心頭血管外科醫(yī)院操作規(guī)程一、總則

心頭血管外科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)血管外科各項(xiàng)診療操作，確保醫(yī)療安全，提高診療質(zhì)量。本規(guī)程適用于醫(yī)院血管外科所有醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.詳細(xì)詢問病史，包括癥狀、既往病史、藥物過敏史等。

2.體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注下肢或上肢的腫脹、疼痛、皮膚顏色變化等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血脂等。

4.影像學(xué)檢查，如超聲多普勒、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等。

（二）手術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前常規(guī)備皮，范圍包括手術(shù)區(qū)域及周圍皮膚。

2.建立靜脈通路，確保輸液通暢。

3.預(yù)防性抗生素使用，根據(jù)手術(shù)時間選擇合適的抗生素。

4.心電監(jiān)護(hù)，確保術(shù)中生命體征穩(wěn)定。

三、手術(shù)操作流程

（一）股動脈切開取栓術(shù)

1.手術(shù)步驟：

(1)常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻。

(2)在股動脈搏動點(diǎn)做縱形切口，長約2-3cm。

(3)分離股動脈，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入取栓導(dǎo)管。

(4)回抽導(dǎo)管，取出血栓，用生理鹽水沖洗血管。

(5)確認(rèn)血管通暢后，縫合切口，加壓包扎。

2.注意事項(xiàng)：

(1)避免損傷血管壁。

(2)確保取栓徹底，避免殘留血栓。

（二）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

1.手術(shù)步驟：

(1)常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻。

(2)在血管穿刺點(diǎn)插入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管輸送球囊擴(kuò)張支架。

(3)擴(kuò)張球囊，確認(rèn)支架位置合適。

(4)釋放支架，觀察血管血流改善情況。

(5)縫合穿刺點(diǎn)，加壓包扎。

2.注意事項(xiàng)：

(1)控制球囊擴(kuò)張壓力，避免過度擴(kuò)張。

(2)確認(rèn)支架完全釋放，無移位。

（三）血管移植術(shù)

1.手術(shù)步驟：

(1)常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻。

(2)取自體大隱靜脈或人工血管，準(zhǔn)備移植材料。

(3)切開受區(qū)血管，吻合移植血管兩端。

(4)確認(rèn)吻合口通暢，無滲血。

(5)縫合切口，加壓包扎。

2.注意事項(xiàng)：

(1)確保移植血管質(zhì)量良好，無血栓形成。

(2)吻合口要嚴(yán)密，避免術(shù)后出血。

四、術(shù)后護(hù)理

（一）生命體征監(jiān)測

1.每4小時監(jiān)測一次血壓、心率、呼吸。

2.注意觀察下肢或上肢的腫脹、疼痛、皮膚顏色變化。

（二）傷口護(hù)理

1.每日換藥，保持傷口清潔干燥。

2.觀察傷口有無滲血、感染跡象。

（三）抗凝治療

1.根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥物，如肝素、華法林等。

2.監(jiān)測凝血功能，調(diào)整藥物劑量。

（四）康復(fù)指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動。

2.避免長時間站立或行走，減少下肢壓力。

五、并發(fā)癥處理

（一）出血

1.立即加壓包扎，必要時重新探查傷口。

2.靜脈輸注止血藥物，觀察凝血指標(biāo)。

（二）感染

1.使用抗生素治療，局部換藥。

2.必要時手術(shù)清創(chuàng)，控制感染范圍。

（三）血栓形成

1.再次進(jìn)行血管介入治療，如取栓或PTA。

2.加強(qiáng)抗凝治療，預(yù)防再次血栓形成。

六、記錄與歸檔

1.詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理。

2.將所有醫(yī)療文書歸檔，包括病歷、影像學(xué)資料等。

**一、總則**

心頭血管外科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)血管外科各項(xiàng)診療操作，確保醫(yī)療安全，提高診療質(zhì)量。本規(guī)程適用于醫(yī)院血管外科所有醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等。其核心目標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)化血管疾病的診斷、治療和圍手術(shù)期管理流程，減少并發(fā)癥風(fēng)險，促進(jìn)患者康復(fù)。本規(guī)程將根據(jù)臨床實(shí)踐和最新技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行定期修訂。

（一）基本原則

1.**安全第一：**所有操作必須將患者安全放在首位，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防感染。

2.**精準(zhǔn)評估：**基于詳細(xì)的病史采集、體格檢查和先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，準(zhǔn)確診斷血管疾病。

3.**個體化治療：**根據(jù)患者具體情況（如病變部位、嚴(yán)重程度、年齡、合并癥等）選擇最適宜的治療方案。

4.**多學(xué)科協(xié)作：**必要時，與相關(guān)科室（如影像科、檢驗(yàn)科、麻醉科、ICU等）緊密合作。

5.**持續(xù)改進(jìn)：**定期對操作流程進(jìn)行回顧與評估，不斷優(yōu)化診療策略。

（二）適用范圍

本規(guī)程涵蓋血管外科常見疾病的診斷方法、非手術(shù)治療措施以及各類血管介入和外科手術(shù)操作，具體包括但不限于：

1.動脈疾?。喝缤庵軇用}疾?。≒AD，包括間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍）、主動脈疾病（胸主動脈瘤、腹主動脈瘤及夾層）、腦動脈疾?。ㄈ珙i動脈狹窄）等。

2.靜脈疾?。喝缦轮o脈曲張、深靜脈血栓形成（DVT）、慢性靜脈功能不全、下腔靜脈濾器置入等。

3.血管介入治療：如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）、支架置入術(shù)、血管內(nèi)取栓術(shù)、栓塞術(shù)、下腔靜脈濾器置入/取出術(shù)等。

4.血管外科手術(shù)：如大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)、股動脈切開取栓術(shù)、動脈瘤修復(fù)術(shù)、靜脈曲張硬化劑注射/激光閉合術(shù)等。

**二、術(shù)前準(zhǔn)備**

（一）患者評估

1.**病史采集：**

(1)詳細(xì)詢問患者主訴，如肢體麻木、疼痛（性質(zhì)、部位、誘因）、皮膚色澤改變（蒼白、發(fā)紺、潮紅）、行走距離縮短（間歇性跛行）、靜息痛、肢體潰瘍等。

(2)了解既往病史，重點(diǎn)詢問高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、冠心病、腦卒中史、外周血管手術(shù)史、出血性疾病史等。

(3)記錄用藥情況，特別是抗凝藥、抗血小板藥、降壓藥、降糖藥等。

(4)評估患者認(rèn)知狀態(tài)、心理反應(yīng)及配合度。

2.**體格檢查：**

(1)**生命體征：**測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)**肢體檢查：**

(a)觀察雙下肢（或上肢）形態(tài)、皮膚顏色、溫度、有無腫脹、皮疹、潰瘍。

(b)檢查動脈搏動（股動脈、腘動脈、足背動脈/脛后動脈等），評估強(qiáng)度和位置。

(c)測量肢體周徑（髕骨上緣、踝骨下緣），雙側(cè)對比，記錄數(shù)值。

(d)檢查下肢靜脈回流情況（如Perthes征、Trendelenburg征）。

(e)評估感覺（輕觸覺、痛覺），注意有無麻木區(qū)域。

(f)檢查運(yùn)動功能，評估肌力。

(3)**其他檢查：**評估心肺功能，檢查有無腹主動脈搏動異常、腹部腫塊等。

3.**實(shí)驗(yàn)室檢查：**

(1)**常規(guī)檢查：**血常規(guī)（評估貧血、感染、凝血功能）、尿常規(guī)。

(2)**凝血功能：**PT、APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)（術(shù)前評估出血風(fēng)險和指導(dǎo)抗凝藥調(diào)整）。

