2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)常見問題解答一、參保與繳費(fèi)權(quán)益類1.問題：靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是否可以選擇只繳納統(tǒng)籌基金部分？答案：不可以。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見（2024年修訂）》，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保需按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例全額繳納保費(fèi)，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶部分（已實(shí)施個人賬戶改革的地區(qū)，可按改革后的政策執(zhí)行）。若選擇只繳納統(tǒng)籌基金部分，將無法享受個人賬戶待遇，且可能影響繳費(fèi)年限累計(jì)。2.問題：新生兒出生后未及時參保，其出生后3個月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是否可納入醫(yī)保報(bào)銷？答案：可以。為保障新生兒權(quán)益，2025年醫(yī)保政策延續(xù)“新生兒落地參保”優(yōu)惠，新生兒自出生之日起90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；超過90天參保的，待遇享受期自繳費(fèi)到賬次月起計(jì)算。出生后3個月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑出生證明、參保繳費(fèi)憑證等材料，可按參保地規(guī)定申請追溯報(bào)銷。3.問題：職工醫(yī)保斷繳后，個人賬戶余額是否會被清零？答案：不會。職工醫(yī)保個人賬戶屬于參保人個人財(cái)產(chǎn)，斷繳期間賬戶余額仍可繼續(xù)使用（如支付藥店購藥、門診自費(fèi)部分等），但斷繳超過3個月（具體期限以統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定為準(zhǔn)）的，統(tǒng)籌基金待遇將暫停，需重新連續(xù)繳費(fèi)滿等待期（一般為3-6個月）后恢復(fù)。二、待遇享受權(quán)益類4.問題：參保人在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，是否必須憑醫(yī)生處方才能使用醫(yī)保報(bào)銷？答案：分情況處理。根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（2025年修訂）》，購買醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品、國家組織集中帶量采購中選藥品，無需處方即可使用醫(yī)保個人賬戶或統(tǒng)籌基金支付；購買乙類藥品、特殊管理藥品（如含興奮劑成分藥品、醫(yī)保限制使用的藥品），需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的電子或紙質(zhì)處方，藥店應(yīng)核驗(yàn)處方并留存?zhèn)洳椤?.問題：參保人因患癌癥需使用靶向藥“帕博利珠單抗”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定“經(jīng)基因檢測符合適用人群的晚期肺癌患者”，若患者未做基因檢測直接使用，能否報(bào)銷？答案：不能。醫(yī)保藥品目錄中的“限定支付范圍”是報(bào)銷的必要條件，參保人使用限定支付范圍的藥品時，需符合臨床診斷、病情程度、檢查結(jié)果等要求。本例中患者未做基因檢測，無法證明符合“適用人群”條件，因此該藥品費(fèi)用需由個人全額承擔(dān)。6.問題：退休職工醫(yī)保待遇是否與在職期間繳費(fèi)年限掛鉤？答案：是。根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第二十七條，參加職工醫(yī)保的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的（一般為男25年、女20年，部分地區(qū)為男30年、女25年），退休后不再繳納基本醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受待遇。三、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷權(quán)益類7.問題：參保人在異地住院，未提前辦理備案手續(xù)，是否還能報(bào)銷？答案：可以報(bào)銷，但報(bào)銷比例會降低。2025年醫(yī)保異地就醫(yī)政策實(shí)行“先備案、后就醫(yī)”的原則，鼓勵參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)等線上渠道或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口提前備案。未備案直接就醫(yī)的，符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用按參保地規(guī)定的“未備案報(bào)銷比例”結(jié)算（一般比備案后低10-20個百分點(diǎn)）；急診搶救就醫(yī)的，可憑急診證明視同備案，按備案比例報(bào)銷。8.問題：參保人住院期間，醫(yī)院要求其使用“自費(fèi)藥品”并簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》，但該藥品實(shí)際在醫(yī)保目錄內(nèi)，參保人應(yīng)如何處理？答案：參保人可向醫(yī)院醫(yī)?？铺岢霎愖h，要求重新核查藥品醫(yī)保屬性。若醫(yī)院確認(rèn)誤將目錄內(nèi)藥品標(biāo)記為自費(fèi)，應(yīng)立即更正費(fèi)用結(jié)算方式，退還已收取的自費(fèi)部分費(fèi)用；若醫(yī)院拒絕更正，參保人可向參保地或就醫(yī)地醫(yī)保行政部門投訴（投訴渠道包括12393醫(yī)保服務(wù)熱線、醫(yī)保局官網(wǎng)“投訴舉報(bào)”專欄等），醫(yī)保部門將調(diào)查核實(shí)，對違規(guī)收費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處罰。9.