國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)非小細(xì)胞肺癌診療指南2025非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）作為我國發(fā)病率與死亡率均居首位的惡性腫瘤，其診療模式已進(jìn)入精準(zhǔn)化、個(gè)體化時(shí)代。2025年CSCONSCLC診療指南基于近年來多中心臨床研究成果及真實(shí)世界數(shù)據(jù)，結(jié)合分子生物學(xué)、影像學(xué)及免疫微環(huán)境研究進(jìn)展，對診斷、分期、治療及全程管理策略進(jìn)行系統(tǒng)更新，重點(diǎn)強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作（MDT）在全病程中的核心作用，優(yōu)化分子檢測路徑，規(guī)范靶向治療、免疫治療及傳統(tǒng)治療的聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)療效預(yù)測標(biāo)志物的動態(tài)監(jiān)測與治療耐藥管理。一、診斷與分子分型（一）病理診斷NSCLC的病理診斷需嚴(yán)格遵循2021版WHO肺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，明確組織學(xué)亞型（腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌及其他特殊類型）。對于小標(biāo)本（如穿刺或細(xì)胞學(xué)），需結(jié)合免疫組化（TTF-1、NapsinA、p40、CK5/6等）區(qū)分腺癌與鱗癌，避免籠統(tǒng)診斷為“非小細(xì)胞肺癌，非特指型（NSCLC-NOS）”。若組織學(xué)提示神經(jīng)內(nèi)分泌分化，需進(jìn)一步檢測Syn、CgA等標(biāo)記物以排除小細(xì)胞肺癌或大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。（二）分子檢測1.必檢靶點(diǎn)：所有NSCLC患者（無論組織學(xué)類型）均需進(jìn)行EGFR（18-21外顯子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14號外顯子跳躍突變）、RET（融合）、KRAS（G12C突變）及PD-L1（TPS/CPS）檢測。其中，EGFR20外顯子插入突變（EGFRex20ins）、MET擴(kuò)增（GCN≥5或NGS檢測陽性）、HER2（20外顯子插入突變）及NTRK（融合）為新增重點(diǎn)關(guān)注靶點(diǎn)，需采用NGS（二代測序）或RT-PCR等方法進(jìn)行全面檢測。2.檢測時(shí)機(jī)與方法：初診晚期患者應(yīng)在治療前完成基線分子檢測，早期患者（I-IIIA期）建議手術(shù)切除標(biāo)本同步進(jìn)行分子檢測，為輔助治療提供依據(jù)。組織標(biāo)本不足時(shí)，推薦采用血漿ctDNA檢測（需選擇經(jīng)驗(yàn)證的panel，覆蓋至少50個(gè)基因），但需注意假陰性可能，必要時(shí)重復(fù)檢測或結(jié)合組織檢測確認(rèn)。3.動態(tài)監(jiān)測：接受靶向治療的患者每2-3個(gè)治療周期需進(jìn)行ctDNA動態(tài)監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注耐藥相關(guān)突變（如EGFRT790M、ALKG1202R等），指導(dǎo)后續(xù)治療方案調(diào)整；免疫治療患者建議治療前及治療3個(gè)月時(shí)檢測TMB（≥10mut/Mb為高TMB）、MSI-H/dMMR狀態(tài)，以評估療效及超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。二、分期評估采用第9版AJCC/UICC肺癌分期系統(tǒng)（2023），結(jié)合多模態(tài)影像學(xué)及功能學(xué)檢查進(jìn)行精準(zhǔn)分期：-T分期：高分辨率CT（HRCT）為基礎(chǔ)，重點(diǎn)評估腫瘤大?。ā?cm、1-2cm、2-4cm、>4cm分層）、實(shí)性成分比例（純磨玻璃/混合磨玻璃/實(shí)性結(jié)節(jié)）及胸膜侵犯（臟層胸膜牽拉需結(jié)合MRI鑒別）。