心理咨詢服務(wù)協(xié)議范本甲方（心理咨詢師/機構(gòu)）：[咨詢師姓名/機構(gòu)全稱]身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫號碼]聯(lián)系方式：[填寫電話和郵箱]地址：[填寫地址]乙方（來訪者）：[來訪者姓名/機構(gòu)全稱]身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫號碼]聯(lián)系方式：[填寫電話和郵箱]地址：[填寫地址]鑒于甲方具有相應的心理咨詢專業(yè)資質(zhì)，愿意提供心理咨詢服務(wù)；乙方有意向接受甲方的心理咨詢服務(wù)。雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)、倫理規(guī)范，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與方式1.1甲方同意為乙方提供心理咨詢服務(wù)，服務(wù)形式為[例如：個人面詢、個人視頻咨詢、團體輔導等]。1.2咨詢的理論取向主要為[例如：認知行為療法、精神分析療法、人本主義療法等，若不指定可寫“根據(jù)甲方專業(yè)判斷選擇合適方法”]。1.3咨詢地點：[例如：甲方指定咨詢場所、乙方指定場所、線上平臺等]。1.4咨詢時間：每次咨詢時長為[例如：50分鐘、60分鐘]，建議咨詢頻率為[例如：每周一次、每兩周一次等，或?qū)憽鞍匆曳叫枨箢A約”]。第二條服務(wù)期限與次數(shù)2.1本協(xié)議服務(wù)期限自[起始日期]起，至[終止日期]止。若未約定終止日期，則本協(xié)議在乙方停止接受服務(wù)或甲方停止提供服務(wù)時自然終止。2.2本協(xié)議約定咨詢總次數(shù)為[填寫次數(shù)，若為按需咨詢則寫“不限次數(shù)”]，或約定咨詢總時長為[填寫總時長]。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1乙方權(quán)利：(1)有權(quán)了解甲方的專業(yè)資質(zhì)和信息；(2)有權(quán)獲得符合協(xié)議約定的專業(yè)心理咨詢服務(wù)；(3)在感覺咨詢環(huán)境或方法不適時，有權(quán)提出調(diào)整或要求暫停/終止咨詢；(4)有權(quán)在感覺安全的前提下，要求甲方轉(zhuǎn)介給其他專業(yè)人士（轉(zhuǎn)介需事先溝通并獲乙方同意）；(5)有權(quán)在咨詢關(guān)系終止后，根據(jù)甲方規(guī)定和法律法規(guī)要求，獲取自己的咨詢記錄副本。3.2乙方義務(wù)：(1)如實、坦誠地表達個人想法、感受和經(jīng)歷，積極配合咨詢過程；(2)遵守甲方的咨詢設(shè)置，包括準時參加咨詢、按時支付咨詢費用等；(3)尊重甲方及其工作，維護咨詢關(guān)系的專業(yè)界限；(4)按照約定方式支付咨詢費用。3.3甲方權(quán)利：(1)有權(quán)要求乙方遵守咨詢設(shè)置和保密協(xié)議；(2)有權(quán)根據(jù)乙方情況選擇合適的咨詢方法和理論取向；(3)在乙方違反保密協(xié)議或存在嚴重安全風險（危及自身或他人）時，有權(quán)采取必要措施，包括在法律允許范圍內(nèi)披露信息或暫停/終止咨詢；(4)有權(quán)在繼續(xù)治療、培訓、研究等有限情況下，按照協(xié)議約定使用乙方記錄（通常需匿名化處理），并需事先告知乙方或獲得同意。(5)有權(quán)根據(jù)自身情況暫停咨詢（需提前通知乙方并說明理由）。3.4甲方義務(wù)：(1)遵守國家法律法規(guī)和心理咨詢行業(yè)倫理規(guī)范；(2)遵守咨詢設(shè)置，準時開始和結(jié)束每次咨詢；(3)對乙方在咨詢中提供的個人信息、談話內(nèi)容等承擔保密義務(wù)；(4)為乙方提供專業(yè)、負責的咨詢服務(wù)；(5)在必要時，為乙方提供適宜的轉(zhuǎn)介服務(wù)，并告知轉(zhuǎn)介原因；(6)如需錄音、錄像或進行心理評估，需事先征得乙方明確書面同意。第四條保密條款4.1甲方同意對在咨詢過程中了解到的乙方的個人信息（包括但不限于身份信息、個人經(jīng)歷、家庭背景、談話內(nèi)容、心理評估結(jié)果等）以及咨詢記錄承擔嚴格的保密義務(wù)。4.2保密義務(wù)不因本協(xié)議終止而解除，持續(xù)有效期限自咨詢關(guān)系終止之日起至少[例如：五年]。4.3以下情況除外：(1)乙方明確同意向第三方披露；(2)為保護乙方或第三方人身安全所必需，且法律法規(guī)允許披露（例如，乙方有自殺意圖或行為、威脅他人安全、遭受虐待等情形，甲方應在法律允許范圍內(nèi)采取合理措施，并盡可能告知乙方）；(3)依據(jù)法院命令或法律規(guī)定；(4)為甲方參加專業(yè)培訓、接受督導或參與研究而使用（使用時需對信息進行匿名化處理，并符合相關(guān)倫理要求，通常需事先告知乙方或獲得同意）；(5)甲方去世后，其合法繼承人按照法律規(guī)定行使權(quán)利。4.4甲方的保密記錄應按照相關(guān)法律法規(guī)和倫理規(guī)范進行安全存儲和保管，并在協(xié)議約定的保密期限屆滿后按規(guī)定銷毀，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方另有授權(quán)。第五條費用與支付5.1本協(xié)議項下的咨詢費用標準為人民幣[填寫金額]元/次（或按小時/按時長計費，具體為人民幣[填寫金額]元/分鐘），或包月費用為人民幣[填寫金額]元/月，或包次費用為人民幣[填寫金額]元/次（根據(jù)第二條約定次數(shù)）。