問題：參保人門診就醫(yī)后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算單中存在“重復(fù)收費(fèi)”（如同一檢查項(xiàng)目收費(fèi)2次），應(yīng)如何維權(quán)？答案：參保人可先與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茰贤?，要求提供費(fèi)用清單明細(xì)并核對。若確認(rèn)存在重復(fù)收費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)退還多收費(fèi)用；若協(xié)商無果，參保人可攜帶結(jié)算單、收費(fèi)票據(jù)、就診記錄等材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請費(fèi)用復(fù)核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，將責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改，并將多收費(fèi)用退回參保人個人賬戶或銀行賬戶。四、信息安全與隱私權(quán)益類10.問題：參保人發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保電子憑證被他人冒用，導(dǎo)致個人賬戶資金流失，應(yīng)如何處理？答案：參保人應(yīng)立即通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或參保地醫(yī)保局官網(wǎng)掛失醫(yī)保電子憑證（線上掛失即時生效），并撥打參保地醫(yī)保服務(wù)熱線（12393）或到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理書面掛失。同時，向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，取得《受案回執(zhí)》。醫(yī)保部門將根據(jù)公安機(jī)關(guān)調(diào)查結(jié)果，對冒用造成的個人賬戶損失進(jìn)行核查，確屬非本人責(zé)任的，可申請由醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮ň唧w細(xì)則以統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定為準(zhǔn)）。11.問題：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有權(quán)將參保人醫(yī)保就診信息提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司？答案：無權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療保障法（2024年施行）》第三十八條，醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)對參保人員個人信息保密，不得泄露或者非法向他人提供。商業(yè)保險(xiǎn)公司若因承辦大病保險(xiǎn)等委托業(yè)務(wù)需要獲取參保人信息，需與醫(yī)保部門簽訂保密協(xié)議，并經(jīng)參保人書面授權(quán)；未經(jīng)授權(quán)，任何機(jī)構(gòu)不得擅自提供或使用參保人醫(yī)保信息。五、權(quán)益維護(hù)與投訴渠道類12.問題：參保人認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院存在“過度檢查”（如感冒患者被要求做全身CT），應(yīng)向哪個部門投訴？答案：可向參保地或就醫(yī)地醫(yī)保行政部門投訴。投訴時需提供就診記錄、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等證據(jù)材料，說明“過度檢查”的具體表現(xiàn)（如檢查項(xiàng)目與病情無關(guān)、檢查次數(shù)超出臨床指南推薦等）。醫(yī)保部門將聯(lián)合衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為進(jìn)行評估，確認(rèn)為過度檢查的，將按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對醫(yī)院處騙取金額2-5倍罰款，并將結(jié)果向社會公開。13.問題：參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的“不予報(bào)銷”決定不服，有哪些救濟(jì)途徑？答案：參保人可先向作出決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)查（需在收到?jīng)Q定之日起15個工作日內(nèi)提出）；對復(fù)查結(jié)果仍不服的，可在收到復(fù)查決定之日起60日內(nèi)向同級人民政府或上一級醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議，或在6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。六、特殊人群權(quán)益保障類14.問題：低保對象參加居民醫(yī)保，是否需要全額繳納保費(fèi)？答案：不需要。2025年醫(yī)保政策繼續(xù)對困難群體實(shí)施參保資助，低保對象、特困人員、返貧致貧人口等特殊群體，由政府按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予全額或定額資助（如全額資助標(biāo)準(zhǔn)為個人繳費(fèi)部分的100%，定額資助標(biāo)準(zhǔn)為90%等）。具體資助比例以參保地民政、鄉(xiāng)村振興部門與醫(yī)保部門聯(lián)合發(fā)布的文件為準(zhǔn)。15.問題：異地安置的退休人員，其門診慢特病待遇是否可在居住地享受？答案：可以。2025年醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算范圍已擴(kuò)展至門診慢特病，異地安置退休人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請門診慢特病異地備案，備案后在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致。16.