《肝硬化腹水診療指南》解讀總結(jié)2026一、概述核心要點(diǎn)：腹水定義：腹腔內(nèi)液體量>200ml，是肝硬化失代償期的重要標(biāo)志。臨床意義：出現(xiàn)腹水后1年病死率約20%，5年病死率約44%。指南更新：基于2017版修訂，聚焦腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、肝腎綜合征（HRS）的診療。目標(biāo)人群：二級(jí)以上醫(yī)院肝病/消化/感染科醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。二、肝硬化腹水(一)發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵因素：門靜脈高壓（核心）、低白蛋白血癥、RAAS激活、淋巴回流障礙、腸道菌群移位。(二)診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型診斷：癥狀：腹脹、少尿、下肢水腫、乏力。體征：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（腹水>1000ml）、腹部膨隆。影像學(xué)：B超（首選）、CT/MRI（輔助）。肝硬化失代償標(biāo)志：腹水出現(xiàn)即提示失代償，B超腹水深度<2cm為亞臨床失代償。評(píng)估：≥11g/L：門靜脈高壓性腹水（如肝硬化、心衰）。<11g/L：非門靜脈高壓性（如惡性腫瘤、結(jié)核）。腹腔穿刺：所有新發(fā)或2/3級(jí)腹水需穿刺，檢測(cè)項(xiàng)目見(jiàn)下表：常規(guī)項(xiàng)目選擇性項(xiàng)目非常規(guī)項(xiàng)目細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類細(xì)菌培養(yǎng)（需氧/厭氧）結(jié)核培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)腹水白蛋白、總蛋白葡萄糖、LDH、淀粉酶膽紅素、甘油三酯SAAG（血清-腹水白蛋白梯度）：分級(jí)與分型：頑固型腹水（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）：復(fù)發(fā)型腹水：1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次（限鹽+利尿劑治療中）。利尿劑（螺內(nèi)酯160mg/d+呋塞米80mg/d）治療>1周無(wú)效。或放腹水（4000-5000ml/次）+白蛋白（20-40g/次）治療2周無(wú)效。排除惡性腹水及竇前性門脈高壓。分級(jí)：分級(jí)腹水量臨床表現(xiàn)B超腹水深度1級(jí)少量無(wú)癥狀，移動(dòng)性濁音陰性<3cm2級(jí)中量中度腹脹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性3-10cm3級(jí)大量腹脹明顯，臍疝形成>10cm分型：特殊類型：乳糜性腹水：外觀乳白色，甘油三酯≥200mg/dl（11.11mmol/L）。血性腹水：紅細(xì)胞>10,000/mm3，需排除腫瘤、結(jié)核、腹膜靜脈破裂。肝性胸水：右側(cè)多見(jiàn)（膈肌缺損），需排除結(jié)核，治療同腹水。(三)治療治療原則：目標(biāo)：消除腹水、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。利尿藥物：1級(jí)腹水：螺內(nèi)酯起始40mg/d單用，無(wú)效加呋塞米。2/3級(jí)腹水：螺內(nèi)酯（40-80mg/d）+呋塞米（40mg/d）聯(lián)用。方案：劑量調(diào)整：藥物起始劑量常規(guī)上限最大劑量調(diào)整頻率螺內(nèi)酯40-80mg/d100mg/d400mg/d每3-5天↑40mg呋塞米20-40mg/d80mg/d160mg/d每3-5天↑40mg托伐普坦7.5-15mg/d-60mg/d按血鈉調(diào)整監(jiān)測(cè)：用藥3天內(nèi)查腎功能/電解質(zhì)，尿Na?/K?