-N分期：PET-CT為淋巴結(jié)分期首選，短徑≥1cm且SUVmax≥2.5的淋巴結(jié)需經(jīng)EBUS-TBNA或縱隔鏡病理確認(rèn)；對于PET-CT陰性但臨床懷疑轉(zhuǎn)移的N1/N2淋巴結(jié)，推薦超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢。-M分期：頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）為腦轉(zhuǎn)移首選，骨轉(zhuǎn)移推薦全身骨掃描或PET-CT，腎上腺及肝臟轉(zhuǎn)移需結(jié)合增強(qiáng)CT/MRI鑒別。對于寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)轉(zhuǎn)移灶，單器官≤3個(gè)），需經(jīng)MDT討論評估局部消融（放療/SBRT/手術(shù)）聯(lián)合全身治療的可行性。三、早期及局部晚期NSCLC治療（一）可手術(shù)切除的I-IIIA期患者1.手術(shù)治療：-解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)）仍為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對于腫瘤≤2cm且實(shí)性成分≤50%的周圍型腺癌（AIS/MIA），亞肺葉切除（肺段或楔形切除）可作為選擇，需確保切緣≥2cm或腫瘤直徑的1.5倍。-機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（RATS）在淋巴結(jié)清掃徹底性及術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)VATS，推薦用于技術(shù)成熟的中心；對于高齡（≥75歲）或肺功能差（FEV1<80%預(yù)計(jì)值）患者，需行術(shù)前肺功能儲備評估（DLCO、運(yùn)動心肺試驗(yàn)），避免過度手術(shù)。2.新輔助治療：-驅(qū)動基因陽性（EGFR/ALK等）的IIIA期患者，推薦新輔助靶向治療（如奧希替尼40mg/d，持續(xù)6周），療效評估采用RECIST1.1聯(lián)合ctDNA清除率（ctDNA轉(zhuǎn)陰提示預(yù)后更佳）。-驅(qū)動基因陰性的IIA-IIIA期患者，推薦免疫聯(lián)合化療新輔助（如帕博利珠單抗200mgQ3W+紫杉醇+卡鉑，2-3周期），病理完全緩解（pCR）率可達(dá)27%（CheckMate816研究5年隨訪數(shù)據(jù)），術(shù)后需繼續(xù)完成2周期免疫治療。3.輔助治療：-EGFR敏感突變（19del/L858R）患者，無論分期（IB-IIIA）均推薦奧希替尼輔助治療（80mgQD，持續(xù)3年），DFS顯著優(yōu)于安慰劑（5年DFS率88%vs78%）。-ALK陽性患者，阿來替尼（600mgBID）輔助治療可作為首選（ALINA研究顯示2年DFS率91%），克唑替尼輔助治療僅用于無法耐受阿來替尼者。-驅(qū)動基因陰性、PD-L1TPS≥1%的II-IIIA期患者，推薦帕博利珠單抗輔助治療（1年），5年OS率較化療組提高11%（KEYNOTE-091研究）；PD-L1TPS<1%者仍以含鉑雙藥化療（4周期）為主。（二）不可手術(shù)切除的IIIB-IIIC期患者1.同步放化療（CRT）：-標(biāo)準(zhǔn)方案為紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡鉑/順鉑（4周期）聯(lián)合胸部放療（總劑量60-66Gy，2Gy/次），食管受量≤34Gy，脊髓受量≤45Gy。-免疫鞏固治療：CRT后未進(jìn)展且PS評分0-1的患者，推薦度伐利尤單抗（10mg/kgQ2W，持續(xù)1年），3年OS率可達(dá)57%（PACIFIC研究更新數(shù)據(jù)）；PD-L1TPS≥50%者可考慮帕博利珠單抗鞏固（KEYNOTE-799研究亞組分析顯示PFS獲益更顯著）。2.寡轉(zhuǎn)移灶局部治療：對于原發(fā)灶控制良好、轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)且無顱/肝轉(zhuǎn)移的患者，推薦轉(zhuǎn)移灶SBRT（劑量50-60Gy/5次）聯(lián)合全身治療，2年OS率較單純?nèi)碇委熖岣?0%（SABR-COMET研究擴(kuò)展隊(duì)列）。四、晚期NSCLC治療（一）驅(qū)動基因陽性患者1.EGFR突變：-一線治療：19del/L858R首選奧希替尼（中位PFS28.8個(gè)月）；EGFRex20ins推薦莫博賽替尼（160mgQD，ORR28%）或埃萬妥單抗（1050mgQ2W，ORR40%）；合并TP53突變的患者可聯(lián)合西妥昔單抗（需監(jiān)測皮膚毒性）。