2025真性紅細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)指南真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemiavera，PV）是一種以紅系增殖為主的慢性骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferativeneoplasm，MPN），主要特征為紅細(xì)胞容量異常增加，常伴隨白細(xì)胞、血小板增多及JAK-STAT信號(hào)通路激活（95%以上患者攜帶JAK2V617F突變或外顯子12突變）。我國(guó)PV發(fā)病率約為0.2-1.0/10萬，中位發(fā)病年齡55-60歲，男性略多于女性。本指南基于國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國(guó)人群臨床特點(diǎn)，系統(tǒng)闡述PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別要點(diǎn)及分層治療策略。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)PV診斷需滿足以下3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或前2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：1.血紅蛋白（Hb）或血細(xì)胞比容（Hct）升高：海平面地區(qū)，男性Hb>165g/L或Hct>49%，女性Hb>160g/L或Hct>48%；若存在吸煙、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等影響因素，需通過直接紅細(xì)胞容量測(cè)定（>25%正常預(yù)測(cè)值）確認(rèn)紅細(xì)胞容量增加。2.骨髓活檢顯示紅系、粒系及巨核系三系增殖，以紅系顯著，巨核細(xì)胞呈多形性（體積增大、核分葉過多）。3.檢測(cè)到JAK2V617F突變或JAK2外顯子12突變（如p.L611S、p.K539L等）。次要標(biāo)準(zhǔn)：血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平降低（<參考值下限，通常<2.5mIU/mL）。注：對(duì)于存在JAK2突變但Hb/Hct未達(dá)上述閾值的“早期PV”（pre-PV），需結(jié)合骨髓活檢（紅系增殖伴巨核細(xì)胞異常）及EPO降低綜合判斷，避免漏診。二、鑒別診斷需重點(diǎn)與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥及其他MPN（如原發(fā)性血小板增多癥）鑒別：1.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：由組織缺氧（如高原居住、COPD、先天性心臟病）或EPO分泌增多（如腎囊腫、肝癌、小腦血管瘤）引起。特點(diǎn)為EPO水平正常或升高，無JAK2突變，骨髓以單純紅系增殖為主，巨核細(xì)胞形態(tài)正常。2.相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥：因血漿容量減少（如脫水、燒傷、長(zhǎng)期大量出汗）導(dǎo)致Hct相對(duì)性升高，補(bǔ)充液體后可恢復(fù)正常，無JAK2突變及骨髓增殖表現(xiàn)。3.原發(fā)性血小板增多癥（ET）：以血小板顯著增多（>450×10?/L）為主，Hb/Hct正?；蜉p度升高，骨髓以巨核系增殖為主，紅系增殖不顯著。三、風(fēng)險(xiǎn)分層與治療目標(biāo)根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)將患者分為低危、中危、高危三組，指導(dǎo)個(gè)體化治療：-低危：年齡<60歲且無血栓病史；-中危：年齡≥60歲但無血栓病史，或年齡<60歲但有心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥）；-高危：有血栓病史（包括動(dòng)脈/靜脈血栓、微血管事件如短暫性腦缺血發(fā)作）或年齡≥60歲且有心血管危險(xiǎn)因素。治療目標(biāo)：降低血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)，控制血細(xì)胞計(jì)數(shù)（尤其Hct），緩解癥狀（如瘙癢、頭痛、疲勞），延緩疾病進(jìn)展（如向骨髓纖維化或急性髓系白血病轉(zhuǎn)化）。四、具體治療方案（一）基礎(chǔ)治療：靜脈放血所有PV患者均需接受靜脈放血治療，目標(biāo)維持Hct男性<45%、女性<42%（證據(jù)等級(jí)：ⅠA）。-初始階段：每周放血200-400mL（根據(jù)患者體重及心血管耐受能力調(diào)整），直至Hct達(dá)標(biāo)；老年或心血管疾病患者首次放血量不超過200mL，間隔時(shí)間延長(zhǎng)至7-10天，避免誘發(fā)低血壓或心絞痛。-維持階段：每2-3個(gè)月放血1次，監(jiān)測(cè)Hct波動(dòng)；若需頻繁放血（>6次/年）或出現(xiàn)鐵缺乏相關(guān)癥狀（如乏力、舌炎），可聯(lián)合鐵劑補(bǔ)充（需謹(jǐn)慎，避免加重紅細(xì)胞增殖）。注：放血治療可能導(dǎo)致缺鐵性紅細(xì)胞生成（小細(xì)胞低色素性貧血），需定期檢測(cè)血清鐵蛋白（目標(biāo)≥30μg/L），避免過度缺鐵增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。