克羅恩病診治指南解讀2026一、指南概述制定背景克羅恩病（CD）病情復(fù)雜，需多學(xué)科協(xié)作，規(guī)范化診療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要?；?018年共識(shí)更新，整合國(guó)內(nèi)外新證據(jù)（如生物制劑、黏膜愈合理念），首次將UC與CD分開(kāi)制定指南。目標(biāo)人群：中國(guó)CD患者；目標(biāo)用戶(hù)：IBD相關(guān)臨床醫(yī)生及護(hù)士。方法學(xué)強(qiáng)推薦（A級(jí)）：凈獲益明確，絕大多數(shù)患者應(yīng)采納（如結(jié)腸鏡檢查）。弱推薦（B級(jí)）：獲益不確定性高，需醫(yī)患共同決策（如FC用于監(jiān)測(cè)）。證據(jù)分級(jí)：采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版標(biāo)準(zhǔn)（表1），1級(jí)為高質(zhì)量證據(jù)。推薦強(qiáng)度：GRADE系統(tǒng)分級(jí)（表2）共識(shí)形成：德?tīng)柗品ㄍ镀?，?5%共識(shí)率方通過(guò)。二、診斷及評(píng)估核心原則推薦意見(jiàn)1（BPS）：CD無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理綜合判斷。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降為主；肛周病變（肛瘺/膿腫）及腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎等）是重要線索。病理特征：透壁性炎癥、肉芽腫形成（非必需）、神經(jīng)/纖維組織增生。關(guān)鍵檢查推薦推薦意見(jiàn)2（證據(jù)1，弱推薦）：糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）：用于評(píng)估腸道炎癥水平，鑒別CD與腸易激綜合征（尤其兒童）；陰性結(jié)果對(duì)排除成人CD價(jià)值高。局限性：小腸型CD中敏感性不足，陰性結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。推薦意見(jiàn)3（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：結(jié)腸鏡：疑診CD者需進(jìn)鏡至回腸末端，多點(diǎn)活檢（病變+正常黏膜）。復(fù)查時(shí)機(jī)：治療12~26周評(píng)估黏膜愈合（SES-CD評(píng)分量化潰瘍嚴(yán)重度）。推薦意見(jiàn)4（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：胃十二指腸鏡：擬診CD者常規(guī)檢查，評(píng)估上消化道累及（兒童/有癥狀者尤需）。推薦意見(jiàn)5（證據(jù)1，弱推薦）：膠囊內(nèi)鏡：疑診CD但常規(guī)檢查陰性者適用，需提前評(píng)估狹窄風(fēng)險(xiǎn)（CTE/MRE/探路膠囊）。推薦意見(jiàn)6（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：氣囊輔助小腸鏡：CTE/MRE/膠囊內(nèi)鏡陽(yáng)性但結(jié)腸鏡未確診者，可行活檢明確診斷。推薦意見(jiàn)7（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：CTE/MRE：初診CD患者常規(guī)應(yīng)用，評(píng)估病變范圍及并發(fā)癥（狹窄/瘺管）。MRE無(wú)輻射，適用于兒童/孕婦。推薦意見(jiàn)8（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：肛周MRI：肛瘺診斷首選，替代方案為經(jīng)直腸超聲或麻醉下探查。推薦意見(jiàn)9（證據(jù)2，弱推薦）：腸道超聲：作為疾病監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充手段，無(wú)創(chuàng)但敏感性低于CTE/MRE。鑒別診斷與分型推薦意見(jiàn)10（BPS）：需排除腸結(jié)核、腸白塞病、淋巴瘤等（表型及病理特征是關(guān)鍵）。推薦意見(jiàn)11（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：完整診斷需包括蒙特利爾分型（年齡/部位/行為學(xué)/肛周病變）、活動(dòng)度（CDAI/SES-CD）及并發(fā)癥。推薦意見(jiàn)12（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：高危因素包括早發(fā)病、吸煙、廣泛腸受累、穿透/狹窄性病變、肛周病變。三、治療策略治療目標(biāo)分層推薦意見(jiàn)13（證據(jù)2，弱推薦）：短期目標(biāo)（3~6個(gè)月）：癥狀緩解+炎性指標(biāo)（CRP/FC）正?；Ｖ衅谀繕?biāo)（9~12個(gè)月）：黏膜愈合（內(nèi)鏡潰瘍消失）。誘導(dǎo)緩解方案推薦意見(jiàn)14（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：高?；颊卟捎谩敖惦A梯”策略（早期生物制劑/免疫抑制劑）。推薦意見(jiàn)15（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：輕癥患者可用布地奈德（回結(jié)腸型）或全身糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.75~1mg/kg/d）。推薦意見(jiàn)16（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：輕癥伴高危因素者，可首選生物制劑誘導(dǎo)。中重度活動(dòng)期CD：推薦意見(jiàn)17（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.75~1mg/kg/d）。