>1提示有效。其他治療：大量放腹水時(shí)：每1000ml腹水補(bǔ)充4-8g。長(zhǎng)期使用：前2周80g/周，后40g/周（改善生存率）。血管活性藥：特利加壓素（1-2mgq12h）用于頑固性腹水。限水：僅當(dāng)血鈉<125mmol/L時(shí)限制。白蛋白：TIPS：適用于頑固/復(fù)發(fā)性腹水，門靜脈壓梯度>20mmHg。肝移植：Child-PughC級(jí)或肝衰竭者優(yōu)先。三、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）(一)診斷高危人群：既往SBP、ChildC級(jí)、低腹水蛋白（<1.5g/L）、消化道出血。確診標(biāo)準(zhǔn)：腹水PMN≥250/mm3（核心指標(biāo)）?；蚺囵B(yǎng)陽(yáng)性+腹膜炎癥狀（腹痛、發(fā)熱、休克等）。(二)治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌：社區(qū)獲得性：首選三代頭孢（如頭孢噻肟）。院內(nèi)/耐藥高危：碳青霉烯類（美羅培南）或酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林他唑巴坦）。白蛋白聯(lián)用：首日1.5g/kg，第3天1.0g/kg（降低腎衰風(fēng)險(xiǎn)）。預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：消化道出血者用諾氟沙星/利福昔明。二級(jí)預(yù)防：利福昔明長(zhǎng)期口服（減少?gòu)?fù)發(fā)）。四、肝腎綜合征（HRS）(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件：肝硬化+腹水。Scr較基線↑≥50%或↑≥26.5μmol/L。停利尿劑+白蛋白擴(kuò)容48小時(shí)無(wú)效。排除休克、腎毒性藥物、器質(zhì)性腎?。虻鞍?lt;500mg/d，尿RBC<50/HP）。(二)治療一線：特利加壓素（1-2mgq4-6h）+白蛋白（20-40g/d）。應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：完全應(yīng)答：72h內(nèi)Scr降至基線或↓>50%。無(wú)應(yīng)答：Scr未降或升高。替代方案：去甲腎上腺素（0.5-3mg/h）+白蛋白或米多君+奧曲肽。五、推薦意見(jiàn)完整總結(jié)編號(hào)推薦內(nèi)容證據(jù)等級(jí)1腹水是肝硬化失代償標(biāo)志；臨床分期包括代償期、失代償期、再代償期。B,12新發(fā)或2/3級(jí)腹水需腹腔穿刺，檢測(cè)SAAG（≥11g/L提示門脈高壓）。B,13疑SBP時(shí)，抗菌藥物前用血培養(yǎng)瓶留腹水10-20ml送細(xì)菌/真菌培養(yǎng)。A,14頑固型腹水診斷：利尿劑或放腹水+白蛋白治療無(wú)效+排除惡性腹水。B,18螺內(nèi)酯/呋塞米起始劑量及調(diào)整方案（見(jiàn)前表）。B,19托伐普坦用于伴低鈉血癥者，起始7.5-15mg/d，按血鈉調(diào)整劑量。A,110特利加壓素治療頑固性腹水：1-2mgq12h，無(wú)效可加量或聯(lián)用去甲腎上腺素。B,112頑固性腹水二線方案：血管活性藥+白蛋白、放腹水+白蛋白、或TIPS。B,118病因治療聯(lián)合抗纖維化中藥（安絡(luò)化纖丸/扶正化瘀膠囊/復(fù)方鱉甲軟肝片）。A,123重癥SBP聯(lián)用抗菌藥物+白蛋白+血管活性藥（如特利加壓素）。B,124SBP二級(jí)預(yù)防：利福昔明口服。B,133HRS-AKI治療：特利加壓素+白蛋白為首選。A,1六、全程管理要點(diǎn)監(jiān)測(cè)頻率：每3個(gè)月：肝功能、血常規(guī)、凝血、AFP、腹部超聲。每12-24個(gè)月：胃鏡（篩查靜脈曲張）。再代償標(biāo)準(zhǔn)：病因控制（如乙肝病毒抑制/戒酒）。停利尿劑后12個(gè)月無(wú)腹水/肝性腦病/出血復(fù)發(fā)。肝功能穩(wěn)定改善（白蛋白、INR、膽紅素）?？偨Y(jié)本指南強(qiáng)