5.2支付方式：乙方應通過[例如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、在線支付平臺等]方式，在每次咨詢結(jié)束后/預約下次咨詢時/每月[具體日期]前支付咨詢費用。5.3乙方若未按時支付咨詢費用，每逾期一日，應按逾期支付金額的[例如：千分之五]向甲方支付違約金。逾期超過[例如：十五]日，甲方有權(quán)暫?；蚪K止咨詢服務(wù)，并要求乙方支付所有應付未付的費用及違約金。第六條咨詢設(shè)置6.1預約：乙方需至少提前[例如：24]小時通過[例如：電話、郵件、在線平臺預約系統(tǒng)]等方式預約咨詢時間。甲方原則上會按預約時間安排咨詢。6.2準時：乙方應按時到達咨詢地點或登錄線上平臺參加咨詢。如預計無法準時，應至少提前[例如：24]小時通知甲方并說明原因。乙方遲到超過[例如：15]分鐘，甲方有權(quán)開始咨詢或視為乙方自動取消本次咨詢，乙方仍需支付本次咨詢費用。乙方早退，甲方按實際咨詢時長收費。6.3取消：乙方如需取消或更改預約，應至少提前[例如：24]小時通知甲方。乙方在少于[例如：24]小時通知甲方取消或更改預約，或無故缺席，甲方有權(quán)視為乙方已使用本次咨詢時間，乙方仍需支付人民幣[填寫金額，例如：50]元作為本次咨詢的費用（具體金額雙方可在協(xié)議中約定）。第七條咨詢關(guān)系的開始、暫停與終止7.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方開始為乙方提供首次咨詢，視為本協(xié)議項下服務(wù)關(guān)系的正式開始。7.2任何一方均有權(quán)在提前[例如：七日]通知對方，并以書面形式（包括但不限于書面信函、電子郵件）提出終止本協(xié)議。提前通知期內(nèi)，雙方應結(jié)清所有未付費用。7.3若出現(xiàn)以下情況，甲方有權(quán)立即暫?；蚪K止咨詢服務(wù)，并無需承擔違約責任：(1)乙方出現(xiàn)嚴重精神疾病危機，危及自身或他人安全，需要緊急處理；(2)乙方提供虛假信息，偽造記錄，或干擾咨詢秩序；(3)乙方違反保密協(xié)議，泄露甲方信息；(4)乙方要求甲方進行超出專業(yè)范圍或違反倫理規(guī)范的行為。7.4若甲方因故（如休假、進修、健康原因等）需要暫停咨詢，應至少提前[例如：七日]通知乙方，并說明暫停期間的處理方案（如安排其他可信賴的咨詢師接洽，或告知乙方暫停期間無法提供服務(wù)的后果）。7.5咨詢關(guān)系終止后，甲方應根據(jù)乙方要求，在法律法規(guī)允許和保密原則框架內(nèi)，提供乙方咨詢記錄的副本。雙方應結(jié)清所有未付費用。第八條轉(zhuǎn)介8.1若在咨詢過程中，甲方判斷自身專業(yè)能力不足以滿足乙方需求，或乙方情況超出甲方服務(wù)范圍，甲方應本著對乙方負責的態(tài)度，在獲得乙方同意后，為其進行專業(yè)轉(zhuǎn)介。8.2甲方應向乙方介紹可供轉(zhuǎn)介的機構(gòu)或?qū)I(yè)人士信息，并說明轉(zhuǎn)介原因。甲方有義務(wù)協(xié)助乙方與新的服務(wù)提供者建立聯(lián)系。第九條違約責任9.1除本協(xié)議另有約定外，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，應承擔賠償責任。9.2若因乙方原因?qū)е录追綗o法按約定提供服務(wù)（如乙方連續(xù)多次無故缺席），甲方有權(quán)要求乙方支付相應費用，并保留根據(jù)情況解除協(xié)議的權(quán)利。第十條不可抗力10.1若發(fā)生地震、火災、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力事件，導致本協(xié)議無法履行，雙方互不承擔違約責任。10.2遭遇不可抗力的一方應立即通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明。雙方應根據(jù)事件影響，協(xié)商決定是否暫停或終止協(xié)議。第十一條法律適用與爭議解決11.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決，均適用中華人民共和國法律。11.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[填寫仲裁委員會名稱，例如：中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會]申請仲裁，仲裁地點在[填寫城市]，按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁?；蜻x擇：任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十二條其他12.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。12.2對本協(xié)議的任何修改，均需經(jīng)雙方書面同意。12.3若本協(xié)議任何條款被認定無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。12.4本協(xié)議一式[填寫份數(shù)，通常是兩份]份，甲乙雙方各執(zhí)[填寫份數(shù)]份，具有同等法律效力。12.5通知：與本協(xié)議有關(guān)的任何通知或通訊，應按本協(xié)議首頁所列