(3)**生化檢查：**肝腎功能、血糖、血脂。

(4)**感染指標(biāo)：**C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）（尤其術(shù)前有潰瘍或感染時）。

(5)**其他：**如需評估動脈硬化程度，可考慮血脂、脂蛋白組分等。

4.**影像學(xué)檢查：**

(1)**首選超聲多普勒：**評估血管管壁結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)（流速、流量、阻力指數(shù)）、有無斑塊、血栓、狹窄或閉塞。

(2)**CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：**提供更全面的血管解剖信息和病變精確程度，用于復(fù)雜病變評估、手術(shù)規(guī)劃（如動脈瘤、夾層、復(fù)雜狹窄）。

(3)**其他：**如踝肱指數(shù)（ABI）測定、彩色多普勒超聲、動脈造影（如有必要，作為金標(biāo)準(zhǔn)或介入治療前的規(guī)劃）。

(4)**結(jié)果解讀：**由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科或血管科醫(yī)生解讀，明確診斷，為治療決策提供依據(jù)。

（二）手術(shù)前準(zhǔn)備

1.**知情同意：**

(1)向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、擬采取的治療方案（手術(shù)或介入）、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥、替代方案等。

(2)獲取患者或家屬簽署的知情同意書、授權(quán)委托書（如適用）。

2.**常規(guī)備皮：**

(1)根據(jù)手術(shù)部位和范圍，選擇合適的備皮方式（剃毛或剪毛）。

(2)備皮范圍通常包括手術(shù)區(qū)域周圍5-10cm，并向上（股動脈手術(shù)可達(dá)腹股溝）或向下（腘動脈手術(shù)可達(dá)小腿）適當(dāng)延伸。

(3)備皮時間一般選擇術(shù)前1天或術(shù)前當(dāng)天早晨，避免術(shù)前數(shù)小時備皮導(dǎo)致皮膚損傷增加感染風(fēng)險。

3.**皮膚消毒：**

(1)備皮后，使用合適的皮膚消毒劑（如碘伏）對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行徹底消毒。

(2)消毒范圍應(yīng)大于備皮范圍，確保皮膚深層清潔。

(3)待消毒液自然干燥，避免使用過多消毒液導(dǎo)致皮膚刺激或損傷。

(4)使用無菌敷料（如無菌紗布或手術(shù)薄膜）覆蓋消毒區(qū)域，保持無菌。

4.**建立靜脈通路：**

(1)根據(jù)手術(shù)時間和患者情況，選擇合適的靜脈通路（如外周靜脈留置針）。

(2)通常選擇上肢靜脈，避免選擇手術(shù)側(cè)肢體。

(3)確保通路通暢，用于輸液、輸血、給藥及術(shù)中監(jiān)護(hù)。

5.**腸道準(zhǔn)備：**

(1)對于下腹部或盆腔手術(shù)，可能需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（如灌腸或口服瀉藥），具體依據(jù)手術(shù)類型和醫(yī)生要求。

(2)指導(dǎo)患者術(shù)前禁食（NPO）和禁水時間，通常術(shù)前8-12小時禁食，術(shù)前2-4小時禁水（特殊情況遵醫(yī)囑）。

6.**預(yù)防性抗生素使用：**

(1)根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）或相關(guān)指南，根據(jù)手術(shù)部位分類（如清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)）和患者風(fēng)險因素（如高齡、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)、術(shù)前感染等）選擇合適的抗生素。

(2)通常在切開皮膚前30-60分鐘靜脈給予一次負(fù)荷劑量，隨后根據(jù)手術(shù)時間和類型給予維持劑量。

(3)選擇對革蘭氏陽性菌和可能的厭氧菌有效的抗生素。

(4)對于介入操作，根據(jù)介入范圍和類型決定是否使用以及如何使用抗生素。

7.**心電監(jiān)護(hù)：**

(1)對于所有計(jì)劃進(jìn)行全麻或椎管內(nèi)麻醉的手術(shù)，以及部分復(fù)雜介入操作，術(shù)前建立心電監(jiān)護(hù)。

(2)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。

(3)如有需要，監(jiān)測體溫、神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測（如TOF監(jiān)測）等。

8.**其他準(zhǔn)備：**

(1)患者身份核對：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確認(rèn)患者信息。

(2)患者教育：指導(dǎo)患者術(shù)中體位配合，術(shù)后注意事項(xiàng)（如穿刺點(diǎn)護(hù)理、活動要求、下肢觀察等）。

**三、手術(shù)操作流程**

（一）股動脈切開取栓術(shù)（FemoralArteryThrombectomy）

1.**術(shù)前定位：**精確標(biāo)記股動脈搏動點(diǎn)（腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1-2cm，股動脈搏動最明顯處）。

2.**麻醉與體位：**

(1)局部麻醉：沿切口線注射利多卡因等局麻藥，范圍需超出手術(shù)區(qū)域。

(2)體位：患者仰臥，患肢外展、抬高，方便術(shù)者操作。

3.**切口與動脈暴露：**

(1)在股動脈搏動點(diǎn)上方約1cm處做一長約2-3cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織。