（二）細(xì)胞減容治療適用于高?；颊?、低危但放血不耐受（如靜脈條件差）或需頻繁放血者（>3次/6個(gè)月）。1.羥基脲（HU）：一線細(xì)胞減容藥物（證據(jù)等級(jí)：ⅠA）。-起始劑量：500-1000mg/d，根據(jù)白細(xì)胞（WBC）及血小板（PLT）計(jì)數(shù)調(diào)整，目標(biāo)維持WBC（3-10）×10?/L、PLT（100-400）×10?/L。-監(jiān)測(cè)：每2周查血常規(guī)，穩(wěn)定后每1-3個(gè)月復(fù)查；每6-12個(gè)月評(píng)估肝腎功能（HU可能引起輕度肝酶升高）。-副作用：骨髓抑制（需警惕中性粒細(xì)胞<1.5×10?/L或PLT<100×10?/L時(shí)減量/停藥）、口腔黏膜炎（可局部使用黏膜保護(hù)劑）、皮膚色素沉著（多為可逆）。2.干擾素-α（IFN-α）：適用于年輕患者（尤其育齡期女性）、HU不耐受或希望保留生育功能者（證據(jù)等級(jí)：ⅡB）。-起始劑量：300萬U/次，皮下注射，每周3次；或聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）90-180μg/周，逐漸調(diào)整至耐受劑量。-療效：可誘導(dǎo)JAK2突變負(fù)荷下降，部分患者獲得分子學(xué)緩解（突變負(fù)荷<1%）。-副作用：流感樣癥狀（可予對(duì)乙酰氨基酚預(yù)處理）、抑郁（需心理評(píng)估）、甲狀腺功能異常（定期檢測(cè)TSH）。3.JAK抑制劑（蘆可替尼）：用于HU耐藥/不耐受、有顯著脾腫大（左肋緣下>5cm）或嚴(yán)重全身癥狀（如難治性瘙癢、盜汗、體重下降>10%）的患者（證據(jù)等級(jí)：ⅡA）。-起始劑量：10mgbid，根據(jù)PLT調(diào)整（PLT100-200×10?/L時(shí)起始5mgbid；PLT50-100×10?/L時(shí)慎用）。-療效評(píng)估：8-12周后評(píng)估脾臟縮?。ㄓ|診或超聲/CT測(cè)量）及癥狀改善（使用MPN癥狀評(píng)估表[MPN-SAF]）。-副作用：貧血（需監(jiān)測(cè)Hb，<80g/L時(shí)減量/輸血）、血小板減少（PLT<50×10?/L時(shí)停藥）、感染風(fēng)險(xiǎn)增加（定期查C反應(yīng)蛋白）。（三）抗血小板與血栓預(yù)防所有無禁忌證患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林（75-100mg/d），降低動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：ⅠB）。以下情況需調(diào)整：-消化道潰瘍史：聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg/d）；-出血傾向（如PLT>1000×10?/L）：暫緩阿司匹林，待PLT控制后再啟動(dòng)；-靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)后、長(zhǎng)期臥床）：聯(lián)合低分子肝素（如依諾肝素4000U/d）過渡。（四）癥狀管理1.瘙癢：約30%患者出現(xiàn)，多與組胺釋放相關(guān)。首選H1受體拮抗劑（如西替利嗪10mg/d）；無效時(shí)可試用UVB光療（2-3次/周）；頑固者使用蘆可替尼（5-10mgbid）或考來烯胺（4gtid，餐時(shí)服用）。2.頭痛/頭暈：與高黏滯血癥相關(guān)，優(yōu)先通過放血降低Hct；若持續(xù)存在，需排除腦血管病變（如MRI檢查）。3.脾腫大相關(guān)癥狀（腹脹、早飽）：蘆可替尼為一線選擇；若脾梗死劇痛，可短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid），避免激素（可能加重紅細(xì)胞增殖）。五、監(jiān)測(cè)與隨訪1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月查血常規(guī)（Hb、Hct、WBC、PLT）；每6個(gè)月檢測(cè)JAK2突變負(fù)荷（定量PCR法）；每年評(píng)估骨髓象（涂片+活檢），重點(diǎn)觀察纖維化程度（按國(guó)際骨髓纖維化研究和治療工作組[IWG-MRT]分級(jí)）。2.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每12個(gè)月查腹部超聲（評(píng)估脾臟大?。?、心電圖（篩查心肌缺血）；有高血壓者每月監(jiān)測(cè)血壓；長(zhǎng)期HU使用者每2年查次全消化道內(nèi)鏡（警惕黏膜病變）。3.疾病進(jìn)展預(yù)警：若出現(xiàn)Hb進(jìn)行性下降、PLT減少（<100×10?/L）、脾臟快速增大或骨髓纖維化分級(jí)≥2級(jí)（按WHO標(biāo)準(zhǔn)），需考慮疾病加速期或向骨髓纖維化轉(zhuǎn)化，可升級(jí)治療（如換用蘆可替尼）。六、特殊人群管理1.妊娠患者：妊娠期間避免細(xì)胞減容藥物（HU有致畸風(fēng)險(xiǎn)，IFN可能誘發(fā)流產(chǎn)），以放血治療為主（每2-4周放血200mL，維持Hct<38%）；同時(shí)使用低分子肝素預(yù)防血栓（如依諾肝素4000U/d，分娩前24小時(shí)停藥）。產(chǎn)后6周內(nèi)繼續(xù)抗凝，可酌情啟動(dòng)HU或IFN。2.老年患者（>75歲）：優(yōu)先選擇低強(qiáng)度治療（如放血聯(lián)合阿司匹林），細(xì)胞減容藥物起始劑量減半（HU500mg/d）