問題：殘疾參保人因行動不便，無法到現(xiàn)場辦理醫(yī)保報(bào)銷，是否可委托他人代辦？答案：可以。參保人可委托親屬或社區(qū)工作人員代辦，需提供參保人身份證、代辦人身份證、授權(quán)委托書（需參保人簽字或按手?。?、報(bào)銷所需材料（如票據(jù)、診斷證明等）。部分統(tǒng)籌地區(qū)已開通“網(wǎng)上代辦”服務(wù)，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)或“贛服通”“浙里辦”等政務(wù)服務(wù)平臺上傳材料，經(jīng)審核后完成報(bào)銷。七、醫(yī)?；鹗褂门c監(jiān)督權(quán)益類17.問題：參保人發(fā)現(xiàn)藥店存在“串換藥品”行為（如用保健品冒充醫(yī)保藥品結(jié)算），是否有義務(wù)舉報(bào)？答案：有義務(wù)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條，任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行舉報(bào)。參保人發(fā)現(xiàn)此類行為，可通過12393熱線、醫(yī)保局官網(wǎng)舉報(bào)專欄等渠道反映，提供藥店名稱、時間、具體行為等線索。經(jīng)查證屬實(shí)的，醫(yī)保部門將按舉報(bào)獎勵辦法給予舉報(bào)人獎勵（獎勵金額一般為查實(shí)違法金額的1%-5%，最高不超過10萬元）。18.問題：參保人將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用，可能面臨哪些處罰？答案：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條，參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇У?，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，暫停其醫(yī)保待遇6個月至12個月；造成基金損失的，處騙取金額2-5倍罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。19.問題：參保人在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，醫(yī)院要求“掛床住院”（人不在院但記錄在院），參保人應(yīng)如何處理？答案：參保人應(yīng)拒絕配合，并向醫(yī)院醫(yī)?？普f明“掛床住院”屬于欺詐騙保行為。若醫(yī)院強(qiáng)制要求，參保人可收集相關(guān)證據(jù)（如住院期間不在院的行程記錄、醫(yī)院催交住院費(fèi)通知等），向醫(yī)保部門舉報(bào)。醫(yī)保部門查實(shí)后，將取消醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格，對相關(guān)責(zé)任人依法處罰，參保人因“掛床”產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，不影響其醫(yī)保權(quán)益。八、長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)權(quán)益類20.問題：參加職工醫(yī)保的失能老人，是否可同時享受基本醫(yī)保和長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇？答案：可以。長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)保是不同保障范疇，前者覆蓋失能人員的生活照料和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，后者覆蓋疾病治療費(fèi)用。符合條件的失能老人，經(jīng)失能等級評估后，可按規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇（如居家護(hù)理補(bǔ)貼、機(jī)構(gòu)護(hù)理報(bào)銷等），同時在治療疾病時仍可享受基本醫(yī)保報(bào)銷。21.問題：長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請被拒絕，參保人家屬是否有權(quán)要求復(fù)核？答案：有權(quán)。參保人家屬可在收到評估結(jié)果之日起15個工作日內(nèi)，向長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專家重新評估，復(fù)核結(jié)果為最終結(jié)論。若復(fù)核確認(rèn)符合失能標(biāo)準(zhǔn)，將補(bǔ)發(fā)自申請之日起的護(hù)理待遇。九、醫(yī)保電子憑證與信息化服務(wù)權(quán)益類22.問題：醫(yī)保電子憑證是否可以替代實(shí)體醫(yī)?？?？答案：可以。2025年醫(yī)保電子憑證已實(shí)現(xiàn)全國通用，具備實(shí)體醫(yī)?？ǖ乃泄δ埽ㄉ矸葑R別、醫(yī)保結(jié)算、信息查詢等）。參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信“醫(yī)保電子憑證”小程序、支付寶“市民中心”等渠道申領(lǐng)，無需攜帶實(shí)體卡即可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用。23.問題：參保人通過醫(yī)保電子憑證查詢到的“個人賬戶余額”與實(shí)際不符，應(yīng)如何處理？答案：參保人可先核對最近一次就醫(yī)或購藥的結(jié)算時間，確認(rèn)是否存在“未到賬”情況（如藥店結(jié)算數(shù)據(jù)延遲上傳）。若確認(rèn)數(shù)據(jù)異常，可聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提供身份證號、醫(yī)保電子憑證二維碼等信息，申請核查個人賬戶流水。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在10個工作日內(nèi)反饋核查結(jié)果，確屬系統(tǒng)錯誤的，將修正賬戶余額并說明原因。十、其他常見權(quán)益問題24.問題：參保人在國外旅游期間突發(fā)疾病，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是否可納入醫(yī)保報(bào)銷？答