(2)分離股動脈周圍組織（如股神經(jīng)、股靜脈），用血管鉗輕輕提起股動脈。

(3)用動脈拉鉤牽開組織，充分暴露股動脈。

4.**切開動脈：**

(1)在股動脈搏動最明顯處，用尖刀片呈30-45度角斜向切開動脈前壁，長約1cm。

(2)確保切口足夠大，便于后續(xù)操作，但避免損傷后壁。

5.**插入導(dǎo)絲與導(dǎo)管：**

(1)用導(dǎo)絲引導(dǎo)器，在動脈切口內(nèi)插入導(dǎo)絲，輕輕推送至腘動脈或更遠(yuǎn)端血栓栓塞處。

(2)沿導(dǎo)絲插入相應(yīng)口徑的取栓導(dǎo)管（如取栓囊、S形取栓器）。

6.**血栓取出：**

(1)逐步回撤取栓導(dǎo)管，同時用手或借助導(dǎo)管內(nèi)腔輕輕擠壓，將血栓排出。

(2)重復(fù)操作數(shù)次，直至導(dǎo)管內(nèi)無明顯血栓殘留，或用大量生理鹽水反復(fù)沖洗動脈腔，觀察沖洗液清亮。

(3)必要時，可更換不同類型的取栓器械或配合手?。ㄓ醚茔Q小心夾取）。

7.**血管檢查與修復(fù)：**

(1)取出導(dǎo)管，用手指壓迫或使用血管夾暫時阻斷血流，仔細(xì)檢查動脈內(nèi)膜、中膜有無撕裂、損傷。

(2)如有活動性出血，用明膠海綿或生物膠等材料壓迫止血，或縫扎小分支。

(3)確認(rèn)血管壁完整、無嚴(yán)重?fù)p傷后，進(jìn)行血管修復(fù)：

-**直接縫合：**適用于動脈壁損傷輕、口徑合適的病例。

-**自體大隱靜脈移植：**適用于動脈缺損較長或損傷較重?zé)o法直接縫合時。

8.**人工血管（如需）連接：**如果采用靜脈移植，需將移植物兩端與動脈斷端吻合（端端吻合或端側(cè)吻合）。

9.**穿刺點(diǎn)處理：**

(1)確認(rèn)動脈修復(fù)成功，血流恢復(fù)通暢后，在穿刺點(diǎn)（切開動脈處）進(jìn)行縫合。

(2)采用雙重結(jié)扎法或使用血管縫合器。

(3)對于穿刺點(diǎn)，可使用生物膠、可吸收夾或直接縫合。

10.**加壓包扎與引流：**

(1)放松血管夾或壓迫點(diǎn)，觀察動脈搏動恢復(fù)情況。

(2)用無菌紗布覆蓋切口，用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，防止出血和血腫形成。

(3)必要時放置皮下引流管，觀察引流液情況。

11.**注意事項(xiàng)：**

(1)操作過程中避免過度牽拉、擠壓動脈，防止內(nèi)膜損傷或血栓滾動。

(2)沖洗時注意液體溫度，避免低溫刺激血管。

(3)修復(fù)時確保血流通暢，縫合嚴(yán)密，防止術(shù)后出血或假性動脈瘤。

(4)術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征。

（二）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）與支架置入術(shù)（Stenting）

1.**術(shù)前影像評估：**

(1)通過超聲多普勒或CTA/MRA明確狹窄/閉塞部位、長度、程度（通常以管腔直徑減少百分比表示）、遠(yuǎn)端血流情況。

(2)確定是否適合PTA，或是否需要預(yù)先評估置入支架的必要性。

2.**麻醉與體位：**

(1)局部麻醉：沿穿刺點(diǎn)（通常選擇股動脈或橈動脈）注射局麻藥。

(2)體位：根據(jù)穿刺部位選擇，股動脈通常仰臥位，橈動脈可坐位或臥位。

3.**穿刺與動脈通路建立：**

(1)在預(yù)定穿刺點(diǎn)，使用Seldinger技術(shù)穿刺動脈，置入動脈鞘。

(2)連接壓力監(jiān)測裝置，確認(rèn)鞘管位置正確，無滲血。

4.**血管造影：**

(1)通過鞘管插入造影導(dǎo)管，對目標(biāo)血管進(jìn)行選擇性或超選擇性造影。

(2)精確評估病變形態(tài)、位置、長度、狹窄程度及遠(yuǎn)端runoff情況。

(3)根據(jù)造影結(jié)果選擇合適的PTA導(dǎo)管和球囊、支架。

5.**球囊擴(kuò)張（PTA）：**

(1)交換導(dǎo)絲，將球囊導(dǎo)管通過病變段送至病變遠(yuǎn)端。

(2)選擇合適直徑和長度的球囊（通常直徑比目標(biāo)血管正?？趶酱?-10%）。

(3)緩慢回撤導(dǎo)絲，使球囊完全貼壁，在監(jiān)控下以低壓（如1-3個大氣壓）開始膨脹，持續(xù)一定時間（如30-60秒）。

(4)觀察擴(kuò)張效果，確認(rèn)狹窄程度顯著改善，無夾層、破裂等并發(fā)癥。

(5)可根據(jù)需要重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次，或更換不同尺寸/形狀的球囊。

6.**支架置入（如需要）：**

(1)評估PTA后結(jié)果，如殘余狹窄仍較高（如>20-30%）、病變長度較長、形態(tài)復(fù)雜（如彎曲、分叉）、或PTA后出現(xiàn)再狹窄風(fēng)險時，考慮置入支架。

(2)交換長導(dǎo)絲，將自膨式或球擴(kuò)式支架輸送系統(tǒng)通過病變段送至預(yù)定位置。

(3)釋放支架：撤回外鞘，使支架在病變處張開。

(4)釋放后立即進(jìn)行血管造影，確認(rèn)支架完全展開、位置合適、無移位、無急性血栓形成、遠(yuǎn)端血流改善。

7.**術(shù)后血管造影：**

(1)PTA或支架置入后，再次進(jìn)行血管造影，確認(rèn)治療效果和血管通暢性。

8.**撤除設(shè)備與通路關(guān)閉：**

(1)逐步撤出導(dǎo)絲、球囊/支架輸送系統(tǒng)、造影導(dǎo)管。

(2)按照動脈通路類型進(jìn)行關(guān)閉：

-**股動脈通路：**可采用壓迫止血法、使用止血塞（如Angio-Seal,ProGlide）或直接縫合。

-**橈動脈通路：**通常壓迫止血，或使用縫合器關(guān)閉。

9.**注意事項(xiàng)：**

(1)擴(kuò)張/釋放支架時，壓力和速度要控制得當(dāng)，避免過度膨脹或過早釋放。

(2)術(shù)中全程密切監(jiān)測患者生命體征和穿刺點(diǎn)情況。

(3)注意防止造影劑腎病（尤其腎功能不全患者），術(shù)前評估并優(yōu)化腎功能，術(shù)中控制造影劑用量和流速。

（三）血管移植術(shù)（VascularBypassGrafting）

1.**（以股-腘動脈旁路移植術(shù)為例）**

2.**術(shù)前準(zhǔn)備：**

(1)**移植物選擇：**

-**自體大隱靜脈（SaphenousVein）：**優(yōu)先選擇，尤其中下段，通常作為下肢首選。需仔細(xì)評估靜脈質(zhì)量（有無硬化、血栓、瓣膜等）。

-**人工血管（SyntheticGraft）：**如膨體聚四氟乙烯（ePTFE）、聚酯（Dacron）等，通常用于自體靜脈不足、病變太近（如髂動脈末端）、或上肢手術(shù)。選擇合適口徑和長度的移植物。

