術(shù)前高血壓藥停用指南高血壓患者接受手術(shù)治療時(shí)，圍手術(shù)期血壓管理直接關(guān)系到手術(shù)安全性和術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。合理調(diào)整降壓藥物使用方案，既能避免因血壓過(guò)高增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，又能防止因不當(dāng)停藥導(dǎo)致術(shù)中低血壓或麻醉并發(fā)癥。由于不同類(lèi)型降壓藥物的藥理機(jī)制、代謝特點(diǎn)及對(duì)手術(shù)的影響存在差異，術(shù)前是否需要停藥、停藥時(shí)間及替代方案需結(jié)合藥物特性、手術(shù)類(lèi)型、患者基礎(chǔ)疾病等多維度綜合判斷。以下從藥物分類(lèi)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、特殊人群管理及圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)等方面展開(kāi)具體闡述。一、常見(jiàn)降壓藥物的術(shù)前管理策略（一）利尿劑利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）通過(guò)促進(jìn)鈉水排泄降低血容量發(fā)揮降壓作用，是高血壓治療的基礎(chǔ)藥物之一。其術(shù)前管理需重點(diǎn)關(guān)注電解質(zhì)紊亂和血容量不足風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用利尿劑的患者可能存在低鉀血癥、低鈉血癥或血容量減少，這些狀態(tài)會(huì)增加術(shù)中低血壓、心律失常及麻醉藥物敏感性升高的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，術(shù)前未糾正的低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）可使圍手術(shù)期室性心律失常發(fā)生率提高2-3倍。因此，對(duì)于計(jì)劃停用利尿劑的患者，建議術(shù)前3-5天開(kāi)始逐步減量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉水平，必要時(shí)通過(guò)口服補(bǔ)鉀（如氯化鉀緩釋片1-2g/次，3次/日）或調(diào)整飲食（增加香蕉、菠菜等含鉀食物攝入）糾正電解質(zhì)異常。但需注意，若患者合并心力衰竭、慢性腎?。–KD3期及以上）或難治性高血壓，突然停用利尿劑可能導(dǎo)致血容量驟增，引發(fā)急性左心衰竭或血壓反彈性升高。此類(lèi)患者建議維持原劑量直至手術(shù)當(dāng)日晨，僅用少量清水送服（50ml以內(nèi)），避免因禁食導(dǎo)致血容量進(jìn)一步減少。（二）β受體阻滯劑β受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性降低心率和心肌耗氧量，是冠心病、心力衰竭及快速性心律失常患者的核心治療藥物。其術(shù)前管理的關(guān)鍵在于平衡停藥風(fēng)險(xiǎn)與麻醉協(xié)同作用。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（如POISE-2試驗(yàn)）證實(shí)，長(zhǎng)期規(guī)律使用β受體阻滯劑的患者突然停藥會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)反跳性興奮，表現(xiàn)為心率增快、血壓升高，增加心肌缺血、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。因此，除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或支氣管痙攣等禁忌證，否則應(yīng)持續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日。對(duì)于非心臟手術(shù)患者，若術(shù)前未規(guī)律使用β受體阻滯劑，不建議術(shù)前短時(shí)間內(nèi)（＜7天）啟動(dòng)新的治療，因其可能增加術(shù)中低血壓和心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于合并冠心?。ㄓ绕浣谟行募∪毖l(fā)作）或左心室功能不全的患者，即使術(shù)前未規(guī)律用藥，也可在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下術(shù)中靜脈給予短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾），維持心率在60-80次/分，收縮壓在基礎(chǔ)值的80%-120%范圍內(nèi)。（三）鈣通道阻滯劑（CCB）CCB分為二氫吡啶類(lèi)（如氨氯地平、硝苯地平）和非二氫吡啶類(lèi)（如地爾硫?、維拉帕米）。二氫吡啶類(lèi)以擴(kuò)張外周血管為主，非二氫吡啶類(lèi)兼具負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。二氫吡啶類(lèi)藥物代謝半衰期較長(zhǎng)（如氨氯地平約36小時(shí)），術(shù)前無(wú)需常規(guī)停藥。其擴(kuò)張血管特性可降低外周阻力，與麻醉藥物（如吸入麻醉劑）聯(lián)用可能增強(qiáng)降壓效果，但通過(guò)調(diào)整麻醉深度可有效控制。需注意，短效硝苯地平（如普通片）因可能引起血壓劇烈波動(dòng)，臨床已不推薦用于長(zhǎng)期降壓治療，若患者術(shù)前仍在使用，建議提前5-7天換用長(zhǎng)效制劑（如硝苯地平控釋片）。非二氫吡啶類(lèi)藥物（如地爾硫?）因抑制心肌收縮和房室傳導(dǎo)，術(shù)前需評(píng)估患者心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)狀態(tài)。對(duì)于心功能正常、無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯的患者，可維持原劑量至手術(shù)當(dāng)日；若存在左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%或二度房室傳導(dǎo)阻滯，建議術(shù)前3天逐漸減量，換用二氫吡啶類(lèi)藥物過(guò)渡。