-耐藥后處理：T790M陽性者繼續(xù)奧希替尼（二線）；無T790M突變且為寡進(jìn)展者，局部放療聯(lián)合原靶向藥；廣泛進(jìn)展者換用含鉑雙藥化療±抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）。2.ALK融合：一線首選洛拉替尼（100mgQD，中位PFS36.7個(gè)月），其次為阿來替尼（34.8個(gè)月）；克唑替尼耐藥后，根據(jù)耐藥突變選擇布加替尼（ALKG1202R敏感）或洛拉替尼（對多數(shù)ALK繼發(fā)突變有效）。3.其他少見靶點(diǎn)：-ROS1融合：恩曲替尼（600mgQD）為一線首選（中位PFS17.7個(gè)月），克唑替尼耐藥后推薦洛拉替尼（ORR35%）。-MET14號外顯子跳躍突變：賽沃替尼（600mgQD）或卡馬替尼（400mgBID），腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先選擇特泊替尼（入腦能力強(qiáng)）。-KRASG12C突變：索托拉西布（960mgQD）或阿達(dá)格拉西布（600mgBID），聯(lián)合SHP2抑制劑（如TNO155）可延長PFS至12.2個(gè)月（CodeBreaK200研究擴(kuò)展隊(duì)列）。-NTRK融合：拉羅替尼（100mgBID）或恩曲替尼，不限瘤種，需排除原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。（二）驅(qū)動基因陰性患者1.PD-L1TPS≥50%：首選帕博利珠單抗單藥（中位OS26.3個(gè)月）；PS評分2分或合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ玳g質(zhì)性肺?。┱?，推薦卡瑞利珠單抗（200mgQ3W），需監(jiān)測免疫相關(guān)性肺炎（發(fā)生率5.8%）。2.PD-L1TPS1-49%：免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+紫杉醇+卡鉑）為標(biāo)準(zhǔn)方案（中位PFS9.3個(gè)月）；腫瘤突變負(fù)荷（TMB）≥10mut/Mb者可聯(lián)合伊匹木單抗（1mg/kgQ6W），ORR提高至58%（CheckMate227研究）。3.PD-L1TPS<1%：化療聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗+紫杉醇+卡鉑）為首選（中位PFS9.7個(gè)月）；老年患者（≥75歲）或PS評分2分者，推薦單藥化療（白蛋白紫杉醇/吉西他濱）聯(lián)合阿替利珠單抗（1200mgQ3W）。4.免疫治療耐藥管理：疾病進(jìn)展后，若為寡進(jìn)展（≤2個(gè)新病灶），局部放療聯(lián)合原免疫方案；廣泛進(jìn)展者換用多西他賽+卡鉑（中位OS9.4個(gè)月），或根據(jù)TMB/MSI狀態(tài)選擇靶向治療（如dMMR/MSI-H患者使用多塔利單抗）。五、支持治療與全程管理（一）癥狀管理-疼痛：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，骨轉(zhuǎn)移疼痛優(yōu)先選擇地諾單抗（120mgQ4W）聯(lián)合放療；神經(jīng)病理性疼痛加用加巴噴?。?00mgTID起始）。-呼吸困難：COPD相關(guān)者予支氣管擴(kuò)張劑（沙美特羅/氟替卡松）；胸腔積液所致者行胸腔置管引流+滑石粉固定（控制率90%）。（二）治療相關(guān)毒性管理-免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：-肺炎（≥2級）：暫停免疫治療，予甲潑尼龍1-2mg/kg/d，48小時(shí)無緩解加用英夫利昔單抗（5mg/kg）。-甲狀腺功能異常：甲減予左甲狀腺素鈉（起始50μgQD），甲亢予甲巰咪唑（10mgTID）。-靶向治療毒性：-EGFR-TKI皮疹：外用克林霉素凝膠，中重度皮疹加用多西環(huán)素（100mgBID）。-ALK-TKI間質(zhì)性肺?。簳和Ｓ盟帲に刂委熀笾匦陆o藥需降低劑量（如阿來替尼從600mgBID降至450mgBID）。（三）隨訪與康復(fù)-隨訪頻率：治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月1次（包括胸部CT、腫瘤標(biāo)志物、ctDNA），2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。-