(2)**移植物準(zhǔn)備（如需）：**自體靜脈需剝脫器去除皮下脂肪和筋膜，人工血管則裁剪合適長度。

3.**麻醉與體位：**同股動脈切開取栓術(shù)。

4.**股動脈切開與遠(yuǎn)端動脈顯露：**

(1)在股動脈搏動點(diǎn)做切口，暴露股動脈。

(2)在腘動脈起始部或脛動脈分叉處做切口，顯露遠(yuǎn)端動脈。

5.**近端動脈吻合：**

(1)在股動脈上制作動脈端側(cè)吻合口（通常選擇股動脈后壁）。

(2)使用7-0或8-0無損傷縫合針線，采用連續(xù)或間斷縫合方法（根據(jù)血管口徑和經(jīng)驗(yàn)選擇），將移植物與股動脈縫合。

(3)吻合過程中保持血管腔通暢，避免扭曲、壓迫。

6.**移植物引向下行：**

(1)將移植物從股動脈吻合口引向下肢，根據(jù)需要穿過皮下隧道或沿筋膜間隙下行。

(2)術(shù)中保護(hù)移植物，避免受壓或損傷。

7.**遠(yuǎn)端動脈吻合：**

(1)在腘動脈或脛動脈上制作動脈端側(cè)吻合口（通常選擇遠(yuǎn)端動脈后壁）。

(2)采用與近端相似的方法，將移植物與遠(yuǎn)端動脈縫合。

(3)確保吻合口嚴(yán)密，無滲漏。

8.**血管檢查與止血：**

(1)完成所有吻合口后，松開血管夾或暫時阻斷移植物近端，觀察移植物及吻合口有無活動性出血。

(2)如有出血，及時處理。

(3)必要時在吻合口附近放置可吸收止血紗布或生物膠。

9.**穿刺點(diǎn)與切口處理：**

(1)確認(rèn)股動脈切開處和遠(yuǎn)端動脈切開處止血徹底后，縫合血管切口。

(2)股動脈穿刺點(diǎn)根據(jù)情況處理（縫合、止血夾或縫合器）。

(3)逐層縫合皮下組織和皮膚，或使用皮膚釘、皮瓣覆蓋。

10.**加壓包扎與引流：**

(1)用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，特別是移植段下方，防止血腫形成。

(2)必要時放置皮下引流管，觀察引流液性質(zhì)和量。

11.**注意事項(xiàng)：**

(1)吻合技術(shù)是關(guān)鍵，需保證縫合精確、嚴(yán)密，避免狹窄和假性動脈瘤。

(2)注意保護(hù)神經(jīng)血管，避免損傷。

(3)移植物選擇需個體化，根據(jù)病變部位、長度、患者情況決定。

(4)術(shù)后需密切監(jiān)測遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度、感覺、毛細(xì)血管充盈時間）。

**四、術(shù)后護(hù)理**

（一）生命體征監(jiān)測

1.**頻率：**術(shù)后早期（如麻醉復(fù)蘇后6小時內(nèi)）每30分鐘監(jiān)測一次生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫），病情穩(wěn)定后可延長至每小時一次或遵醫(yī)囑。

2.**內(nèi)容：**特別關(guān)注血壓波動、有無心動過速或過緩、呼吸急促、發(fā)熱等。

3.**指征：**如出現(xiàn)劇烈疼痛、呼吸困難、意識改變、穿刺點(diǎn)腫脹疼痛加劇等，應(yīng)立即加密監(jiān)測并報告醫(yī)生。

（二）傷口護(hù)理

1.**觀察：**每日至少兩次（白天和夜間）檢查手術(shù)切口和穿刺點(diǎn)。

2.**內(nèi)容：**

(a)觀察敷料是否干燥、清潔，有無滲血、滲液、滲膿。

(b)觀察皮膚顏色，有無紅腫、皮疹、感染跡象（如膿性分泌物、異味）。

(c)檢查敷料邊緣有無松動、卷邊。

3.**處理：**保持敷料清潔干燥，如敷料被污染或滲濕，及時更換。若發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理（如換藥、使用抗生素）。

4.**拆線/拔管：**遵醫(yī)囑時間拆除皮膚縫線或拔除皮下引流管。

（三）抗凝治療與監(jiān)測

1.**遵醫(yī)囑用藥：**嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗凝藥物（如肝素、華法林、新型口服抗凝藥NOACs）或抗血小板藥物。

2.**用藥教育：**向患者及家屬講解藥物名稱、用法、劑量、服藥時間、注意事項(xiàng)及可能的副作用。

3.**監(jiān)測：**

(a)需要監(jiān)測INR（華法林）或特定抗凝指標(biāo)的患者，按規(guī)定頻率（如術(shù)后早期每日或隔日，穩(wěn)定后每周）抽血檢查。

(b)監(jiān)測出血傾向，如皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、嘔血等，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物。

4.**飲食與活動：**告知患者避免飲酒，保持均衡飲食。根據(jù)醫(yī)囑逐步恢復(fù)活動，避免劇烈運(yùn)動。

（四）患肢觀察與功能鍛煉

1.**觀察內(nèi)容（每日）：**

(a)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動（足背/脛后動脈、橈動脈）是否存在、強(qiáng)度是否正常。

(b)肢體皮膚顏色、溫度（與健側(cè)對比），有無蒼白、發(fā)紺、發(fā)涼。

(c)肢體有無腫脹，測量周徑并與術(shù)前及健側(cè)對比。

(d)感覺是否正常，有無麻木、刺痛。

(e)活動能力是否改善。

2.**早期活動（根據(jù)手術(shù)類型和醫(yī)囑）：**

(a)鼓勵患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮等主動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。

(b)避免長時間下垂患肢。

(c)介入術(shù)后根據(jù)穿刺部位和血管情況，早期可開始床上活動或下地行走（如股動脈介入術(shù)后24-48小時，需嚴(yán)密監(jiān)測）。

(d)外科手術(shù)后，在疼痛可忍受范圍內(nèi)，逐步增加活動量，如下床行走、關(guān)節(jié)活動。

3.**康復(fù)指導(dǎo)：**

(a)教會患者自我觀察患肢的方法。

(b)告知何時需要立即就醫(yī)（如搏動消失、皮膚顏色改變加劇、劇烈疼痛、腫脹突然加重等）。

(c)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拈L期康復(fù)鍛煉（如步行鍛煉、壓縮襪使用等）。

**五、并發(fā)癥處理**

（一）出血（Hemorrhage）

1.**原因：**術(shù)中止血不徹底、術(shù)后抗凝/抗血小板藥物使用、穿刺點(diǎn)撕裂、血管吻合口漏等。

2.**表現(xiàn)：**穿刺點(diǎn)或切口處敷料滲血增多、皮下血腫擴(kuò)大、疼痛加劇、面色蒼白、心動過速、血壓下降（嚴(yán)重時）。

3.**處理：**

(a)**觀察與監(jiān)測：**密切監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能。

(b)**局部處理：**如血腫不大，可加壓包扎；如血腫較大，可能需要重新探查、壓迫止血或再次手術(shù)。

(c)**藥物調(diào)整：**遵醫(yī)囑暫停或減量抗凝/抗血小板藥物。

(d)**輸血支持：**如有活動性出血或貧血，根據(jù)情況輸注血制品。

(e)**緊急手術(shù)：**如出血量大、危及生命，需緊急返回手術(shù)室探查止血。

（二）感染（Infection）

1.**原因：**手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格、傷口引流不暢、患者自身抵抗力低下等。

2.**表現(xiàn)：**切口或穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛加劇，有膿性分泌物、異味，伴有發(fā)熱（體溫>38.5℃）、白細(xì)胞升高。

3.**處理：**

(a)**及時清創(chuàng)：**徹底清除膿液、壞死組織。

(b)**加強(qiáng)換藥：**保持傷口清潔干燥，定期更換敷料。

(c)**合理應(yīng)用抗生素：**根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。

(d)**全身支持：**加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時給予支持治療。

(e)**手術(shù)處理：**如感染嚴(yán)重或形成膿腫，可能需要手術(shù)清創(chuàng)引流。

（三）血栓形成/栓塞（Thrombosis/Embolism）

1.**原因：**術(shù)后早期活動不足、抗凝不足或中斷、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、血管壁損傷等。

2.**動脈血栓表現(xiàn)：**患肢突發(fā)性劇烈疼痛、皮色蒼白、皮溫下降、動脈搏動消失、感覺障礙、運(yùn)動障礙（“5P”征）。

3.**靜脈血栓表現(xiàn)：**患肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈曲張、周徑測量增粗。

