能耐受手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)慢性中央性頜骨骨髓炎：局限者——發(fā)病后3～4wks

病變廣泛彌散者——發(fā)病后5～6wks慢性邊緣性頜骨骨髓炎：發(fā)病后2～4周2021/3/29星期一148化膿性頜骨骨髓炎治療死骨摘除及病灶切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備配合抗感染治療；骨缺損的修復(fù)；預(yù)防窒息；備血注意事項(xiàng)就近、美觀；充分暴露；保護(hù)重要結(jié)構(gòu)；安置引流。2021/3/29星期一149新生兒頜骨骨髓炎出生后3月以內(nèi)化膿性中央型頜骨骨髓炎多發(fā)生在上頜骨感染來源：血源性多為金黃色葡萄球菌，鏈球菌2021/3/29星期一150新生兒頜骨骨髓炎－臨床表現(xiàn)突然發(fā)病全身高熱，脈快，煩躁不安感染波及較快，很少形成大塊死骨2021/3/29星期一151新生兒頜骨骨髓炎－治療大量有效的抗生素密切注意全身情況瘺孔處用抗生素沖洗遺留癍痕需二期修復(fù)2021/3/29星期一152放射性頜骨骨髓炎LOREMIPSUMDOLORLOREM2021/3/29星期一153Principle（低細(xì)胞、低血管、低氧）：放射線血管內(nèi)膜腫脹、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔狹窄管栓塞骨細(xì)胞損傷再生能力↓血供減少營養(yǎng)障礙無菌性壞死放射性頜骨骨髓炎損傷感染低氧6-8w內(nèi)，60~80Gy2021/3/29星期一154放射性頜骨骨髓炎臨床表現(xiàn)與診斷放療史：發(fā)展緩慢，大劑量根治性照射后數(shù)月～10余年消瘦、貧血，慢性消耗病容局部針刺樣劇痛粘膜皮膚色素沉著、變薄，破潰死骨外露，黑褐色；口腔衛(wèi)生狀況差肌肉萎縮、纖維化，牙關(guān)緊閉死骨分離緩慢，X線病變骨與正常骨分界不清2021