（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI（如卡托普利、依那普利）和ARB（如氯沙坦、纈沙坦）通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）降低血壓，廣泛用于合并糖尿病、慢性腎病及左心室重構(gòu)的患者。其術(shù)前管理爭(zhēng)議較大，核心問(wèn)題在于與麻醉藥物聯(lián)用可能引發(fā)難治性低血壓。多項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用ACEI/ARB的患者術(shù)中低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%）發(fā)生率較未使用者高2-4倍，且對(duì)去甲腎上腺素等升壓藥物反應(yīng)較差。這與RAAS抑制導(dǎo)致血管對(duì)兒茶酚胺敏感性降低、醛固酮分泌減少引起鈉水潴留能力下降有關(guān)。因此，目前多數(shù)指南（如美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2016年圍手術(shù)期血壓管理指南）建議，對(duì)于非急診手術(shù)患者，ACEI/ARB應(yīng)在術(shù)前24-48小時(shí)停用，以減少術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。但需權(quán)衡停藥對(duì)基礎(chǔ)疾病的影響：若患者合并糖尿病腎?。虻鞍祝?00mg/24h）或近期發(fā)生過(guò)心力衰竭（LVEF＜40%），突然停用可能導(dǎo)致腎功能惡化或心力衰竭加重。此類(lèi)患者可在術(shù)前1-2天將口服劑量減半，手術(shù)當(dāng)日晨停用，術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)（待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后）重新啟動(dòng)治療。（五）α受體阻滯劑α受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪）通過(guò)阻斷α1受體擴(kuò)張外周血管，主要用于難治性高血壓或前列腺增生合并高血壓患者。其術(shù)前管理需關(guān)注體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。該類(lèi)藥物起效較快（如哌唑嗪口服后1-3小時(shí)達(dá)峰），但易引起體位性低血壓，尤其與麻醉藥物聯(lián)用時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。因此，建議術(shù)前24小時(shí)停用，避免術(shù)中因血容量不足（如禁食禁飲）和血管擴(kuò)張疊加引發(fā)低血壓。對(duì)于前列腺增生癥狀明顯的患者，可換用α1A受體選擇性阻滯劑（如坦索羅辛），其對(duì)血壓影響較小，可維持至手術(shù)當(dāng)日。二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層與藥物調(diào)整策略手術(shù)本身的創(chuàng)傷程度和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是決定術(shù)前藥物調(diào)整的重要因素。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（主要指心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）可分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)三類(lèi)：（一）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞5%）包括急診大手術(shù)（如急性腸梗阻、創(chuàng)傷手術(shù)）、主動(dòng)脈或大血管手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間（＞3小時(shí)）手術(shù)及大量失血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如肝癌切除術(shù)）。此類(lèi)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，需更嚴(yán)格控制血壓。對(duì)于使用ACEI/ARB的患者，即使合并糖尿病腎病，也建議術(shù)前48小時(shí)停用，優(yōu)先選擇CCB或β受體阻滯劑維持血壓；利尿劑需提前3天減量并糾正電解質(zhì)；β受體阻滯劑需持續(xù)使用，避免交感神經(jīng)反跳。術(shù)中需加強(qiáng)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（如動(dòng)脈置管），及時(shí)調(diào)整麻醉深度和血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）。（二）中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1%-5%）包括胸腔手術(shù)、腹腔非大血管手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。此類(lèi)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，但仍需關(guān)注藥物相互作用。ACEI/ARB可術(shù)前24小時(shí)停用；利尿劑若術(shù)前電解質(zhì)正?？删S持至手術(shù)當(dāng)日晨；β受體阻滯劑繼續(xù)使用，目標(biāo)心率控制在60-80次/分；CCB無(wú)需調(diào)整，注意與麻醉藥物聯(lián)用時(shí)的協(xié)同降壓作用。（三）低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＜1%）包括體表小手術(shù)（如脂肪瘤切除術(shù)）、內(nèi)鏡檢查（如胃腸鏡）、局部麻醉手術(shù)等。此類(lèi)手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，藥物調(diào)整以簡(jiǎn)化方案為主。