4.**處理：**

(a)**立即處理：**立即報告醫(yī)生，啟動應(yīng)急預(yù)案。

(b)**動脈血栓：**

-**介入治療：**盡早進(jìn)行血管內(nèi)取栓術(shù)。

-**藥物治療：**加強(qiáng)抗凝治療（如給予肝素、尿激酶等）。

-**外科手術(shù)：**必要時行血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。

-**溶栓治療：**根據(jù)情況考慮。

(c)**靜脈血栓：**

-**藥物治療：**開始規(guī)范的抗凝治療（如肝素、華法林）。

-**彈力襪/壓力治療：**促進(jìn)靜脈回流。

-**下床活動：**鼓勵在病情允許下盡早下床活動。

-**手術(shù)取栓（極少）：**適用于髂靜脈或下腔靜脈嚴(yán)重血栓。

(d)**密切觀察：**持續(xù)監(jiān)測患肢情況、生命體征。

（四）血管并發(fā)癥（VascularComplications）

1.**假性動脈瘤（Pseudoaneurysm）：**多因股動脈切開處或吻合口處理不當(dāng)引起。表現(xiàn)為局部搏動性腫塊，壓迫近端動脈可消失。

**處理：**小假性動脈瘤可觀察或加壓包扎，大或癥狀明顯者需行超聲引導(dǎo)下硬化劑注射或手術(shù)修復(fù)。

2.**動靜脈瘺（ArteriovenousFistula）：**多因手術(shù)操作損傷導(dǎo)致動脈與靜脈直接相通。表現(xiàn)為局部可聞及血管雜音、局部皮溫升高、腫脹。

**處理：**需緊急手術(shù)修復(fù)。

3.**神經(jīng)損傷（NerveInjury）：**可能因手術(shù)操作牽拉、壓迫或直接損傷神經(jīng)引起。表現(xiàn)為感覺異常（麻木、刺痛）、肌力減弱。

**處理：**輕度損傷多為可逆，需避免進(jìn)一步損傷，必要時神經(jīng)松解術(shù)。

**六、記錄與歸檔**

1.**病歷記錄：**詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時地記錄患者入院評估、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程（包括麻醉方式、手術(shù)步驟、所用器械、術(shù)中情況、處理措施）、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥處理、患者恢復(fù)情況、出院醫(yī)囑等所有診療活動。

2.**影像資料：**歸檔術(shù)前及術(shù)中的所有影像學(xué)報告（超聲、CTA、MRA等）及原始圖像，確保影像資料完整、標(biāo)識清晰。

3.**知情同意書：**完整歸檔患者或家屬簽署的知情同意書、授權(quán)委托書等相關(guān)法律文書。

4.**實(shí)驗(yàn)室檢查：**歸檔術(shù)前、術(shù)后有價值的實(shí)驗(yàn)室檢查報告（血常規(guī)、凝血功能、生化等）。

5.**醫(yī)囑執(zhí)行：**記錄所有醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行者及執(zhí)行情況。

6.**出院小結(jié)：**患者出院時，填寫規(guī)范的出院小結(jié)，總結(jié)住院期間的診療過程、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)。

7.**保管：**所有醫(yī)療文書按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行整理、歸檔，確保存儲安全、方便查閱，并符合檔案管理規(guī)定。

一、總則

心頭血管外科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)血管外科各項(xiàng)診療操作，確保醫(yī)療安全，提高診療質(zhì)量。本規(guī)程適用于醫(yī)院血管外科所有醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評估

1.詳細(xì)詢問病史，包括癥狀、既往病史、藥物過敏史等。

2.體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注下肢或上肢的腫脹、疼痛、皮膚顏色變化等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血脂等。

4.影像學(xué)檢查，如超聲多普勒、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等。

（二）手術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前常規(guī)備皮，范圍包括手術(shù)區(qū)域及周圍皮膚。

2.建立靜脈通路，確保輸液通暢。

3.預(yù)防性抗生素使用，根據(jù)手術(shù)時間選擇合適的抗生素。

4.心電監(jiān)護(hù)，確保術(shù)中生命體征穩(wěn)定。

三、手術(shù)操作流程

（一）股動脈切開取栓術(shù)

1.手術(shù)步驟：

(1)常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻。

(2)在股動脈搏動點(diǎn)做縱形切口，長約2-3cm。

(3)分離股動脈，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入取栓導(dǎo)管。

(4)回抽導(dǎo)管，取出血栓，用生理鹽水沖洗血管。

(5)確認(rèn)血管通暢后，縫合切口，加壓包扎。

2.注意事項(xiàng)：

(1)避免損傷血管壁。

(2)確保取栓徹底，避免殘留血栓。

（二）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

1.手術(shù)步驟：

(1)常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻。

(2)在血管穿刺點(diǎn)插入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管輸送球囊擴(kuò)張支架。

(3)擴(kuò)張球囊，確認(rèn)支架位置合適。

(4)釋放支架，觀察血管血流改善情況。

(5)縫合穿刺點(diǎn)，加壓包扎。

2.注意事項(xiàng)：

(1)控制球囊擴(kuò)張壓力，避免過度擴(kuò)張。

(2)確認(rèn)支架完全釋放，無移位。

（三）血管移植術(shù)

1.手術(shù)步驟：

(1)常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻。

(2)取自體大隱靜脈或人工血管，準(zhǔn)備移植材料。

(3)切開受區(qū)血管，吻合移植血管兩端。

(4)確認(rèn)吻合口通暢，無滲血。

(5)縫合切口，加壓包扎。

2.注意事項(xiàng)：

(1)確保移植血管質(zhì)量良好，無血栓形成。

(2)吻合口要嚴(yán)密，避免術(shù)后出血。

四、術(shù)后護(hù)理

（一）生命體征監(jiān)測

1.每4小時監(jiān)測一次血壓、心率、呼吸。

2.注意觀察下肢或上肢的腫脹、疼痛、皮膚顏色變化。

（二）傷口護(hù)理

1.每日換藥，保持傷口清潔干燥。

2.觀察傷口有無滲血、感染跡象。

（三）抗凝治療

1.根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥物，如肝素、華法林等。

2.監(jiān)測凝血功能，調(diào)整藥物劑量。

（四）康復(fù)指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動。

2.避免長時間站立或行走，減少下肢壓力。

五、并發(fā)癥處理

（一）出血

1.立即加壓包扎，必要時重新探查傷口。

2.靜脈輸注止血藥物，觀察凝血指標(biāo)。

（二）感染

1.使用抗生素治療，局部換藥。

2.必要時手術(shù)清創(chuàng)，控制感染范圍。

（三）血栓形成

1.再次進(jìn)行血管介入治療，如取栓或PTA。

2.加強(qiáng)抗凝治療，預(yù)防再次血栓形成。

六、記錄與歸檔

1.詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理。

2.將所有醫(yī)療文書歸檔，包括病歷、影像學(xué)資料等。

**一、總則**

心頭血管外科醫(yī)院操作規(guī)程旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)血管外科各項(xiàng)診療操作，確保醫(yī)療安全，提高診療質(zhì)量。本規(guī)程適用于醫(yī)院血管外科所有醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等。其核心目標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)化血管疾病的診斷、治療和圍手術(shù)期管理流程，減少并發(fā)癥風(fēng)險，促進(jìn)患者康復(fù)。本規(guī)程將根據(jù)臨床實(shí)踐和最新技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行定期修訂。

