中國顱腦創(chuàng)傷診治指南(2025版)顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見急重癥，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國每年顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率約為150-200/10萬，占全身創(chuàng)傷的10%-20%，其中重型顱腦創(chuàng)傷（GCS≤8分）占比約15%-20%，其死亡率高達30%-50%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步和臨床研究深入，2025版指南在整合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，對顱腦創(chuàng)傷的規(guī)范化診治進行了系統(tǒng)性更新，重點強調(diào)早期精準(zhǔn)評估、多模態(tài)監(jiān)測、個體化治療及全周期管理理念。一、損傷分類與病理生理顱腦創(chuàng)傷的分類需結(jié)合致傷機制、損傷部位及嚴(yán)重程度綜合判斷。根據(jù)致傷外力性質(zhì)，分為閉合性與開放性顱腦創(chuàng)傷：前者多由撞擊、墜落等鈍性暴力引起，硬腦膜完整；后者常見于銳器或火器傷，硬腦膜破裂，常合并腦脊液漏或腦膨出。按損傷時間與病理演變，分為原發(fā)性損傷（傷后即刻發(fā)生的腦挫裂、出血、軸索損傷）與繼發(fā)性損傷（傷后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)進展的腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦缺血等）。嚴(yán)重程度評估以Glasgow昏迷評分（GCS）為核心，結(jié)合瞳孔反應(yīng)、生命體征及影像學(xué)表現(xiàn)：GCS13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型（其中3-5分為特重型）。需特別關(guān)注兒童及老年群體的特殊性，兒童因顱骨彈性大、腦血管脆弱，易出現(xiàn)彌漫性腦腫脹；老年人因腦萎縮、血管脆性增加，慢性硬膜下血腫發(fā)生率高，且代償空間大，早期癥狀可能不典型。二、規(guī)范化診斷流程（一）病史采集與體格檢查病史采集需遵循“時間-機制-癥狀”主線：明確受傷時間、致傷原因（如車禍撞擊部位、墜落高度）、傷后意識變化（是否有中間清醒期）、伴隨癥狀（嘔吐頻率、抽搐發(fā)作）及傷前基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、抗凝治療史）。體格檢查重點關(guān)注：①生命體征：血壓（低血壓提示合并休克）、呼吸模式（潮式呼吸提示腦干損傷）、脈搏（緩脈伴高血壓警惕顱內(nèi)高壓）；②神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側(cè)瞳孔大小、對光反射（單側(cè)散大提示小腦幕切跡疝，雙側(cè)散大提示枕骨大孔疝或腦死亡）、肢體肌力（不對稱性癱瘓?zhí)崾揪衷钚該p傷）、病理反射（巴賓斯基征陽性提示錐體束受損）；③頭皮與顱骨：頭皮血腫部位（對應(yīng)著力區(qū)或?qū)_傷）、顱骨凹陷骨折（深度>1cm需手術(shù)）。（二）影像學(xué)與監(jiān)測技術(shù)1.CT檢查：作為急性期首選檢查，需在傷后1小時內(nèi)完成。重點觀察：①顱骨骨折（線性、凹陷、粉碎）；②顱內(nèi)出血：硬膜外血腫（雙凸鏡形高密度影，常伴顱骨骨折）、硬膜下血腫（新月形高密度影，多伴腦挫裂傷）、腦內(nèi)血腫（不規(guī)則高密度灶，周圍水腫）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦溝裂高密度）；③中線結(jié)構(gòu)移位（>5mm提示嚴(yán)重占位效應(yīng)）；④腦室受壓（側(cè)腦室額角消失提示腦腫脹）。動態(tài)CT復(fù)查指征：GCS下降2分以上、瞳孔變化、顱內(nèi)壓（ICP）持續(xù)>25mmHg或臨床惡化。2.MRI檢查：適用于亞急性期（傷后3天至2周）評估，對微小腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷（DWI高信號）及后顱窩病變（腦干、小腦損傷）敏感性優(yōu)于CT。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測：重型顱腦創(chuàng)傷（GCS≤8分）建議常規(guī)行ICP監(jiān)測，推薦腦實質(zhì)內(nèi)傳感器（準(zhǔn)確性高）或腦室引流管（兼具監(jiān)測與治療作用）。監(jiān)測閾值：目標(biāo)ICP≤20mmHg，腦灌注壓（CPP=平均動脈壓-ICP）≥60mmHg。無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)（如經(jīng)顱多普勒、視神經(jīng)鞘直徑測量）可作為補充，但需結(jié)合臨床綜合判斷。4.實驗室檢查：血常規(guī)（貧血提示出血）、凝血功能（INR>1.5增加手術(shù)風(fēng)險）、電解質(zhì)（低鈉血癥常見于腦性鹽耗或抗利尿激素分泌異常）、乳酸（>2mmol/L提示腦缺血）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE，評估腦損傷程度）。