可維持原降壓方案至手術(shù)當(dāng)日晨（用少量清水送服），無(wú)需提前停藥，但需告知患者及家屬可能出現(xiàn)的輕微血壓波動(dòng)（如因緊張導(dǎo)致血壓升高），可通過(guò)心理疏導(dǎo)或術(shù)中靜脈給予短效降壓藥（如尼卡地平）控制。三、特殊人群的術(shù)前藥物管理（一）老年患者（＞65歲）老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟?、慢性腎?。?，且藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)改變（肝腎功能減退、藥物代謝減慢），需特別關(guān)注藥物蓄積和不良反應(yīng)。對(duì)于使用長(zhǎng)效CCB（如氨氯地平）的患者，因半衰期長(zhǎng)，即使術(shù)前停藥，藥物作用仍可能持續(xù)2-3天，因此無(wú)需提前停藥，但需監(jiān)測(cè)血壓；利尿劑應(yīng)小劑量使用（如氫氯噻嗪≤25mg/日），避免電解質(zhì)紊亂；ACEI/ARB需評(píng)估腎功能（血肌酐＞265μmol/L時(shí)慎用），術(shù)前48小時(shí)停用；β受體阻滯劑選擇脂溶性較低的藥物（如比索洛爾），減少中樞神經(jīng)副作用。（二）合并糖尿病患者糖尿病患者常存在自主神經(jīng)病變，易發(fā)生體位性低血壓，且血管對(duì)升壓藥物反應(yīng)性降低。降壓藥物優(yōu)先選擇CCB（不影響糖代謝）和β1選擇性阻滯劑（如美托洛爾），避免使用大劑量利尿劑（可能升高血糖）；ACEI/ARB因可改善胰島素抵抗和減少尿蛋白，是糖尿病腎病患者的首選，但需在術(shù)前48小時(shí)停用；術(shù)前需監(jiān)測(cè)空腹血糖（目標(biāo)4.4-7.8mmol/L）和糖化血紅蛋白（HbA1c＜8%），避免高血糖增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）合并慢性腎病患者慢性腎?。–KD3-5期）患者常存在水鈉潴留和RAAS激活，血壓控制難度大。利尿劑首選袢利尿劑（如呋塞米），因噻嗪類(lèi)利尿劑在肌酐清除率（eGFR）＜30ml/min時(shí)效果下降；ACEI/ARB雖可延緩腎病進(jìn)展，但術(shù)前停用可能導(dǎo)致血肌酐短暫升高（通常＜30%），需與患者充分溝通；CCB可安全使用，尤其非二氫吡啶類(lèi)（如地爾硫?）可減少蛋白尿；術(shù)前需評(píng)估血容量狀態(tài)（通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈變異度），避免因過(guò)度利尿?qū)е履I灌注不足。四、圍手術(shù)期血壓監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處理（一）術(shù)前監(jiān)測(cè)患者入院后需每日測(cè)量血壓2-3次（靜息狀態(tài)下坐位測(cè)量，右上臂，連續(xù)測(cè)量2次取平均值），記錄基礎(chǔ)血壓值（建議測(cè)量3天，排除白大衣高血壓）。若收縮壓持續(xù)＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg，需推遲非急診手術(shù)，調(diào)整降壓方案（如聯(lián)合使用CCB+ACEI/ARB），待血壓控制在140/90mmHg以下（糖尿病或腎病患者130/80mmHg以下）再行手術(shù)。（二）術(shù)中監(jiān)測(cè)所有手術(shù)患者均需連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（每3-5分鐘1次），高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需行動(dòng)脈置管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。目標(biāo)血壓為基礎(chǔ)值的80%-120%，避免血壓波動(dòng)＞20%。若出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg），首先快速補(bǔ)液（晶體液200-500ml），無(wú)效時(shí)靜脈給予去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）；若出現(xiàn)高血壓（收縮壓＞基礎(chǔ)值120%或＞180mmHg），可靜脈輸注尼卡地平（2-10mg/h）或拉貝洛爾（5-20mg靜脈注射）。（三）術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)測(cè)量血壓1次，穩(wěn)定后每4小時(shí)1次。術(shù)后6小時(shí)可恢復(fù)口服降壓藥物（無(wú)禁忌證時(shí)），優(yōu)先選擇術(shù)前有效方案。若患者無(wú)法口服（如術(shù)后惡心嘔吐），可靜脈給予等效藥物（如氨氯地平對(duì)應(yīng)尼卡地平，美托洛爾對(duì)應(yīng)艾司洛爾）。需注意，術(shù)后疼痛、低氧血癥或容量不足可能導(dǎo)致血壓升高，需首先處理誘因，避免盲目增加降壓藥物劑量。五、多學(xué)科協(xié)作與患者教育術(shù)前降壓藥物調(diào)整需外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生共同參與。外科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估手術(shù)必要性和風(fēng)險(xiǎn)，心內(nèi)科醫(yī)生制定長(zhǎng)期降壓方案，麻醉醫(yī)生評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)并提出藥物調(diào)整建議。建議建立術(shù)前評(píng)估門(mén)診，對(duì)高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)篩查（包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖、心臟超聲），識(shí)別高危人群（如左心室肥厚、頸動(dòng)脈斑塊）?；颊呓逃谴_保方案落實(shí)的關(guān)鍵。需向患者解釋停藥的目的和風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)正確的服藥方法（如手術(shù)當(dāng)日晨