（一）基本原則

1.**安全第一：**所有操作必須將患者安全放在首位，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防感染。

2.**精準(zhǔn)評估：**基于詳細(xì)的病史采集、體格檢查和先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，準(zhǔn)確診斷血管疾病。

3.**個體化治療：**根據(jù)患者具體情況（如病變部位、嚴(yán)重程度、年齡、合并癥等）選擇最適宜的治療方案。

4.**多學(xué)科協(xié)作：**必要時，與相關(guān)科室（如影像科、檢驗(yàn)科、麻醉科、ICU等）緊密合作。

5.**持續(xù)改進(jìn)：**定期對操作流程進(jìn)行回顧與評估，不斷優(yōu)化診療策略。

（二）適用范圍

本規(guī)程涵蓋血管外科常見疾病的診斷方法、非手術(shù)治療措施以及各類血管介入和外科手術(shù)操作，具體包括但不限于：

1.動脈疾?。喝缤庵軇用}疾?。≒AD，包括間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍）、主動脈疾病（胸主動脈瘤、腹主動脈瘤及夾層）、腦動脈疾?。ㄈ珙i動脈狹窄）等。

2.靜脈疾?。喝缦轮o脈曲張、深靜脈血栓形成（DVT）、慢性靜脈功能不全、下腔靜脈濾器置入等。

3.血管介入治療：如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）、支架置入術(shù)、血管內(nèi)取栓術(shù)、栓塞術(shù)、下腔靜脈濾器置入/取出術(shù)等。

4.血管外科手術(shù)：如大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)、股動脈切開取栓術(shù)、動脈瘤修復(fù)術(shù)、靜脈曲張硬化劑注射/激光閉合術(shù)等。

**二、術(shù)前準(zhǔn)備**

（一）患者評估

1.**病史采集：**

(1)詳細(xì)詢問患者主訴，如肢體麻木、疼痛（性質(zhì)、部位、誘因）、皮膚色澤改變（蒼白、發(fā)紺、潮紅）、行走距離縮短（間歇性跛行）、靜息痛、肢體潰瘍等。

(2)了解既往病史，重點(diǎn)詢問高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、冠心病、腦卒中史、外周血管手術(shù)史、出血性疾病史等。

(3)記錄用藥情況，特別是抗凝藥、抗血小板藥、降壓藥、降糖藥等。

(4)評估患者認(rèn)知狀態(tài)、心理反應(yīng)及配合度。

2.**體格檢查：**

(1)**生命體征：**測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)**肢體檢查：**

(a)觀察雙下肢（或上肢）形態(tài)、皮膚顏色、溫度、有無腫脹、皮疹、潰瘍。

(b)檢查動脈搏動（股動脈、腘動脈、足背動脈/脛后動脈等），評估強(qiáng)度和位置。

(c)測量肢體周徑（髕骨上緣、踝骨下緣），雙側(cè)對比，記錄數(shù)值。

(d)檢查下肢靜脈回流情況（如Perthes征、Trendelenburg征）。

(e)評估感覺（輕觸覺、痛覺），注意有無麻木區(qū)域。

(f)檢查運(yùn)動功能，評估肌力。

(3)**其他檢查：**評估心肺功能，檢查有無腹主動脈搏動異常、腹部腫塊等。

3.**實(shí)驗(yàn)室檢查：**

(1)**常規(guī)檢查：**血常規(guī)（評估貧血、感染、凝血功能）、尿常規(guī)。

(2)**凝血功能：**PT、APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)（術(shù)前評估出血風(fēng)險和指導(dǎo)抗凝藥調(diào)整）。

(3)**生化檢查：**肝腎功能、血糖、血脂。

(4)**感染指標(biāo)：**C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）（尤其術(shù)前有潰瘍或感染時）。

(5)**其他：**如需評估動脈硬化程度，可考慮血脂、脂蛋白組分等。

4.**影像學(xué)檢查：**

(1)**首選超聲多普勒：**評估血管管壁結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)（流速、流量、阻力指數(shù)）、有無斑塊、血栓、狹窄或閉塞。

(2)**CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：**提供更全面的血管解剖信息和病變精確程度，用于復(fù)雜病變評估、手術(shù)規(guī)劃（如動脈瘤、夾層、復(fù)雜狹窄）。

(3)**其他：**如踝肱指數(shù)（ABI）測定、彩色多普勒超聲、動脈造影（如有必要，作為金標(biāo)準(zhǔn)或介入治療前的規(guī)劃）。

(4)**結(jié)果解讀：**由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科或血管科醫(yī)生解讀，明確診斷，為治療決策提供依據(jù)。

（二）手術(shù)前準(zhǔn)備

1.**知情同意：**

(1)向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、擬采取的治療方案（手術(shù)或介入）、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥、替代方案等。

(2)獲取患者或家屬簽署的知情同意書、授權(quán)委托書（如適用）。

2.**常規(guī)備皮：**

(1)根據(jù)手術(shù)部位和范圍，選擇合適的備皮方式（剃毛或剪毛）。

(2)備皮范圍通常包括手術(shù)區(qū)域周圍5-10cm，并向上（股動脈手術(shù)可達(dá)腹股溝）或向下（腘動脈手術(shù)可達(dá)小腿）適當(dāng)延伸。

(3)備皮時間一般選擇術(shù)前1天或術(shù)前當(dāng)天早晨，避免術(shù)前數(shù)小時備皮導(dǎo)致皮膚損傷增加感染風(fēng)險。

3.**皮膚消毒：**

(1)備皮后，使用合適的皮膚消毒劑（如碘伏）對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行徹底消毒。

(2)消毒范圍應(yīng)大于備皮范圍，確保皮膚深層清潔。

(3)待消毒液自然干燥，避免使用過多消毒液導(dǎo)致皮膚刺激或損傷。

(4)使用無菌敷料（如無菌紗布或手術(shù)薄膜）覆蓋消毒區(qū)域，保持無菌。

4.**建立靜脈通路：**

(1)根據(jù)手術(shù)時間和患者情況，選擇合適的靜脈通路（如外周靜脈留置針）。

(2)通常選擇上肢靜脈，避免選擇手術(shù)側(cè)肢體。

(3)確保通路通暢，用于輸液、輸血、給藥及術(shù)中監(jiān)護(hù)。

5.**腸道準(zhǔn)備：**

(1)對于下腹部或盆腔手術(shù)，可能需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（如灌腸或口服瀉藥），具體依據(jù)手術(shù)類型和醫(yī)生要求。

(2)指導(dǎo)患者術(shù)前禁食（NPO）和禁水時間，通常術(shù)前8-12小時禁食，術(shù)前2-4小時禁水（特殊情況遵醫(yī)囑）。

6.**預(yù)防性抗生素使用：**

(1)根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）或相關(guān)指南，根據(jù)手術(shù)部位分類（如清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)）和患者風(fēng)險因素（如高齡、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)、術(shù)前感染等）選擇合適的抗生素。

(2)通常在切開皮膚前30-60分鐘靜脈給予一次負(fù)荷劑量，隨后根據(jù)手術(shù)時間和類型給予維持劑量。

(3)選擇對革蘭氏陽性菌和可能的厭氧菌有效的抗生素。

(4)對于介入操作，根據(jù)介入范圍和類型決定是否使用以及如何使用抗生素。

7.**心電監(jiān)護(hù)：**

(1)對于所有計(jì)劃進(jìn)行全麻或椎管內(nèi)麻醉的手術(shù)，以及部分復(fù)雜介入操作，術(shù)前建立心電監(jiān)護(hù)。