三、個體化治療策略（一）急性期救治原則遵循“先救命、后治傷”理念，現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運需嚴(yán)格執(zhí)行ABC（氣道、呼吸、循環(huán)）原則：①保持氣道通暢：昏迷患者（GCS≤8分）立即氣管插管，避免誤吸；②呼吸支持：維持PaO?>100mmHg，PaCO?35-40mmHg（過度換氣僅用于急性腦疝時短期降顱壓）；③循環(huán)穩(wěn)定：收縮壓維持≥90mmHg（兒童≥年齡×2+70mmHg），避免低血壓（收縮壓<90mmHg每發(fā)生一次，死亡率增加15%）。到達醫(yī)院后15分鐘內(nèi)完成初始評估（GCS、瞳孔、生命體征），30分鐘內(nèi)完成CT檢查并啟動多學(xué)科會診（神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科）。（二）手術(shù)治療指征與技術(shù)1.硬膜外血腫：手術(shù)絕對指征為GCS<9分、瞳孔異常、中線移位>1cm或血腫量幕上>30ml（幕下>10ml）；相對指征為血腫量20-30ml但伴ICP>20mmHg或臨床惡化。手術(shù)方式首選骨瓣開顱血腫清除，骨窗需覆蓋血腫范圍，徹底止血。2.急性硬膜下血腫：厚度>10mm或中線移位>5mm需立即手術(shù)；GCS≤8分且CT顯示血腫占位效應(yīng)者，即使血腫量<10mm也應(yīng)手術(shù)。術(shù)中需注意對沖傷灶的處理，合并腦挫裂傷者可同期行壞死組織清除。3.腦內(nèi)血腫：手術(shù)指征為GCS≤8分、中線移位>5mm、血腫量>50ml（顳葉>20ml）或伴ICP>25mmHg。對于深部血腫（如基底節(jié)區(qū)），可在神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)穿刺引流（血腫體積縮小50%以上為有效）。4.去骨瓣減壓術(shù)（DC）：適用于難治性顱內(nèi)高壓（ICP>25mmHg經(jīng)藥物治療無效）、彌漫性腦腫脹（CT顯示腦溝消失、腦室受壓）或雙側(cè)瞳孔散大的腦疝患者。骨窗大小建議12cm×15cm（額顳頂聯(lián)合減壓），硬腦膜減張縫合，避免骨瓣復(fù)位（需3-6月后行顱骨修補）。（三）非手術(shù)治療關(guān)鍵措施1.顱內(nèi)壓控制：①高滲治療：甘露醇（0.25-1g/kg，q4-6h）與3%高滲鹽水（3-5ml/kg/h，維持血鈉145-155mmol/L）交替使用，監(jiān)測血肌酐（>200μmol/L慎用甘露醇）及血鈉（避免高鈉血癥>160mmol/L）；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：首選丙泊酚（0.5-4mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），維持RASS評分-2至-3分；③亞低溫治療：僅推薦用于年齡16-65歲、GCS3-8分且ICP難以控制的患者，目標(biāo)體溫32-35℃，持續(xù)48-72小時，復(fù)溫速率≤0.5℃/h。2.腦灌注壓管理：維持CPP60-70mmHg（不超過80mmHg以避免高灌注損傷）。當(dāng)ICP升高時，優(yōu)先通過降顱壓治療提升CPP；若CPP<60mmHg且ICP正常，需用去甲腎上腺素（目標(biāo)平均動脈壓≥80mmHg）。3.代謝與營養(yǎng)支持：傷后72小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管或鼻空腸管），目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。血糖控制在6-8mmol/L（避免<4mmol/L或>10mmol/L），使用胰島素靜脈泵注（每2小時監(jiān)測血糖）。4.并發(fā)癥預(yù)防：①癲癇：傷后7天內(nèi)預(yù)防性使用左乙拉西坦（1000-3000mg/d），僅用于穿透傷、腦內(nèi)血腫或GCS≤8分患者；②深靜脈血栓（DVT）：低分子肝素（4000IU/d）聯(lián)合彈力襪，出血風(fēng)險高者改用間歇氣壓泵；③肺部感染：每日2次口腔護理，每2小時翻身拍背，痰培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。四、全周期康復(fù)與隨訪康復(fù)治療需早期介入（生命體征穩(wěn)定后24-48小時），由神經(jīng)外科、康復(fù)科、心理科、社會工作者組成多學(xué)科團隊（MDT）制定個體化方案：①運動功能康復(fù)：急性期行關(guān)節(jié)被動活動（每日3次，每次15分鐘），生命體征穩(wěn)定后過渡到主動訓(xùn)練（如Bobath技術(shù)、減重步態(tài)訓(xùn)練）；②認(rèn)知康復(fù)：針對注意力（數(shù)字劃消訓(xùn)練）、記憶（圖片回憶法）、執(zhí)行功能（任務(wù)分解訓(xùn)練）進行專項訓(xùn)練；③語言康復(fù)：失語癥患者采用Schuell刺激法（從單字到短句，結(jié)合手勢與圖片），構(gòu)音障礙者行唇舌肌力量訓(xùn)練；④心理干預(yù)：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）發(fā)生率約20%-30%，需定期進行PHQ-9（抑郁）與GAD-7（焦慮）量表評估，必要時聯(lián)合舍曲林（50-100mg/d）治療。隨訪計劃需覆蓋出院后1周（評估切口愈合、神經(jīng)功能）、1月（CT復(fù)查、康復(fù)效果）、3月（GOS評分、生活質(zhì)量量表SF-36）、6月（社會功能回歸）及1年（長期預(yù)后評估）。對于遺留肢體癱瘓（肌力≤3級）、認(rèn)知障礙（MMSE<24分）或癲癇（1年內(nèi)發(fā)作≥2次）患者，需納入長期隨訪數(shù)據(jù)庫，動態(tài)調(diào)整