推薦意見(jiàn)18（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：抗TNF單抗（英夫利西單抗/阿達(dá)木單抗），聯(lián)用免疫抑制劑（硫唑嘌呤/甲氨蝶呤）可減少抗藥抗體（弱推薦）。推薦意見(jiàn)19（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：維多珠單抗（VDZ）適用于抗TNF失敗者。推薦意見(jiàn)20（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：烏司奴單抗（UST）療效與阿達(dá)木單抗相當(dāng)。推薦意見(jiàn)21（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：JAK抑制劑（烏帕替尼）用于抗TNF失敗者。非藥物療法：推薦意見(jiàn)22（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）是兒童一線治療，成人效果次于激素。推薦意見(jiàn)23（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：抗生素僅用于合并感染或肛周瘺管。維持緩解方案推薦意見(jiàn)24（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：糖皮質(zhì)激素不用于維持治療。推薦意見(jiàn)25（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：硫嘌呤類(lèi)藥物（AZA/6-MP）或甲氨蝶呤是基礎(chǔ)選擇，需監(jiān)測(cè)骨髓抑制（推薦NUDT15基因檢測(cè)）。生物制劑維持：推薦意見(jiàn)26（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：誘導(dǎo)有效的生物制劑應(yīng)繼續(xù)維持（抗TNF制劑需聯(lián)用免疫抑制劑減少免疫原性）。推薦意見(jiàn)27（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：JAK抑制劑維持有效（烏帕替尼52周臨床緩解率37~48%）。特殊藥物：沙利度胺用于難治性CD（成人50mg/d，兒童1.5~2.5mg/kg），需警惕神經(jīng)毒性。四、特殊臨床問(wèn)題處理肛周病變/瘺管型CD推薦意見(jiàn)29（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：需外科+內(nèi)科聯(lián)合評(píng)估（膿腫引流+抗TNF治療）。推薦意見(jiàn)30（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：不單用抗生素或硫嘌呤類(lèi)藥物。生物制劑選擇：推薦意見(jiàn)31（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：英夫利西單抗（IFX）為首選（瘺管愈合率55%）。推薦意見(jiàn)32（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：阿達(dá)木單抗（ADA）、烏司奴單抗（UST）有效。推薦意見(jiàn)33（證據(jù)2，弱推薦）：維多珠單抗（VDZ）可考慮。圍手術(shù)期管理手術(shù)指征（推薦意見(jiàn)34，強(qiáng)推薦）：腸穿孔、梗阻、難治性出血、癌變。術(shù)前優(yōu)化（推薦意見(jiàn)35，BPS）：營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前至少1周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg/d）。藥物調(diào)整：手術(shù)時(shí)糖皮質(zhì)激素劑量<20mg/d；生物制劑（抗TNF/UST/VDZ）無(wú)需強(qiáng)制停用。術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防（推薦意見(jiàn)36-38）：高?；颊撸ㄎ鼰?穿透病變/廣泛腸切除）：術(shù)后2~4周啟動(dòng)預(yù)防治療。優(yōu)選方案：生物制劑（抗TNF制劑>硫嘌呤類(lèi)藥物）或免疫抑制劑（推薦意見(jiàn)37-38）。術(shù)后監(jiān)測(cè)（推薦意見(jiàn)39，強(qiáng)推薦）：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腸鏡（替代方案：FC+影像學(xué)）。五、治療監(jiān)測(cè)及長(zhǎng)期管理藥物監(jiān)測(cè)英夫利西單抗（IFX）需治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），谷濃度>3μg/ml時(shí)療效更優(yōu)。硫嘌呤類(lèi)治療前建議NUDT15基因檢測(cè)，有條件者監(jiān)測(cè)6-TGN濃度（目標(biāo)230~450pmol/8×10?RBC）。推薦意見(jiàn)40（證據(jù)2，弱推薦）：推薦意見(jiàn)41（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：癌變篩查結(jié)腸受累>8年者定期結(jié)腸鏡篩查（圖1）：高風(fēng)險(xiǎn)（廣泛炎癥/狹窄/原發(fā)性硬化性膽管炎）：每年1次。中風(fēng)險(xiǎn)：每2~3年1次。低風(fēng)險(xiǎn)：每5年1次。推薦意見(jiàn)42（證據(jù)3，強(qiáng)推薦）：營(yíng)養(yǎng)與心理支持篩查焦慮/抑郁（HADS量表），認(rèn)知行為療法可改善癥狀及疾病活動(dòng)度。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（NRS-2002/PG-SGA），糾正缺乏（蛋白質(zhì)+微量營(yíng)養(yǎng)素）。推薦意見(jiàn)43（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）：推薦意見(jiàn)44（證據(jù)1，強(qiáng)推薦）：六、總結(jié)與展望當(dāng)前局限：生物制劑內(nèi)鏡下有效率僅4