(2)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。

(3)如有需要，監(jiān)測體溫、神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測（如TOF監(jiān)測）等。

8.**其他準(zhǔn)備：**

(1)患者身份核對：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確認(rèn)患者信息。

(2)患者教育：指導(dǎo)患者術(shù)中體位配合，術(shù)后注意事項(xiàng)（如穿刺點(diǎn)護(hù)理、活動要求、下肢觀察等）。

**三、手術(shù)操作流程**

（一）股動脈切開取栓術(shù)（FemoralArteryThrombectomy）

1.**術(shù)前定位：**精確標(biāo)記股動脈搏動點(diǎn)（腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1-2cm，股動脈搏動最明顯處）。

2.**麻醉與體位：**

(1)局部麻醉：沿切口線注射利多卡因等局麻藥，范圍需超出手術(shù)區(qū)域。

(2)體位：患者仰臥，患肢外展、抬高，方便術(shù)者操作。

3.**切口與動脈暴露：**

(1)在股動脈搏動點(diǎn)上方約1cm處做一長約2-3cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織。

(2)分離股動脈周圍組織（如股神經(jīng)、股靜脈），用血管鉗輕輕提起股動脈。

(3)用動脈拉鉤牽開組織，充分暴露股動脈。

4.**切開動脈：**

(1)在股動脈搏動最明顯處，用尖刀片呈30-45度角斜向切開動脈前壁，長約1cm。

(2)確保切口足夠大，便于后續(xù)操作，但避免損傷后壁。

5.**插入導(dǎo)絲與導(dǎo)管：**

(1)用導(dǎo)絲引導(dǎo)器，在動脈切口內(nèi)插入導(dǎo)絲，輕輕推送至腘動脈或更遠(yuǎn)端血栓栓塞處。

(2)沿導(dǎo)絲插入相應(yīng)口徑的取栓導(dǎo)管（如取栓囊、S形取栓器）。

6.**血栓取出：**

(1)逐步回撤取栓導(dǎo)管，同時用手或借助導(dǎo)管內(nèi)腔輕輕擠壓，將血栓排出。

(2)重復(fù)操作數(shù)次，直至導(dǎo)管內(nèi)無明顯血栓殘留，或用大量生理鹽水反復(fù)沖洗動脈腔，觀察沖洗液清亮。

(3)必要時，可更換不同類型的取栓器械或配合手?。ㄓ醚茔Q小心夾取）。

7.**血管檢查與修復(fù)：**

(1)取出導(dǎo)管，用手指壓迫或使用血管夾暫時阻斷血流，仔細(xì)檢查動脈內(nèi)膜、中膜有無撕裂、損傷。

(2)如有活動性出血，用明膠海綿或生物膠等材料壓迫止血，或縫扎小分支。

(3)確認(rèn)血管壁完整、無嚴(yán)重?fù)p傷后，進(jìn)行血管修復(fù)：

-**直接縫合：**適用于動脈壁損傷輕、口徑合適的病例。

-**自體大隱靜脈移植：**適用于動脈缺損較長或損傷較重?zé)o法直接縫合時。

8.**人工血管（如需）連接：**如果采用靜脈移植，需將移植物兩端與動脈斷端吻合（端端吻合或端側(cè)吻合）。

9.**穿刺點(diǎn)處理：**

(1)確認(rèn)動脈修復(fù)成功，血流恢復(fù)通暢后，在穿刺點(diǎn)（切開動脈處）進(jìn)行縫合。

(2)采用雙重結(jié)扎法或使用血管縫合器。

(3)對于穿刺點(diǎn)，可使用生物膠、可吸收夾或直接縫合。

10.**加壓包扎與引流：**

(1)放松血管夾或壓迫點(diǎn)，觀察動脈搏動恢復(fù)情況。

(2)用無菌紗布覆蓋切口，用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，防止出血和血腫形成。

(3)必要時放置皮下引流管，觀察引流液情況。

11.**注意事項(xiàng)：**

(1)操作過程中避免過度牽拉、擠壓動脈，防止內(nèi)膜損傷或血栓滾動。

(2)沖洗時注意液體溫度，避免低溫刺激血管。

(3)修復(fù)時確保血流通暢，縫合嚴(yán)密，防止術(shù)后出血或假性動脈瘤。

(4)術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征。

（二）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）與支架置入術(shù)（Stenting）

1.**術(shù)前影像評估：**

(1)通過超聲多普勒或CTA/MRA明確狹窄/閉塞部位、長度、程度（通常以管腔直徑減少百分比表示）、遠(yuǎn)端血流情況。

(2)確定是否適合PTA，或是否需要預(yù)先評估置入支架的必要性。

2.**麻醉與體位：**

(1)局部麻醉：沿穿刺點(diǎn)（通常選擇股動脈或橈動脈）注射局麻藥。

(2)體位：根據(jù)穿刺部位選擇，股動脈通常仰臥位，橈動脈可坐位或臥位。

3.**穿刺與動脈通路建立：**

(1)在預(yù)定穿刺點(diǎn)，使用Seldinger技術(shù)穿刺動脈，置入動脈鞘。

(2)連接壓力監(jiān)測裝置，確認(rèn)鞘管位置正確，無滲血。

4.**血管造影：**

(1)通過鞘管插入造影導(dǎo)管，對目標(biāo)血管進(jìn)行選擇性或超選擇性造影。

(2)精確評估病變形態(tài)、位置、長度、狹窄程度及遠(yuǎn)端runoff情況。

(3)根據(jù)造影結(jié)果選擇合適的PTA導(dǎo)管和球囊、支架。

5.**球囊擴(kuò)張（PTA）：**

(1)交換導(dǎo)絲，將球囊導(dǎo)管通過病變段送至病變遠(yuǎn)端。

(2)選擇合適直徑和長度的球囊（通常直徑比目標(biāo)血管正?？趶酱?-10%）。

(3)緩慢回撤導(dǎo)絲，使球囊完全貼壁，在監(jiān)控下以低壓（如1-3個大氣壓）開始膨脹，持續(xù)一定時間（如30-60秒）。

(4)觀察擴(kuò)張效果，確認(rèn)狹窄程度顯著改善，無夾層、破裂等并發(fā)癥。

(5)可根據(jù)需要重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次，或更換不同尺寸/形狀的球囊。

6.**支架置入（如需要）：**

(1)評估PTA后結(jié)果，如殘余狹窄仍較高（如>20-30%）、病變長度較長、形態(tài)復(fù)雜（如彎曲、分叉）、或PTA后出現(xiàn)再狹窄風(fēng)險時，考慮置入支架。

(2)交換長導(dǎo)絲，將自膨式或球擴(kuò)式支架輸送系統(tǒng)通過病變段送至預(yù)定位置。

(3)釋放支架：撤回外鞘，使支架在病變處張開。

(4)釋放后立即進(jìn)行血管造影，確認(rèn)支架完全展開、位置合適、無移位、無急性血栓形成、遠(yuǎn)端血流改善。

7.**術(shù)后血管造影：**

(1)PTA或支架置入后，再次進(jìn)行血管造影，確認(rèn)治療效果和血管通暢性。

8.**撤除設(shè)備與通路關(guān)閉：**

(1)逐步撤出導(dǎo)絲、球囊/支架輸送系統(tǒng)、造影導(dǎo)管。

(2)按照動脈通路類型進(jìn)行關(guān)閉：

-**股動脈通路：**可采用壓迫止血法、使用止血塞（如Angio-Seal,ProGlide）或直接縫合。

-**橈動脈通路：**通常壓迫止血，或使用縫合器關(guān)閉。

9.**注意事項(xiàng)：**

(1)擴(kuò)張/釋放支架時，壓力和速度要控制得當(dāng)，避免過度膨脹或過早釋放。

(2)術(shù)中全程密切監(jiān)測患者生命體征和穿刺點(diǎn)情況。

(3)注意防止造影劑腎?。ㄓ绕淠I功能不全患者），術(shù)前評估并優(yōu)化腎功能，術(shù)中控制造影劑用量和流速。

（三）血管移植術(shù)（VascularBypassGrafting）

1.**（以股-腘動脈旁路移植術(shù)為例）**

2.**術(shù)前準(zhǔn)備：**

(1)**移植物選擇：**

-**自體大隱靜脈（SaphenousVein）：**優(yōu)先選擇，尤其中下段，通常作為下肢首選。需仔細(xì)評估靜脈質(zhì)量（有無硬化、血栓、瓣膜等）。

-**人工血管（SyntheticGraft）：**如膨體聚四氟乙烯（ePTFE）、聚酯（Dacron）等，通常用于自體靜脈不足、病變太近（如髂動脈末端）、或上肢手術(shù)。選擇合適口徑和長度的移植物。

(2)**移植物準(zhǔn)備（如需）：**自體靜脈需剝脫器去除皮下脂肪和筋膜，人工血管則裁剪合適長度。

3.**麻醉與體位：**同股動脈切開取栓術(shù)。

4.**股動脈切開與遠(yuǎn)端動脈顯露：**

(1)在股動脈搏動點(diǎn)做切口，暴露股動脈。

(2)在腘動脈起始部或脛動脈分叉處做切口，顯露遠(yuǎn)端動脈。

5.**近端動脈吻合：**

(1)在股動脈上制作動脈端側(cè)吻合口（通常選擇股動脈后壁）。

(2)使用7-0或8-0無損傷縫合針線，采用連續(xù)或間斷縫合方法（根據(jù)血管口徑和經(jīng)驗(yàn)選擇），將移植物與股動脈縫合。

(3)吻合過程中保持血管腔通暢，避免扭曲、壓迫。

6.**移植物引向下行：**

(1)將移植物從股動脈吻合口引向下肢，根據(jù)需要穿過皮下隧道或沿筋膜間隙下行。

(2)術(shù)中保護(hù)移植物，避免受壓或損傷。

7.**遠(yuǎn)端動脈吻合：**

(1)在腘動脈或脛動脈上制作動脈端側(cè)吻合口（通常選擇遠(yuǎn)端動脈后壁）。

(2)采用與近端相似的方法，將移植物與遠(yuǎn)端動脈縫合。

(3)確保吻合口嚴(yán)密，無滲漏。

8.**血管檢查與止血：**

(1)完成所有吻合口后，松開血管夾或暫時阻斷移植物近端，觀察移植物及吻合口有無活動性出血。

(2)如有出血，及時處理。

(3)必要時在吻合口附近放置可吸收止血紗布或生物膠。

9.**穿刺點(diǎn)與切口處理：**

(1)確認(rèn)股動脈切開處和遠(yuǎn)端動脈切開處止血徹底后，縫合血管切口。

(2)股動脈穿刺點(diǎn)根據(jù)情況處理（縫合、止血夾或縫合器）。

(3)逐層縫合皮下組織和皮膚，或使用皮膚釘、皮瓣覆蓋。

10.**加壓包扎與引流：**

(1)用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，特別是移植段下方，防止血腫形成。

(2)必要時放置皮下引流管，觀察引流液性質(zhì)和量。

11.**注意事項(xiàng)：**

(1)吻合技術(shù)是關(guān)鍵，需保證縫合精確、嚴(yán)密，避免狹窄和假性動脈瘤。

(2)注意保護(hù)神經(jīng)血管，避免損傷。

(3)移植物選擇需個體化，根據(jù)病變部位、長度、患者情況決定。

(4)術(shù)后需密切監(jiān)測遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度、感覺、毛細(xì)血管充盈時間）。

**四、術(shù)后護(hù)理**

（一）生命體征監(jiān)測

1.**頻率：**術(shù)后早期（如麻醉復(fù)蘇后6小時內(nèi)）每30分鐘監(jiān)測一次生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫），病情穩(wěn)定后可延長至每小時一次或遵醫(yī)囑。

2.**內(nèi)容：**特別關(guān)注血壓波動、有無心動過速或過緩、呼吸急促、發(fā)熱等。

3.**指征：**如出現(xiàn)劇烈疼痛、呼吸困難、意識改變、穿刺點(diǎn)腫脹疼痛加劇等，應(yīng)立即加密監(jiān)測并報告醫(yī)生。

（二）傷口護(hù)理

1.**觀察：**每日至少兩次（白天和夜間）檢查手術(shù)切口和穿刺點(diǎn)。

2.**內(nèi)容：**

(a)觀察敷料是否干燥、清潔，有無滲血、滲液、滲膿。

(b)觀察皮膚顏色，有無紅腫、皮疹、感染跡象（如膿性分泌物、異味）。

(c)檢查敷料邊緣有無松動、卷邊。

3.**處理：**保持敷料清潔干燥，如敷料被污染或滲濕，及時更換。若發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理（如換藥、使用抗生素）。

4.**拆線/拔管：**遵醫(yī)囑時間拆除皮膚縫線或拔除皮下引流管。

（三）抗凝治療與監(jiān)測

1.**遵醫(yī)囑用藥：**嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗凝藥物（如肝素、華法林、新型口服抗凝藥NOACs）或抗血小板藥物。

2.**用藥教育：**向患者及家屬講解藥物名稱、用法、劑量、服藥時間、注意事項(xiàng)及可能的副作用。

3.**監(jiān)測：**

(a)需要監(jiān)測INR（華法林）或特定抗凝指標(biāo)的患者，按規(guī)定頻率（如術(shù)后早期每日或隔日，穩(wěn)定后每周）抽血檢查。

(b)監(jiān)測出血傾向，如皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、嘔血等，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物。

4.**飲食與活動：**告知患者避免飲酒，保持均衡飲食。根據(jù)醫(yī)囑逐步恢復(fù)活動，避免劇烈運(yùn)動。

（四）患肢觀察與功能鍛煉

1.**觀察內(nèi)容（每日）：**

(a)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動（足背/脛后動脈、橈動脈）是否存在、強(qiáng)度是否正常。

(b)肢體皮膚顏色、溫度（與健側(cè)對比），有無蒼白、發(fā)紺、發(fā)涼。

(c)肢體有無腫脹，測量周徑并與術(shù)前及健側(cè)對比。

(d)感覺是否正常，有無麻木、刺痛。

(e)活動能力是否改善。

2.**早期活動（根據(jù)手術(shù)類型和醫(yī)囑）：**

(a)鼓勵患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮等主動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。

(b)避免長時間